人工气道建立与机械通气医学.ppt

人工气道建立与 机械通气 人工气道 目的：纠正缺氧、改善通气 有效清除气道内分泌物 方式： 气管插管（经口和经鼻） 气管切开 喉罩 面罩 鼻罩 适应症 严重的低氧和高碳酸血症，经治疗未见好转需机械通气者； 气道分泌物过多或出血需反复吸引者； 存在上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者； 患者自主呼吸突然停止，需紧急建立人工气道行机械通气治疗者 ； 因诊断和治疗的需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为减 少患者痛苦，使操作方便，可事先行气管插管； 禁忌症 经口：原则上有适应症就可用 无明显禁忌 经鼻：考虑需较长期留置时用-COPD呼衰 禁忌症 鼻腔阻塞、感染 出血倾向 鼻甲、鼻窦有骨折 经口气管插管和经鼻气管插管比较 经口气管插管 经鼻气管插管 优点 插入易，适于急救场合 易耐受，留置时间长 管腔相对大，吸痰易 易于固定 便于口腔护理 缺点 易移位，脱出 管腔小，吸痰不便 不易长期耐受 不易迅速插入，不适急救 口腔护理不便 易出现鼻出血、骨折 可产生牙齿、口咽损伤 可并发鼻窦炎、中耳炎 方法和步骤 1.用物准备 喉镜（弯形、直形）、牙垫、气管导管、导管芯、开口 器、胶布、吸引器、简易呼吸囊、充气用注射器、吸氧设 备、局麻药、喷雾器、插管湾钳 2.气管导管的选择 备合适型号、大一号、小一号三管 标号：I.D 导管内经标号 9.0即9mm，每号相差0.5mm F 导管外周经 F=导管外经mm*3.14，相差2F 插管前准备 a.清除口、鼻、咽腔分泌物、血液、胃返流物 b.取下义齿，检查有无牙齿松动，松动明显可拔除 c.若选用清醒插管，可经环甲膜向气管内注入1%地 卡因1-2ml，并用喷雾器向咽喉部喷入1%地卡因进 行表面麻醉，也可用2-4%利多卡因代替 d.对神志不清、下颌不松、牙齿紧闭者可予以安定 10-20mg静注，若仍下颌不松可予以万可松0.08- 0.1mg/kg或本可松、琥珀酰胆碱等 e.插管前如患者呼吸不佳、缺氧严重或用肌松剂者， 可通过连接面罩的简易呼吸器正压高浓度氧人工呼 吸后在行气管插管 经口明视气管插管 a.固定头部，取头后仰位 b.左手持喉镜，右手持导管芯 c.将喉镜片从右侧口角放入口腔，滑向正中，向前 推进依次可见舌根部、悬雍垂、咽后壁、会厌， 若用弯喉镜片，将镜片前端送至会厌和舌根交界 根部，若用直镜片则直接挑起会厌，向前向上提 喉镜，即可看见食道出口-食道和咽喉的交界-声 门，对准声门送入气管导管，放入牙垫，退出喉 镜。 d.给气囊充气，接简易呼吸器，用听诊器检查两侧 呼吸音对称。 e.选合适刻度固定好插管位置，吸除气道内分泌物 经鼻气管插管的注意点 选用的导管号比经口小1-2个号 插管前准备：a.血压不高者可鼻腔内滴入或喷入 麻黄素2-5mg以缩血管 b.向鼻腔内滴入液体石蜡，导管前 端外壁涂润滑剂 方法：明视插管和盲探插管,患者仰卧头稍后仰， 将导管与面部作垂直方向插入鼻孔 导管插入深度比经口增加2-3cm 气囊充气比经口多1-2ml 插管留置时间 50年代 不超过12小时 1969年 3天 1976年 11天 目前 a.低压气囊，留置1-2周方考虑是 否气切 b.在短时间内有脱机可能，气管 插管又无明显并发症者，可适 当延长留置时间 c.预计时间长，最好经鼻 并发症 术中： 误入食管 插入过深 理想开口在气管（颈7-胸5）中部 损伤上呼吸道软组织和声带 一过性的心律不齐 心脏停博 很少 长期留置： 单侧或双侧声带损伤 上呼吸道粘膜溃疡、喉或气管水肿 粘膜损伤后气道狭窄 导管被分泌物或其结痂堵塞，造成通气不畅 气囊脱落、破裂、漏气 呼吸道感染 拔管 彻底清除口、鼻及气道内分泌物 放气囊中气体 小心拔管（有时插管和气道粘膜粘牢） 观察能否自行咳痰 观察是否有气道阻塞、支气管及喉痉挛 、口腔分泌物吸入肺的危险 拔管后可能出现声音嘶哑、吞咽困难， 多能逐渐恢复 机械通气 呼吸机功能构成 空气压缩泵、压缩气源 空氧混合器 温化、湿化器 主机 设置呼吸模式、呼吸参 数 设置报警界限 呼吸监测（常规和高级 ） 呼吸机类型 定压呼吸机 定容呼吸机 定时呼吸机 流速控制呼吸机 混合型呼吸机 高频呼吸机 A.临床相关因素：耐受度 基础疾病是否可逆 成功撤离呼吸机的可能性 是否为MOF B.急性呼衰是否应用通气的影响因素 生理指标迅速恶化 心衰迹象：血压下降、心率增快、尿量减少等 存在严重的呼吸困难和出汗 明显的应用辅助呼吸肌，腹部矛盾运动 分泌物咳出困难 呼吸肌的严重疲劳-呼吸频率和PaCO2上升 意识模糊、烦躁不安和衰竭程度增加 辅助通气的适应症 a.呼吸系统疾病 COPD 有CO2潴留表现-意识障碍 RR30-40次/min或呼吸抑制而浅慢 吸氧时，PaO245mmHg, PH30-40次/min c.药物中毒 d.外伤和围术期 强调早期机械通气 辅助通气的适应症 主要 肺大泡和肺囊肿 气胸和纵隔气肿 气管食管瘘 大咯血 次要 大量胸腔积液 因血容量不足致呼衰 活动重症肺结核 严重冠脉供血不足 机械通气禁忌症： 机械通气基本步骤 1.是否有机械通气指征-适应征 2.是否有机械通气相对禁忌征-相应处理 3.管道搭建，开放电源和气源 4.开机，机器自检，指示灯测试 5.确定通气模式 6.确定流速方式 恒流、减速、正弦波 7.确定通气参数（VT、peak flow、RR、FiO2 、PEEP、sensitivity) 8.确定报警上下限 9.调节温化湿化器温度（32-34） 10.模肺通气10-30分钟无报警，接患者通气 11.通气时监护和常见问题处理，注意并发症 12.撤机拔管指征、方法和撤机及拔管后观察 步骤与方法 建立人工气道，呼吸机管道连接 确定呼吸模式 参数设置(Vt、f、I/E、FiO2) 触发灵敏度 报警界限设置 温化、湿化(3234) 观察，0.51h后依血气结果调整参数 1 1、建立人工气道，与呼吸机连接、建立人工气道，与呼吸机连接 2、确立呼吸模式：控制、辅助 控制呼吸(IPPV)-容量、压力 Intermittent Positive Pressure Ventilation 同步间歇指令通气(SIMV) Synchronized Intermittent Mandatory V 呼气末正压通气(PEEP) Positive End Expiratory Pressure 压力支持通气(PSV) Pressure Support Ventilation 分钟指令通气(MMV) Minute Mandatory Ventilation 持续气道正压(CPAP) Continuous Positive Airway Pressure 反比通气(IRV) Inverted Ratio Ventilation 压力调节容量控制通气(PRVC) Pressure Regulated Volume Control 容量支持通气(VS) Volume Support 双水平气道正压通气(BiPAP) Bi-level Positive Airway Pressure 气道持续气流-容量 Auto-Flow 3、常用参数设置 1吸入氧浓度（FiO2） 2潮气量（VT） 3频率（f） 4吸气流速(Flow) 5吸气时间（或吸呼时 比：I/E） 6同步触发灵敏度(trigger Sensitivity) 7呼气末正压（PEEP） 8通气模式 9湿化器温度 10报警范围 参数设置 Vt：68ml/kg f：1418次/分 I/E：1:1.52.0 FiO2：200ml 和气管插管相关并发症： 见气管插管 和机械通气相关并发症 呼吸：通气不足和通气过度 气压或容积损伤：肺泡上皮损伤、肺泡破裂、气胸、纵隔、皮下、 心包气肿 肺不张 获得性院内感染（特别是肺感染）：49%，高达70% 循环：CO 及低血压、心律失常、深部静脉血栓形成 消化：上消出血、肝功能损害、胃肠胀气 肾功能损害和水钠潴留 中枢神经系统：颅内压升高 呼吸机依赖 机械通气的并发症 撤机临床指标 患者一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环 平稳，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好 呼吸功能明显改善 自主呼吸增强，常与呼吸机对抗 咳嗽有力，能自主排痰 吸痰等暂时断开呼吸机时患者无明显的呼吸困难 降低机械通气量，患者能自主代偿 血气分析在一段时间内稳定，Hb在10g/dl以上 水电酸碱平衡纠正 肾功能基本正常 向患者讲明撤机的目的和要求，患者能够予以配合 参数 预计失败值 预计成功值 一、通气需要 1.自主RR 35次/min 10L/min =2530ml/cmH2O 4.死腔气量/潮气量 =0.6 5ml/kg 4.VC（肺活量） =15ml/kg 5.最大吸气压力 -20mmHg = 2*静态MV 三、氧合指标 1.PaO2(FiO2=60mmHg 2.Qs/Qt 0.2 5cmH2O 350mmHg 5ml/kg 患者咳嗽反射和吞咽反射恢复 咳嗽有力，能自行排痰 检查喉头无水肿，上呼吸道通畅 下颌活动良好，以便拔管后再度插管 胃内无较多的内容残留，以免拔管后误吸 电除颤 历 史 1933年，对犬电除颤治疗试验并取得成功，当 时采用的电源为交流电。 1956年，直流电除颤被试用于临床。 1962年，标准化的直流电除颤器正式诞生，最 早的仪器庞大。 目前，已有轻便的手提式除颤仪器。 几个概念 电复律：用电能来治疗异位性快速心律失 常，使之转复为窦性心律的方法； 电除颤：用电能消除心室颤动； 同步电复律：利用患者心电图中R波来触发放电， 使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，避免诱 发心室颤动，可用于转复心室颤动以外的各类异位 性快速心律失常； 非同步电复律：不启用同步触发装置可在任何时 间放电，用于转复心室颤动。 通过短时间内经胸壁或直接向心脏通以高压强电 流，人为地使所有心肌纤维瞬间同时除极，从而使 自律性较高的起搏点 (窦房结或房室结)恢复其心脏 起搏点的作用而控制心搏。 作用机制 除颤器 基本组成 电极 除颤 同步触发 心电示波 电源供应 电极板 电极板为一对板状电极，可在除颤时向人体放电 ，也可在除颤前后作为记录电极而监测病人的心电 图变化。体外电极板多为圆形或方形，成人用电极 板的直径为90mm，儿童所用则为70mm “同步”开关 主要用于同步电复律的情况下 打开时除颤器将由R波触发而放电 平时放置于关闭状态 早期除颤必要性 心跳骤停的最常见类型为室颤；心跳骤停的最常见类型为室颤； 治疗室颤的最有效手段是电除颤；治疗室颤的最有效手段是电除颤； 除颤的时机转瞬即逝；除颤的时机转瞬即逝； 室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停 搏或电机械分离；搏或电机械分离； Time is lifeTime is life 时间每过一分钟，转复成功率将降低时间每过一分钟，转复成功率将降低10%10% ！ 1.体位 平卧于病床上； 将胸前衣物解开； 移走其他异物，特别是金属类物品 如项链，衣扣等； 准备工作 2.电极板的准备： 电极板上均匀涂以导电糊； 包裹45层纱布后用生理盐水中浸湿； 3.电极板的放置 安放方式主要有两种：前侧位和前后位 电极摆放的位置必须置于心脏的长轴线上 心底部电极放在右胸上部，位于右胸骨旁第二肋间 心尖部电极放在左胸外下部，位于第五肋间左锁骨中线与腋前 线之间 对心脏明显扩大者，心尖部电极应适当向外向下移动 两个电极的距离至少要在l0cm以上，否则放 电时短路； 如病人佩有起搏器 除颤电极不能放置在起搏器上 起搏器安放的位置多位于左侧或右侧的锁骨下窝处 最理想的方法是采用前后位电极安放方式 注意点： 保证电极与胸壁的完全接触 电极与体表接触良好时，除颤器上的心电显 示器将显示心电图信号。如未能显示，提示电极 与胸壁接触不良，或为仪器故障； 如电极板与胸壁连接不紧密，可产生电火花 而严重烧伤皮肤； 过低过低-无法终止心律失常无法终止心律失常 过高过高-导致心肌损害导致心肌损害 成人体型与除颤所需能量间无明确关系，而经成人体型与除颤所需能量间无明确关系，而经 胸电阻抗的大小却起着重要作用胸电阻抗的大小却起着重要作用 4.选择能量： 不同波形除颤的能量选择 目前有二种除颤波形：单相波和双相波目前有二种除颤波形：单相波和双相波 不同的波形对能量的需求不同；不同的波形对能量的需求不同； 单相波主要为单向电流；单相波主要为单向电流； 双相波是指依次有二个电流脉冲，第二个与第双相波是指依次有二个电流脉冲，第二个与第 一个的方向相反；一个的方向相反； 单相波与双相波除颤 单相波（monophasic）一般常用 首次除颤用200J 第二次为200300J 第三次为360J 双相波（Biphasic）可用较小能量 100200J 第一步：拨动旋转钮设置所需能量； 第二步：充电，其中心尖电极上带有充电按钮 (charge)，按下后仪器开始充电； 充电将在10秒钟达到所需的能量，充电完成时仪器 发出持续性蜂鸣声； 第三步：双手同时按下两个电极上的放电按钮 (discharge)，完成除颤过程。 5.除颤： 第一次电击不成功后应连续进行第二、 三次电击，中间不要等待过长时间； 电击完成后如心电图显示室颤表现为细 颤波形，室颤波形小于5mV，可静脉注 射肾上腺素1.02.0mg后，再次除颤 ； （1）首先通过心电图监测确认存在室颤； （2）打开除颤器电源开关，选择按钮应置于“非同步”位置； （3）电极板涂上导电糊或包以数层浸过盐水的纱布； （4）将电极分别置于胸骨右缘第二肋间及左腋前线第五肋间，并 用力按紧，压力感受器会提示是否按紧。 （5）按下“充电”按钮，将除颤器充电到所需水平； （6）按紧“放电”按钮，当观察到除颤器放电后再放开按钮； （7）放电后立即观察患者的心电图，观察除颤是否成功并决定是 否需要再次电除颤； （8）除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦干净，收存备用。 非同步电除颤操作规程： (1)仪器的准备 必须始终保持在位； 定期检查各个部件有无故障，如有故障应 立即更换； 每次必须检查仪器充电时能否达到300瓦 秒这一技术指标； 保持充电状态，并备用充电电池； 注意事项 (2)各个部件的正规摆放 电极板按常规顺序归位； 导线不能折曲和缠绕； 除颤仪的所有部件必须按一定的规 定摆放； (3)导电糊或生理盐水的准备 与除颤器在同一处保存，两者不允 许分开存放 注意事项 (4)平时将同步开关放置于关闭状态； (5)电极板上纱布浸湿后不能有盐水外溢 ，否则造成短路； (6)放电之前确认病人身体与其他导体绝 缘，警告其他抢救人员与病人脱离接触 。 注意事项 (7)如抢救现场有高浓度氧、吸人性麻醉 药：须立即关闭并打开门窗通风，以防 引起爆炸和火灾。 (8)心跳骤停病人中少部分表现为心室静 止、高度房室传导阻滞或电机械分离 ，这些情况下除颤没有作用。对这些病 人应在人工循环和人工呼吸的同时，更 积极地进行药物或起搏治疗。 注意事项 电除颤失败的原因： 1. 严重的器质性心脏病； 2.室颤时间过长或室颤转为细颤 ； 3.来自病人方面的其他原因 ： 电解质紊乱、酸中毒、严重缺氧、低血压等； 4.操作者的原因 ： 最常见的错误是电极板的位置错误。电极板放置在 胸骨上，将增加组织的电阻，减弱放电时的能量 ； 5.除颤器本身原因： 仪器充电不足、部件老化。 电除颤并发症 1.皮肤烧伤 2.心律失常 3.心肌细胞损伤 4.肌肉疼痛 中心静脉穿刺 置管术 严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人 ，需定期监测中心静脉压者； 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者； 体外循环下各种心脏手术； 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术； 经静脉放置心脏起搏器者； 禁忌症： 局部出血，感染； 凝血功能障碍。 适应症： 常用穿刺静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 肘正中静脉（PICC） 常用穿刺置管途径 锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路 颈内静脉 前路 中路 后路 股静脉 静脉穿刺置管法 Seldinger法 穿刺静脉 导入导引钢丝 退出穿刺针 导入扩张管 退出扩张管 导入静脉导管 退出导引钢丝 置管物品准备 4弯盘（内有碘酒及酒精棉球） 4镊子 4无菌纱布 4无菌手套 40.9%NS和利多卡因各一支 45ml一次性或玻璃针筒 4铺巾 4cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器） 4薄膜敷贴等 常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管） 锁骨下静脉解剖 锁骨下穿刺途径 颈内静脉解剖 颈内静脉起源于颅底，颈 内静脉全程均被胸锁乳突肌 覆盖，