严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读.ppt

严重感染和感染中毒性休 克诊断、支持治疗指南解 读 邯郸市中心医院ICU 侯丽艳 n 医务人员对指南认知性、可行性和依从性较差，有 的报道病死率甚至超过60%。 n 原因： n 1、医务人员缺乏足够的培训或经验，不能及时对脓毒 症作出诊断和治疗，在患者处于严重脓毒症阶段才将患者 收入重症监护病房（ICU），给予集束化治疗的时间过晚 。 n 2、ICU医师对SSC指南的知晓或依从程度不高；对 实施集束化治疗策略的具体措施有所顾虑。 n 3、医疗条件参差不齐。 主要内容 n1.分类 n2.基本概念、诊断 n3.病理生理 n4.血流动力学特点 n5.指南具体内容 1、分类 年 Meil等根据血流动力学 提出新的分类: 心源性休克：心肌梗死 、 心力衰竭 梗阻性休克：心包填塞、肺梗塞（巨大 ） 低容量性休克：失液、失血 分布性休克：感染、过敏、中毒 分布性 心源性 心肌损伤 收、舒损伤 舒张充盈 心包，张胸 舒张功能 RV负荷 肺栓塞 收缩损伤 心外阻塞低容量 前负荷 舒张充盈 co（SVR） MAP 休克 MODS 分布性 血流分布异常 心肌抑制，收，舒 SVR（CO） 2、基本概念 全身性炎症反应综合症（SIRS) 1. 发热（口表体温38）或低体温（36）； 2. 呼吸急促（24次/分） 3. 心动过速（心率90次/分） 4. 白细胞增高（12.0109/L）,或 白细胞（4.0109/L），干状10%； 符合2条称SIRS 有感染与非感染病因有感染与非感染病因 脓毒症脓毒症(sepsis)(sepsis)： 怀疑或证实微生物病因怀疑或证实微生物病因 的的SIRSSIRS 严重脓毒症 1个或以上器官功能障碍的脓毒症例如 n1. 循环血管：动脉血压90mmHg持续1小时 以上或需要升压药物支持 n2. 肾脏：液体足够情况下，肾功能在48小时 内突然减退，血Cr值升高绝对 26.4umol/l 较基础值升高 50%或尿量 0.5ml/kg/h; SatO2中心V（上腔V）或混合V70% 1C级 六小时治疗方案 CVP MAP Hct SatO2 输液 达标 不 升压药 达标 不 RBC 达标 不 多胺 达标；不 镇静 呼吸机 70% 要点 n补液 CVP8-12 ; MAP70； Hct30%; SatO70% n镇静剂、呼吸机 n 2C级 病原学诊断 推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不 能延迟抗感染治疗（1 C） 血培养至少2次 （血量10ml ） 经皮静脉采血至少1次 经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外） 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口 分泌物等 抗生素治疗 n1、推荐在确认脓毒性休克（1B）或严重脓 毒症尚未出现脓毒性休克（1D）时，在1小 时内尽早静脉使用抗生素治疗。 n2a、推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可 疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或 多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染 病灶中的药物浓度足够高（1B）。 n2b、推荐每天评价抗生素治疗方案，以达 到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产 生，减少毒性及降低费用（1C）。 2c、对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重 脓毒症患者，建议采取联合治疗（2D）。 2d、建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的 联合治疗（2D）。 2e、对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时， 建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原，应选 择最恰当的单一治疗（2D） n3、推荐疗程一般为7-10天，但对于临床治 疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫 缺陷（包括中性粒细胞减少症）患者，应 适当延长疗程（1D）。 n、如果患者现有的临床症状被确定由非 感染因素引起，推荐迅速停止抗生素治疗 ，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副 作用的风险（D）。 感染源控制 n1a、对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋 膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽 快寻找病因并确定或排除诊断（1C），在症状 出现6小时以内完成（1D）。 n1b、应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定 是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引 流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、 摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生 物感染的源头控制（1C）。 n2、建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为 潜在感染灶者，最好待明确划分有活力组 织和坏死组织之后，再进行干预（2B）。 n3、在需要进行病原学治疗时，推荐采用对 生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓 肿进行经皮引流而不是外科引流（1D）。 n4、在建立其他血管通路后，应立即去除那 些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染 灶的血管内器具（1C）。 液体疗法 晶体液还是胶体液 n正常：胶渗压潴留血管水分 n 晶体液漏到血管外。 n病理：血管通透性增大， 胶体液亦漏到血管外 白蛋白？ 晶体液与胶体液 n两种液体均能复苏成功。（1B） n重要的不是液体种类，而是数量，晶体液 更便宜。 n两种液体的优缺点，长期争论。 液体疗法 n1、液体复苏的初始治疗目标是是CVP至少达到 8mmHg（机械通气患者需达到12mmHg），之后 通常还需要进一步的液体治疗（1C）。 n2a、推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流 动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（ 1D）。 n2b、对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时， 在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300- 500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者 ，须给与更快速度更大剂量的液体治疗（1D）。 血管加压类药物 容量复苏后给升压药； 适当的液体复是 成功的、正确的使用升压药的先决条件 ； n 最佳时机是血管腔隙“灌满”， n 最差时机是血管腔隙 “空虚” n1、推荐将MAP保持在65mmHg（1C）。 n在低血容量没有得到纠正时，就应使用血管加压类药 物以保证低血压时的血流灌注。 n2、推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休 克低血压时首选的血管加压药物（在建立中心静脉通 路后应尽快给药）（1C）。 3a、不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休 克的首选血管加压药物（2C）。0.03U/min的抗利尿激素联合去甲 肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。 3b、如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议将肾上腺素作为 首选药物（2B）。 4、推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）。 一项大的随即临床试验和荟萃分析表明，在比较低剂量多巴胺和安 慰剂的作用时未发现明显差异。因此，目前尚无证据支持低剂量多 巴胺可保护肾功能。 5、推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立 动脉通路（1D）。 在休克时，动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续的监测 数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。 虽然有一些研究提出多巴胺治疗在休克或脓毒症时对 肾脏并没有明显的保护作用， 但仍有很多医师为这一目 的采用多巴胺治疗。仅有很少的研究结果表明一种升压药 比另外一种更为优越，但有一些小规模的随机研究提出去 甲肾上腺素比其他升压药能更快地达到所需要的血压水平 ，同时心率过速发生相对较少。“重症患者脓毒症发生情 况”研究结果表明与去甲肾上腺素相比，临床治疗过程中 不加控制地应用多巴胺可增加病死率。 多巴胺和去甲肾上腺素治疗休克的 比较 n本研究的临床意义 对于现有治疗指南提出挑战 n:指南推荐多巴胺作为感染性休克和心源性休克的 一线用药 . nSOAP 研究提示，多巴胺治疗是 ICU 死亡的独立 危险因素 心动过速是多巴胺治疗最常见的副作 用 n对于去甲肾上腺素的考虑 作为治疗休克的一线 药物 a 长期用于治疗 ICU 患者或心脏外科患者 的休克和低血压 b血管收缩作用 c感染性休克 患者 MAP 70 mmHg 后，尿量及肌酐清除率显 著增加 nDe Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. N Engl J Med 2010; 362(9): 779-789 正性肌力药物 n1、在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障 碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺（1C）。 n2、反对使用增加心指数达超常水平的疗法。 n当患者左心室充盈压及MAP足够高（或临床评估液体复苏 疗法已充分），而同时测量到或怀疑低心输出量时，多巴 酚丁胺是首选的心肌收缩药物。如果没有监测心输出量， 推荐联合使用一种心肌收缩药物/血管加压药如去甲肾上腺 素或多巴胺。 n在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血管加压 药如去甲肾上腺素，以达到目标MAP和心输出量。 n两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床研究未 显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平。 糖皮质激素 1. 指征：氢化考的松只给血压对输液与升 压药反应很差的成人脓毒症休克病人（ 2C级）。 2. 不用ATCH激发试验去选择需要使用氢化 考的松的成人病人（2B级） ， 3.有氢化考的松，则不选用地塞米松。（ 2B) 4. 停用升压药，同时停用氢化考的松(2D） 5. 剂量不大于300mg。(1A) 6. 无休克的脓毒症不给予糖皮质激素。（ 1D) 7. 对有内分泌病史或有服用糖皮质激素病 史者，应给予皮质激素维持治疗或使用 应激剂量的皮质激素。(1D) 重组人活化蛋白C n降低死亡率，改善器官功能障碍、 n减少炎症生物标记物，改善凝血机制。 n用法：24g/kg/h，共96小时。 n指征：APACHE25分 n 或有2个或以上器官功能不全。 n（2B）30天内手术患者为（2C）。 n本品可使严重出血增加2倍，约0.5%病人有 颅内出血。 n对严重脓毒症、低死亡危险（大多数 APACHE cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。 n、对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧 含量（FiO2）和平台压的ARDS患者，如果 改变体位无过高风险，应考虑使其采取俯 卧位（2C）。 n有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交 换，但一项大型多中心研究并未显示每天 维持俯卧位约7小时可降低ALI/ARDS患者死 亡率。俯卧位通气可能造成一些致死性并 发症如气管插管或中心静脉脱出，但采取 适当措施可预防。 n6A、如无禁忌证，推荐机械通气患者保持半卧位，以防 止误吸和发生呼吸机相关肺炎（VAP）（1B）。 n6B、建议床头抬高30-45度（2C）。 n半卧位可减少VAP发生。研究表明肠内营养增加VAP的 发生，肠内喂饲时不能把床头降为0度。在接受某些治 疗或血流动力学检测及存在低血压时，患者可平卧。 n7、对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使用NIV ：轻度呼吸衰竭（相对较低的压力支持和PEEP有效） 、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保 护气道、主观期望早日康复。建议维持气管插管阈值（ 2B）。 n8、推荐制定一套适当的脱机计划，为机械通气患 者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力 ，患者还须满足以下条件：可唤醒，血流动 力学稳定（不用升压药），没有新的潜在严重 疾患，只需低通气量和低PEEP，面罩或鼻导 管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力 支持、持续气道正压（CPAP，5cmH2O）或T管 进行自主呼吸试验（1A）。 n最近研究表明，针对可能脱机的患者，每日自主 呼吸试验可减少机械通气时间。成功的自主呼吸 试验可提高脱机成功率。 n9、推荐对ALI/ARDS患者，不把肺动脉导管应用作为常规 （1A）。 n肺动脉置管可能提供有用信息如患者的循环容量及心功能 ，但这些信息的益处被下述因素削弱：结果判读的差异、 肺动脉闭塞压与临床反应之间缺乏联系、尚无被证实能用 导管结果改善患者预后的策略。但对需肺动脉置管监测数 据来指导治疗的患者，可选择使用。 n10、对已有ALI且无组织低灌注证据的患者，推荐保守补 液策略，以减少机械通气和住ICU天数（1C）。 n在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制性液体管 理策略对ALI/ARDS患者是有利的。保守性补液策略只用 于非休克期。 B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断 n1、机械通气的危重患者需镇静时，应进行麻醉 记录并制定麻醉目标（1B）。越来越多证据表 明这可减少机械通气时间和住ICU天数。 n2、如果机械通气患者需麻醉镇静，推荐间歇注 射或连续点滴达到预定镇静终点，且每天中断/ 减少镇静剂，使患者清醒/再点滴药物（1B）。 n虽无专门针对脓毒症患者的试验，但以某个预 定麻醉终点为目标，实施间断麻醉、每日中断 再点滴的策略，可降低患者机械通气时间。 n研究表明连续性点滴镇静增加患者机械通气和 住ICU的时间。 n3、鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长，推荐对脓毒 症患者避免应用神经肌肉阻滞剂（NMBA）。如果必须应 用，应间断推注，或在持续点滴过程中使用4小时序列监 护阻滞深度（1B）。 nICU中使用NBMA的主要指征是辅助机械通气，恰当应用 可改善胸廓顺应性，减小呼吸对抗及气道峰压。肌肉麻痹 也可减少呼吸功和呼吸肌血流量，从而降低氧耗。但一项 随机对照试验表明，应用NBMA并未改善严重脓毒症患者 的氧输送和氧耗。 n一些研究表明使用NBMA与肌病及神经病变相关，联合激 素时更易导致，机制不明。因此，在无明显指征如恰当镇 静和镇痛后仍不能安全插管或通气时，不建议应用NBMA 。 n 4、肌松药有延长机械通气时间的危险，应避免使用。 C 血糖控制 n1、对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者 ，推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖（1B）。 n2、建议使用有效方案调整胰岛素剂量，使血糖控制在150 mg/dl以下（2C）。 n3、推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热 量来源，每1-2小时监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定 后，可每4小时监测一次（1C）。 n4、用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值 较低，应谨慎处理，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比 检测值更低（1B）。 n研究观察了患者平均血糖水平与死亡率、多发性神经病变 、急性肾功能衰竭、院内获得性菌血症及输液量的关系， 提出降低患者死亡率的血糖阈值介于145-180 mg/dl。 拯救全身性感染运动有关严重全身性感 染血糖控制的声明（2009年6月*） n我们推荐对于严重全身性感染患者，不应通过静 脉胰岛素治疗将血糖控制在正常范围(80-110 mg/dl)。 n在危重病阶段试图通过静脉胰岛素将血糖水平控 制在正常范围将导致低血糖发生率显著升高。除 非获得新的资料，否则在实施血糖控制时应当在 血糖水平超过180 mg/dL时考虑开始胰岛素治疗， 目标血糖接近150 mg/dl n无论如何，强化胰岛素治疗能够显著增加严重低 血糖的发生率 患者病情越重，强化胰岛素治疗 后严重低血糖发生率越高 nSurviving Sepsis Campaign Statement on Glucose Control in Severe Sepsis (June 2009*) D 肾脏替代治疗 n1、对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者 ，持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效 （2B）。 n2、对血流动力学不稳定者，建议予持续肾 替代治疗辅助维持液体平衡（2D）。 n研究显示持续疗法更有利于实现维持液体 平衡的目标。 E 碳酸氢盐治疗 n对于低灌注致高乳酸血症、pH7.15的患者，不宜使用碳 酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用（1B）。 n没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳 酸血症。两项随机盲法交叉研究显示，等摩尔生理盐水和 碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标、或减少 升压药需求无明显差异。 n碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和PCO2、减少 血清离子钙，但这些参数与患者预后的关系不确定。碳酸 氢盐对低pH值或任何pH值患者血流动力学参数或升压药 需求的影响尚不清楚。 F 预防深静脉血栓形成 n1、对严重脓毒症患者，推荐用小剂量普通肝素（ UFH）每日2-3次或每日低分子量肝素（LMWH）预 防深静脉血栓（DVT），除非有禁忌证如血小板减 少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血 等（1A）。 n2、对有肝素禁忌证者，推荐使用器械预防措施如逐 渐加压袜（GCS）或间歇压迫器（ICD），除非有禁 忌证（1A）。 n3、对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVT史、创 伤或整形外科手术者，建议联合药物和机械预防， 除非有禁忌证或无法实施（2C）。对非常高危的患 者，建议使用LMWH而非UFH（2C）。 n9项随机安慰剂对照试验表明，急症患者接受预防措施可 显著降低下肢DVT或肺栓塞的发生。DVT预防的益处也获 荟萃分析支持，因此证据级别较高。该措施成本低、风险 相对较小，而不施行可能导致严重后果，因此推荐级别较 高。 n证据表明在一般患者中使用LMWH与UFH等效。最近一项 荟萃分析显示UFH每日3次疗效更好，每日2次出血较少。 实践中要综合权衡选择。 n对中重度肾功能不全患者建议使用UFH而非LMWH。器械 预防措施（ICD和GCS）可用于有抗凝禁忌证的患者，或 作为高危患者抗凝治疗的辅助。对高危患者更推荐使用 LMWH。应对接受肝素治疗的患者进行监测，以发现肝素 诱发的血小板减少（HIT）。 G 预防应激性溃疡 n推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂（1A） n或质子泵抑制剂（PPI）（1B） n预防应激性溃疡导致的上消化道出血，但也要考虑胃内pH 值升高可能增加VAP风险。 n针对一般ICU患者的