上消化道大量出血的诊断思路和治疗原则.ppt

上消化道大量出血的诊断思 路和治疗原则 定义： 指屈氏韧带以上的消化道包括食道、胃 、十二指肠、胆道及胰管的出血。 大量出血是指短时间内出血量超过 1000ml或达血容量的20的出血。 一、 上消化道出血的确定： 1、出血的直接证据 ： 呕血与黑便 。 2、失血性周围循环衰竭： 1、一般表现为头晕、心悸、乏力、突然起立可产生晕厥等。 2、严重者呈休克状态，表现为烦燥不安或神志不清、面色苍 白、四肢湿冷、血压下降、心率加快等等。 3、实验室证据：主要是血常规及潜血试验 。 4、其他表现： 氮质血症、发热。 二 出血严重程度的估计： 1、大便出血呈阳性 ： 2、大便颜色呈黑便 ： 3、出现呕血现象： 4、出现全身症状： 5、出现周围循环衰竭表现 ： 出血量510ml 。 出血量50100ml 。 胃内储积血量在250300ml 以 上。 出血量超过400500ml 。 短期内出血量超过 1000ml 。 三 出血是否停止的判断： 1、反复呕血或黑便次数增多，粪便转为稀 烂暗红。 2、周围循环衰竭经积极补液输血后未见明 显改善。 3、红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继 续下降。 4、在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续 或再次增高。 临床分析： 呕血 便血 颜色 速度 快 可 + 鲜红 慢 无 + 暗或黑 出血量 大 可 + 鲜红 小 无 + 暗或黑 部位 高 可 + 鲜红 低 少 + 暗或黑 四、出血的病因诊断： 1、食道疾病：食管静脉曲张、食管贲门粘膜 撕裂症、胃食管反病、食管癌。图1 (一)、上消化道出血的常见病因： 2、胃部疾病：胃溃疡、急性胃粘膜病变、胃底 静脉曲张、门脉高压性粘膜病变、胃癌、 胃息肉。图2 3、十二指肠疾病：溃疡、十二指肠炎、憩室。 图3 4、邻近器官疾病：胆道出血（胆石症、肝胆道 肿瘤等）、胰腺疾病（假性囊肿、胰癌等 ）、主动脉瘤破裂入上消化道。图4 5、全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病11。 病史 消化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃 镜，X线检查证实 门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内 镜 证实 胃癌：年龄大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡 出血性胃炎：非甾体类消炎药，皮质激素，手术， 感 染，休克 胆道出血：胆管结石，蛔虫史，B超肝脓肿，血管瘤 ， 肝癌 体格检查 注意鼻咽部检查 消化性溃疡：剑突下轻压痛 出血性胃炎：剑突下轻压痛 胃癌：无明显体征，或剑突下触及包块，压 痛，活动度差 门脉高压：蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张， 肝脾肿大，腹水，巩膜黄染，出血时脾可能 缩小 胆道出血：胆绞痛，右上腹压痛，触及肿大 胆囊，合并感染可寒战、高热、黄疸 实验室检查 了解出血情况：Hb,RBC,HCT,WBC,出的为 全 血，早期30s） 血液生化：BUN，BUN/Cr25:1，提示出血 可 能来自上消化道，与出血和肾功能相关 。 3/4大出血BUN11.9mmol/L (二)上消化道出血的病因诊断： 1、胃镜：是诊断上消化道出血病因最常见与 准确的方法。 2、X线钡餐检查：目前主张X线钡餐检查最好在 出血停止和病情稳定数天后进行。 3、选择性腹腔动脉造影：出血速度0.5ml/min,作 为急诊手术前定位诊断很有意义。 4、放射性核素99mT。标记红细胞扫描：可确定出 血0.050.1ml/min部位，但定位的精确性 有限。 五、治疗： 1.一般急救措施：患者应卧位休息，保持安静，保 持呼吸道通畅，避免呕血时血液引起窒息，严 密监测生命体征，必要时可留置胃管并根据抽 吸物颜色监测胃内出血情况。 2.积极补充血容量： 紧急输血的指征： 病人改变体位时出现晕厥； 血红蛋白浓度低于70g/L 收缩压低于12kpa。 3.止血措施： 抑制胃酸药物：常用H2受体阻滞剂（西米替 丁、雷尼替丁、法莫替丁等）和质子泵抑制 剂（奥美拉唑、兰索拉唑等）。 临床研究表明：质子泵抑制剂在抑制胃酸分泌、 提高胃内PH值的作用优于H2受体阻滞剂 。具体用法： 西米替丁：800mg，Bid； 雷尼替丁：150mg，Bid； 法莫替丁40mg，Bid； 奥美拉唑40mg，Bid。 生长抑素：该类药物可收缩内脏血管，降 低门静脉压力，被用于门静高压引起的食管 胃底静脉曲张破裂出血，也可用于其他原因 引起的严重上消化道出血。 目前用于临床的有施（思）他宁（十四肽生长抑素 ）及奥曲肽（八肽生长抑素，善得定）。 思他宁：首剂250ug静注，继而以250ug/h持续静 脉滴注（10GS500ml思他宁3mg， 12h滴完）。 善得定：首剂0.1mg静注，继以2550ug/h 持续静脉滴注（10GS500ml善 得定0.3mg，12h滴完）。 血管加压素：作用机理是通过内脏血管的收缩 作用，减少门脉血流量，降低门脉及其侧 支的压力，控制食管、胃底静脉曲张破裂 出血；其副作用包括：血压升高、心动过 缓、心律失常、心绞痛、心肌梗死、缺血 性腹痛等；目前主张在使用血管加压素的 同时使用硝酸甘油以减少前者引起的全身 副作用。 具体用法：垂体后叶素：首剂10u静注，继而0.2 0.4u/min持续静脉滴注（10GS500ml+垂 体后叶素100u，1530滴/分）；一般维持 血压在90/60mmHg左右。 止血药物的应用：目前尚未有证据表明应用 全身止血药对上消化道出血的确切疗效 。 三腔二囊管压迫上血：目前已不作为首选上 血措施。其应用宜限于药物不能控制 出血时作为暂时止血用，以赢得时间 去准备其他有效的治疗措施。 内镜下止血。 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。 外科手术治疗： 消化性溃疡出血的手术指征： A：经积极内科治疗24小时后仍活动性出血者； B：严重出血经内科积极治疗后仍不止血，血 压难以维持正常，或血压虽已正常，但 又再次出血者； C：既往者有多次