外科学 第八版 腹部损伤.ppt

外科学外科学 腹部损伤 沈峰 第二军医大学附属上海东方肝胆外 科医院 Abdominal Injury 第一节 概 论 发病率 平时:0.4%-1.8% 战时:50% 死亡率:10%左右 主要原因 多数腹部损伤同时 有严重的内脏损伤-大出血或 严重的腹腔感染而导致死亡 降低腹部损伤死亡的关键 :早期正确的诊断和及时合理 的处理 第24章 腹部损伤 腹部损伤的分类 腹部损伤 开放性 闭合性 医源性 穿透伤 非穿透伤 贯通伤 盲管伤 (锐器伤 ) (钝性伤 ) 腹壁均有伤口,需 手术,不易误诊 腹壁无伤口,内脏损伤不易发现 发生在内镜、穿刺、灌肠、刮宫 、腹部手术等 肝小肠胃结肠大血管 脾肾小肠肝肠系膜 第24章 腹部损伤 受伤原因 l战伤：枪弹伤、弹片伤、刀刺伤 l交通事故：碰撞、冲击、挤压等 l自伤、他伤、打架斗殴 l工伤、灾害伤 l医源性 损伤取决于：暴力的强度、速度、着力部位和作 用力方向；内脏的解剖特点、功能和病理状态 开放伤 闭合伤 第24章 腹部损伤 临床表现 ( 1 ) l 轻重各异 l疼痛类型各异 l伴随症状各异 腹壁损伤局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛 第24章 腹部损伤 临床表现( 2 ) 实质性脏器损伤腹腔内出血为主 l 面色苍白、脉搏快、细弱，脉压差变小，血 压不稳 失血性休克（早期） l 腹痛与腹膜炎体征相对较轻 第24章 腹部损伤 临床表现( 3 ) l 腹膜炎表现细菌性化脓性腹膜炎，压痛、 反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征明显 l 感染性休克（相对较晚） 空腔脏器损伤消化液刺激、细菌感染 、 腹膜炎为主 第24章 腹部损伤 诊 断( 1 ) 同时进行 询问病史 体格检查 必要的救治措施 并注意：开放伤口和外露脏器的保护 第24章 腹部损伤 诊 断( 2 ) 首先确定是否存在内脏损伤 是实质脏器还是空腔脏器损伤 是何脏器损伤（决定手术切口） 是否存在多发伤(联合伤、复合伤） 诊断遇有困难的处理 全面而有序 第24章 腹部损伤 诊 断( 3 ) 根据临床表现：病史、症状、体征 辅助检查结果大多可以确定 有无内脏伤？ 早期症状不明显漏诊 腹部以外脏器伤症状掩盖漏诊 必需注意 第24章 腹部损伤 诊 断 ( 4 ) l详细询问病史受伤情况 l注意生命体征的变化 l全面而有重点地检查 如何避免漏诊 第24章 腹部损伤 诊 断 ( 5 ) 腹痛持续，症状持续加重伴消化道症状 早期出血明显的失血性休克表现 明显的腹膜刺激征 气腹征(+) 腹胀、肠鸣音减弱、消失 腹水征（+） 便血、呕血、尿血，直肠指诊（+） 腹内脏器伤的确诊 第24章 腹部损伤 诊 断 (6 ) 受损脏器性质的鉴别 实质脏器 空腔脏器 病理 内出血 细菌感染 腹痛 较轻 较重 腹膜刺激征 较轻 较重 休克类型 失血性 感染性 休克出现 早 迟 血常规 RBC 、Hb WBC 腹穿 不凝血 消化液、脓液 腹穿液检查 RBC为主 脓细胞为主 第24章 腹部损伤 诊 断 ( 7 ) 是何种脏器损伤 什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然后考虑 具体脏器。有助于术前准备、切口选择和术后处理。 以下征象有助于判断： 恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤 排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤 膈面腹膜刺激表现：肝、脾 下位肋骨骨折：肝、脾 骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道 第24章 腹部损伤 诊 断 ( 8 ) 肝 脾 受伤部位 右季肋 左上腹 疼痛部位 右上腹全腹 左上腹全腹 腹壁挫伤部位 右季肋 左上腹 压痛明显部位 右上腹 左上腹 合并肋骨骨折 右季肋 左季肋 腹穿液是否有胆汁 可阳性 阴性 呕血 可有、混有胆汁 一般无 腹膜刺激征 明显 较轻 是何种脏器损伤 第24章 腹部损伤 诊 断 ( 9 ) 多发伤、联合伤或复合伤？ 多发伤发生率可达50%，必须重视！ 单个脏器是否有多处受损？ 腹部是否有多个脏器同时受损？ 有无合并腹部以外脏器损伤？（联合伤） 有无复合伤？（爆振伤、烧伤、创伤性窒息 ） 第24章 腹部损伤 诊 断 (10 ) 如为穿透伤、贯通伤，需要注意 伤口可能不在腹部 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比 伤口与伤道 不一定呈直线 第24章 腹部损伤 诊 断 ( 1 1 ) 诊断有困难借助必要的辅助检查 不能为了明确诊断而不顾一切 不要随意搬动病人而加重病情 充分估计辅助检查本身所产生的可能后果 第24章 腹部损伤 诊 断 ( 12 ) 辅助检查 实验室检查：血、尿常规，血清淀粉酶（AMS） B超：诊断率可达90%以上 可以发现12cm的血肿 发现脏器薄膜连续性中断和实质破裂 发现腹腔内积液并可大致定量 发现气腹 第24章 腹部损伤 诊 断 (13) 辅助检查 X线检查： 气腹征：膈下新月形阴影 穹隆征、镰状韧带征、双肠壁征 肋骨骨折、骨盆骨折 金属异物 CT检查：胰腺和后腹膜间隙诊断率高 MRCP:主要用于胆道损伤 第24章 腹部损伤 诊 断 (14) 辅助检查 l 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术： 阳性率可达90% 假阳性：凝固血误入血管 肠内容物误入肠管 假阴性：技术原因针管堵塞 时间短，积液太少 金属异物 第24章 腹部损伤 诊断性腹腔穿刺术的进针点： A、A经脐水平与腋前线的交点 B、B髂前上棘与脐连线中外三分之一交点 第24章 腹部损伤 诊 断 (15) 辅助检查 l腹腔灌洗术： 灌洗液500-1000ml 阳性结果：肉眼所见异常 镜下RBC100109/L WBC 0.5109/L AMS 100苏氏单位 涂片发现细菌 第24章 腹部损伤 诊断性腹腔穿刺抽液的方法 第24章 腹部损伤 诊断性腹腔冲洗术 A：向腹腔灌入生理盐水 B：腹内液借虹吸作用流出 第24章 腹部损伤 诊 断 ( 16) 辅助检查 l 腹腔镜检查，可同时治疗 必须注意！ 血液动力学稳定 能耐受全身麻醉及人工气腹 腹腔内无广泛粘连 腹腔内积血较多应及时开腹探查 空腔脏器损伤修补应注意多处伤可能 第24章 腹部损伤 诊 断 ( 17 ) 对一时难以明确有无内脏损伤而生 命体征平稳者进行严密观察 必要时 剖腹探查 第24章 腹部损伤 诊 断 (小结) 确定是否存在内脏伤 是实质性还是空腔性脏器伤 是何种脏器伤（决定手术切口 ） 是否有多发伤、联合伤、复合伤 诊断遇有困难的处理 检查 观察 探查 第24章 腹部损伤 治 疗非手术疗法 难以明确是否存在内脏损伤 诊断已明确，如为单纯实质脏器挫伤等 生命体征变化每30分钟一次 腹部体征变化每30分钟检查一次 血常规变化每30分钟一次 B超随访 腹穿与腹腔灌洗术重复应用 适应症 进行严密观察 第24章 腹部损伤 治 疗非手术疗法 补液输血防治休克 广谱抗生素的应用 禁食、胃肠减压 营养支持 随意搬动病人 止痛药物 措 施 禁 忌 疑有空腔脏器破裂 或腹胀明显时 第24章 腹部损伤 治 疗手术疗法 除非特殊情况，一旦明确均需立即手术探查 转为手术治疗的指征 腹痛或腹膜炎进行性加重或范围扩大 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 膈下出现游离气体 全身情况恶化 RBC、Hb进行性下降 血压不稳定甚至休克，休克不见好转 腹腔穿刺阳性（气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物） 消化道出血不易控制 与腹部情况 相对应 第24章 腹部损伤 治 疗手术疗法 原则 穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术 如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首 先处理对生命威胁最大的损伤 麻醉：气管插管全身麻醉 切口 正中切口适用于大多数情况 腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔 第24章 腹部损伤 手术治疗的原则 有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除血凝块， 迅速查明出血来源 腹腔内无大出血时，应对腹腔脏器进行系统、有序探查 探查顺序：肝脾、膈肌等实质脏器胃前壁、十二指肠 球部、空回肠、大肠及系膜盆腔 切开胃结肠显露 网膜囊、胃后壁、胰腺 必要时切开后腹膜探查十二 指肠二、三段，对伤情综合估计、按轻重缓急处理 过程中如遇出血性损伤或脏器破裂，随时进行止血或夹 住破口 先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤 第24章 腹部损伤 手术治疗的原则 先处理危机生命的大出血，后处理一般性出血 先处理腹腔内出血，后处理腹膜后出血 先处理污染重的穿破性损伤，后处理轻的 特别注意有无隐匿性损伤 彻底清除腹内残留的异物 大量冲洗至净、根据需要放置引流或双腔引流 切口污染重者、皮下放置引流 应修补腹壁缺损 第24章 腹部损伤 剖腹探查手术的原则 控制性损伤手术理念（DCS） 严重创伤 严重的酸血症 低温 凝血障碍 高分解代谢 以暂短或简单的形式，不进一步增加过多损伤来控制 腹部创伤，如出血和腹腔的污染，使之不再发展，从 而有利于快速康复和后期确定性手术的进行。 第24章 腹部损伤 剖腹探查手术的原则 控制性损伤手术的三个阶段 简捷复苏 快速止血 控制感染 进行重症监 护和复苏、 纠正生理功 能的紊乱 实施确定 性的手术 第24章 腹部损伤 第二节 常见内脏损伤的特征和处理 第24章 腹部损伤 脾脏损伤 ( splenic injury ) 脾是腹腔脏器中最易受损伤的脏器，病理脾尤易破裂 闭合性损伤时占发病率占25% 脾破裂分为三型 中央型 痊愈 被膜下型 延迟性脾破裂 真性 占85% 一经诊断应原则上手术救治（保守治疗与保脾手术应严 格掌握指征） 延误诊断与治疗，病人可能休克、死亡 抢救生命第一 ，保留脾脏第二 第24章 腹部损伤 脾损伤级分级法 级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术 中见脾裂伤长度5.0厘米，深度1.0厘米 级：脾裂伤长度5.0厘米，深度1.0厘米， 但脾门未累及，或脾段血管受累 级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶 血管受累 级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累 （第六届全国脾外科学术研讨会 2000年 天津） 第24章 腹部损伤 非手术处理适应证 无休克或容易纠正的一过性休克 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅 无其它腹腔脏器合并伤 脾脏损伤 ( splenic injury ) 第24章 腹部损伤 手术指征 观察中发现继续出血（48小时内需输血1200ml） 合并有其它器官损伤 手术方式 保脾手术 脾全切手术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失 活组织；高龄；多发伤严重者；病理脾 脾移植：小儿可将脾组织切成薄片或小块埋入大 网膜囊内行自体移植 第24章 腹部损伤 肝脏损伤( liver injury ) 右肝比左肝常见，总计约占腹外伤的20% 常合并胆道损伤与胆道出血 腹膜刺激征常较明显 肝外伤的分级 常需手术修补正常肝的肝门阻断30分钟 肝硬化的肝阻断15分钟 非手术疗法应慎用 第24章 腹部损伤 肝外伤分级(吴孟超等) 级：肝实质裂伤深 1cm，范围小，含小的包膜下血肿 级：裂伤深13cm，范围局限性，含周围性穿透伤 级：裂伤深3cm,范围广，含中央型穿透伤 级：肝叶离断、损毁，含巨大中央型血肿 级：肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤 第24章 腹部损伤 手术治疗 基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢 漏和建立通畅引流 处理原则： 肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手 术治疗 刺伤和钝器伤主要根据伤员的全身情况决定 治疗方案 手术方法：单纯缝合、动脉结扎、肝叶或肝 段切除、纱布填塞 第24章 腹部损伤 胰腺损伤( pancreatic injury ) 发生率低（1-2%），死亡率高（20%左右） 损伤重者上腹剧痛，单纯钝性伤症状不明显 易延误诊断或手术中漏诊（CT、B超帮助大 ） 易出现严重并发症 常规手术，但处理较难，难彻底解决问题 第24章 腹部损伤 手术治疗 手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处 理合并伤 手术方法 被膜完整的胰腺损伤：局部引流 胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补 胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝 合、远端切除 胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近 端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合 第24章 腹部损伤 胃损伤(gastric injury) 闭合性损伤胃较少受累，但上腹部开放性外伤 易导致胃损伤 常合并肝、脾、胰损伤 闭合性损伤时症状如同胃穿孔，常有气腹征 常规手术治疗 第24章 腹部损伤 临床特点 损伤未波及胃壁全层，可无明显症状 损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜 刺激征 肝浊音界消失，膈下游离气体 胃管引流出血性物 胃损伤(gastric injury) 第24章 腹部损伤 手术治疗 手术探查要彻底：应包括后壁的探查 边缘整齐的裂口：止血后直接缝合 边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合 广泛损伤者：胃部分切除 胃损伤(gastric injury) 第24章 腹部损伤 十二指肠损伤( duodenal injury ) 损伤机会少，但一旦发生死亡率高 常合并胰、肝、大血管损伤 术前明确诊断较困难，即使行一般性的剖腹探 查，也容易遗漏诊断 手术方式复杂，因人因伤而异 均需选用多种、充分、有效的引流 第24章 腹部损伤 临床特点 损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征 损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情 况可为诊断提供线索 右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及 右睾丸放射 右上腹及右腰固定压痛 腹部体征轻微而全身情况不断恶化 有时可有血性呕吐物出现 十二指肠损伤( duodenal injury ) 第24章 腹部损伤 临床特点 损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情 况可为诊断提供线索 血清淀粉酶升高 腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花 斑状改变并逐渐扩展 胃管注入水溶性碘剂可见外溢 CT示右肾前间隙气泡更加清晰 直肠指检有时可在骶前触及捻发感 十二指肠损伤( duodenal injury ) 第24章 腹部损伤 小肠损伤( small intestine injury ) 受伤机会多 早期出现腹膜炎，容易诊断 裂口不大残渣堵塞可无腹膜炎 部分病人有气腹征 常有多处破裂 常规手术治疗 预后一般较好 第24章 腹部损伤 治疗 确诊后立即手术治疗 手术注意事项：手术时要对整个小肠和系膜进行系统细 致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查 手术方式 以简单修补为主 以下情况行部分小肠切除吻合术 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重 小段肠管有多处破裂 肠管大部分或完全断裂 肠管严重碾挫、血运障碍 肠壁内或系膜缘有大血肿 肠系膜损伤影响肠壁血液循环 第24章 腹部损伤 结肠损伤( colon injury ) 受伤机会相对少但腹膜炎严重结肠壁薄 血液供应差、结肠内容物液体成分少、含菌量大 可出现腹膜后感染 常有气腹征 常需分阶段手术治疗 一期修复需慎用仅用于少数裂口小、腹腔污 染轻全身情况良好的病人（限于右半结肠） 一期造瘘 二期造瘘口关闭 第24章 腹部损伤 直肠损伤(rectal injury) 不同部位的临床症状和处理都不同 如损伤在腹膜返折之上，则表现与结肠损伤 基本同，应剖腹修补，行乙状结肠双腔造口 术，23月后闭合造口 下段直肠破裂可引起严重的直肠周围感染， 而不表现为腹膜炎，故应充分引流直肠周围 间隙以防感染，同时行乙状结肠造口术 第24章 腹部损伤 腹膜后血肿(retroperitoneal hematoma) 多为闭合性损伤，且多有合并伤（腹膜后脏器） Grey Turner征，内出血、腰背痛和肠麻痹 伴尿路损伤者常有血尿，血肿进入盆腔可有里急 后重，直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起 超声、CT多能发现 除生命体正平稳的小血肿可先行观察、保守 治疗外，合并大血管、内脏损伤时多须手术 第24章 腹部损伤 治疗 积极防治休克和感染 剖腹探查中需探查血肿的情况 后腹膜破损者 后腹膜无破损，但血肿范围有扩展时 后腹膜无破损，但血肿位置位于两侧腰大肌外缘、