《CBP的临床应用》PPT课件.ppt

CBP的临床应用 CBP发展史 CBP的临床适应证 CRRT在ICU的应用时机 CRRT治疗与滤器的选择 CRRT治疗置换液的配方 CRRT治疗中的抗凝技术 CRRT治疗中的血流动力学监测 CRRT时如何实施营养支持 CRRT的护理管理 医学起源 输血 治疗 血液灌流 ALI与AKI AKI是预测重症监护病房患者死亡率的独立危 险因素，尽管采用各种替代治疗，AKI导致的 死亡率仍超过60%。 危重患者的三大并发症:AKI、呼吸衰竭、休 克。 分级 肾小球滤过 率标准尿量标准 急性肾损伤 危险(Risk)血清肌酐升高1.5倍0.5mg/dl 30 ml/hrmmHg 最大TMP ：膜能够承受的最大跨膜压。 其他：膜材料 预冲量 膜面积 消毒方式 生物相容性 理想的CRRT治疗滤器 1.良好的生物相容性 临床意义：最少的免疫和凝血激活 2.理想的渗透性 临床意义：快速的小、中分子毒素的清除率 3.理想的最大截留分子量 最广的 溶质清除谱 最少的 白蛋白丢失 Albumin MW 66kD 60kD 百特PSHF系列 最大截流分子量为5560KD. 最大程度的滤过中、大分子毒性物质 ，促进内环境的稳定和脏器功能的恢复。 聚砜膜 具有良好的生物相容性 种类齐全 为临床提供多种治疗选择 High Cut-off Filter！ 百特PSHF系列 全面满足危重症CRRT治疗的需要 可保持持续稳定的超滤量。 适当的亲水、疏水基团和电荷配比，不易 造成孔隙堵塞，持续维持稳定的超滤量， 保证中大分子毒性物质和促炎、抗炎因子 、免疫复合物的清除。 可进行高流量的液体置换，保证治疗效果 。 最大TMP 500 mmHg。 不易激活凝血系统，维持良好的滤器寿命 。 具有良好的生物相容性。 血液净化透析膜的最新进展 目前透析膜的发展方向为： 一、传统透析膜的改进，如进一步改善透析膜的生物 相容性，发展高通量甚至超通量透析膜 二、研发新型透析膜，如人肾单位滤器 三、发展生物活性膜，如生物人工肾小管(RAD) 高通量透析膜（High cut-off membrane ） HCO也许是高容量血液滤过（HVH）进一步的改 进 HCO膜截流分子量为60150 kD 体外和动物实验证实HCO膜在感染性休克能更好 的清除细胞因子、改善循环功能 小型的临床试验表明应用HCO膜进行CVVH、 CVHD对脓毒症病人能调节免疫功能包括体内中 性粒细胞吞噬作用和单核细胞功能，亦能降低IL- 6、IL-1水平 配对血浆滤过吸附（Couple Plasma Filtration Adsorption） 也称连续性血浆滤过 吸附（Continuous Plasma Filtration Adsorption, CPFA） ，是指全血先由血浆 分离器分离出血浆， 血浆经吸附剂吸附后 与血细胞混合后，再 经血液滤过或血液透 析后回输到体内 CPFA具有溶质筛选系数高、生物兼容性 好、兼有清除细胞因子和调整内环境功 能等特点，因此CPFA主要是用于非选择 性清除血液透析、血液滤过等血液净化 治疗不能清除的中大分子物质 CPFA将血浆分离、血浆吸附和血液透析 （或血液滤过）联合在一起，集合了血 浆吸附和血液透析滤过的优势，既可以 用血液透析清除小分子物质又可以用血 浆吸附清除大中分子物质 多黏菌素B修饰的透析膜(PMX一F) PMX一F 由于多粘菌素B纤维柱(PMX一F)与LPS的脂质A有 很强的亲和力，故能特异性结合吸附内毒素，从而 降低血浆中内毒素水平，并且降低由LPS介导的细 胞因子(TNF-a, IL-1)的释放。此外，PMX一F的安 全性和生物相容性较好 目前，临床已经应用于全身性严重感染患者的治疗 人肾单位滤器（human nephron filter) Nissenson等设计出一种新型的用纳米技术制成的肾脏替 代装置，具有持续工作的特点，并可随身携带或植入体内 ，被称为“人肾单位滤器” （HNF) 该装置主要由两层膜组成， 其功能分别与肾小球膜、 肾小管膜相类似。目前 HNF正在进行动物试验。 这种模式代表了无透析肾 替代的可能性 生物人工肾小管（RAD） RAD就是一种改良的类似肾的 血液滤过器，可以做持续性透析 。它由常规的透析器构成，所不 同的是它的内侧表面依附了单层 的人体肾脏的肾小管上皮细胞。 这些肾小管细胞是从捐赠的供体 肾器官培养生长起来的，所以， 它被称为生物人工肾脏 生物人工肾的肾小管上皮细胞， 可以让透析后的血液保留维持生 命所需的电解质、无机盐、葡萄 糖和水。而且还可以产生细胞因 子，即免疫系统分子，因而能起 到抗感染的免疫防病作用 血细胞 废弃物 置 换 液 原 则 配方原则上与生理浓度相符 置换液的成分应该与正常血浆中的成分相似，应包 括正常浓度的电解质、葡萄糖、缓冲对、游离氨基 酸、游离脂肪酸、微量元素、细胞因子以及某些激 素等。但目前的置换液成分主要是电解质、葡萄糖 、缓冲对。 治疗方案个体化，常用Kaplan和Port配方 危重病人避免使用乳酸盐 置换液无论如何调整均应为等渗的 调整最终浓度应为人体生理浓度 置换液 机体各种电解质成分(mmol/L) 成分血浆细胞外液细胞内液 钠 钾 钙 镁 磷 氯 碳酸氢根 乳酸 糖 140 4.0 1.1 0.6 1-1.5 100 26 1.0 4.0 145 5.0 2.0 2.0 110 27 1.5 4.0 12 155 2.0 15 约为血浆含量的100 倍 4.0 34.5 含量不一 4.0 置换液各种电解质成分(mmol/L) 成分生理浓度 欧美成品浓度 钠 钙 镁 碱基 糖 钾 磷 其他物 质 135-145 1.5 0.6-0.75 35 4.0 3.5-5.5 140 1.5-1.75 0.5-0.75 35 0, 5.55 0，2，4 水溶性维生素,氨基酸,微量 元素营养底物等按需补充 方便临床计算和置换液配方调整 按照2005中国药典规定的分子量计算 常用液体的主要离子浓度： 0.9%生理盐水：钠离子154mmol/L 5%葡萄糖液：糖252.3mmol/L 5%碳酸氢钠液：碳酸氢根595mmol/L 5%氯化钙注射液：钙离子340.09mmolL 10%葡萄糖酸钙液：钙离子223.0mmol/L 10%氯化钾注射液10ml：钾离子1341.4mmol/L 25%硫酸镁注射液10ml：镁离子1014.3mmol/L 各重要分子的分子量 中国药典2005年版二部 NaCL58.44 KCL 74.55 NaHCO3 84.01 氯化钙注射液CaCL2 .2H2O 147.02 H2O 18 硫酸镁注射液MgSO4 .7 H2O 246.48 CL 35.45 葡萄糖注射液 C6H12O6.H2O198.17 葡萄糖酸钙注射液 C12H22CaO4.H2O448.4 备注:渗透压公式, ( mg/ 分子量)*离子数/L =mOsm/L 置换液剂量 成人常规量:35-45ml/kg/h，HVHF定义不少于75L/D 儿童行CVVH置换液量1-1.5L/kg.D 备注：1.考虑儿童的代谢率高于成人 2.足够的置换液量可以保证小分子及中分子 的清除效果均好 3.置换液流量,加入太快会致跨膜压太高,治 疗无法进行 总量4L置换液基础配方 按照中国药典规定的分子量计算 A液： 0.9%生理盐水3000ml 5葡萄糖180ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙10ml 25%硫酸镁3.2ml K0配方(无钾) K1 配方(10%氯化钾7ml) K2配方(10%氯化钾14ml) B液： 5%碳酸氢钠250ml A液与B液同步输入 A液 浓度 (mmol/L) 加入B液 终浓 度(mmol/L) 钠 109 氯 111.9(K0) 钙 1.60/1.57 镁 0.72 碳酸氢根 0 钾0 0 钾1 2.21 钾2 4.42 渗透压mOsm/L 223.6 145 105.7(K0),107.8(K1)109.8(K2 ) 1.5/1.5 0.72 35 0 2.0 4.17 280(K0 ),284(K2) CRRT抗凝要求与标准: 尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激 活效应; 长期保持滤器与体外血路的开放功能; 最低的出血风险和发生率; 理想抗凝剂应具备的基本特点: 用量要小，可以维持足够的体外滤器和血 路开放时间; 对血路和滤器的生物相容性没有影响或影 响很小; 作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤 器内; 检测方法简便易行，可床旁进行; 有合适的拮抗剂以对抗过量; 长期使用无严重不良反应; 危险险度出血倾倾向 极高危活动动性出血者 高危活动动性出血停止时间时间 7天；或 手术术、创伤创伤 后时间时间 7天者 出血倾向危险度分级 抗凝技术与方法 全身肝素抗凝法; 局部肝素化法; 低分子肝素法; 无肝素抗凝法; 前列环素抗凝法; 局部枸橼酸盐抗凝法; 全身肝素化法(全身肝素抗凝法): CRRT最常用的方法： 常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5- 15U/(kg.h)，或500U/h ，不必因血流量而改 变，否则有可能出现出凝血并发症，大部 分患者效果较好。 肝素的抗凝标准 ： 治疗初始：首量2000-5000u,维持量500- 1000u/h,持续输入： 监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45 秒; 如果PTT 45秒；每小时减少肝素用量100单 位； 如果PTT35秒；增加肝素100u/h; n部分凝血酶原时间（ APTT） 延长 1. 5倍或 ACT 200250s 作为抗凝剂量范围的指标。 全身肝素化法(全身肝素抗凝法): 优点：简单方便，过量可以采用鱼精 蛋白对抗 缺点：易出血，易致血小板减少 局部肝素化法: 于动脉端输注肝素，速度为1000U/h, 同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为 10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间 (PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微 。 局部肝素抗凝法 局部肝素化法: 治疗中需监测 APTT，分别从肝素输 入点前和鱼精蛋白输入点后静脉端采血检验。 鱼精蛋白用量因患者个体差异和治疗时间而变 化， 每100U 肝素需要鱼精蛋白从0.7 1.6mg 不等（平均1mg , 须用中和试验调整）。 注意鱼精蛋白的过敏反应。 低分子肝素抗凝: 低分子量肝素阻断Xa 因子的作用强于阻 断IIa因子的作用 ,因为与血浆蛋白结合率低 ，半衰期更长（2-5小时）更易 估计其在体 内的分布与清除。 l抗Xa活性为主，且存在显著量效关系。 l抗II因子活性较小，FIIa活性由APTT反映， 故对APTT影响不大。 低分子量肝素特点 由标准肝素提取； 常规血透清除极少； 半衰期显著高于标准肝素，约为 25 小时。 生物利用度高（静脉、皮下给药 98%以上） 抗凝作用理想，出血风险降低 （安全、有效 ）。 低分子肝素在CRRT中应用方法 常规4小时CRRT时，可透前一次性注入。用 量6080U/kg（总量约为 40005000U）。 CRRT5小时以上时，2/3 量可透前给入，1/3 量在 2.5小时给入。 优点与不利之处： 尽管出血情况少些，但仍有报道。 剂量调整需用抗Xa因子水平来决定，而 APTT无效。 安全起见，建议监测anti-Xa活性(目标0.25 0.35 U/ml)，但在临床上广泛开展尚有难度。 无肝素抗凝法: 主要用于高危出血倾向的重症患者； 血滤器以生物相容性高者为宜； 治疗前用5000UL的肝素生理盐水预充体外 血路与滤器1015分钟，然后应用无肝素生理 盐水冲洗； 无肝素抗凝法: 血流量：200300ml/min为宜； 冲洗间期：3060分钟； 冲洗量：100200ml； 冲洗液：生理盐水； 冲洗同时，关闭血路； 置换液：以前稀释法为宜； 输血：CRRT治疗过程中，血路内尽量避免输 血，以免凝血； 无肝素抗凝法 APTT延长、血小板减少( 100109/L )，和 采用前稀释法，有利于滤器使用寿命的延长 。 另外, 管路的几何特性如短管路、大口径透 析器也有利于该技术的成功。 局部枸椽酸盐抗凝法(RCA) 钙离子是凝血因子4，为内外源性凝血所必 须。枸橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至 0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用。 多用于重症血液净化患者，既避免了肝素的 副作用，也不增加滤器凝血的机率。 局部枸椽酸盐抗凝法: 优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长 ； 缺点：代谢性硷中毒可高达26，需要监测血 清游离钙与血气； 适应模式：CAVHD、AVVHD、CAVHDF、 CVVHDF； 局部枸椽酸盐抗凝法: 要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除 体内的枸椽酸盐，否则易出现代谢副 作用； 方法：动脉端输入（滤器内浓度约在2 5mmol/L），静脉端输入氯化钙进行中 和； 透析液要求：低钠（117mmol/L)、低硷基、 无钙（含钙时不补钙）； 局部枸橼酸抗凝(RCA) RCA代谢的问题主要包括：高钠血症，代谢性碱中 毒和潜在的低钙血症可能（继发于枸橼酸蓄积） 严重的肝功能障碍和大量输血时候，RCA应慎用， 因为会增加枸橼酸蓄积造成其中毒 为了减少代谢副作用，行RCA抗凝时，置换液中的 钠和碳酸氢根浓度应调节在适当范围 目前RCA已被广泛作为CRRT抗凝剂，只要适当的 应用，其明显的代谢副作用并不常见 抗凝的新思路抗凝的新思路 前列腺素抗凝法: 直接凝血酶抑制剂： 激活的蛋白C： 前列腺素抗凝法: 药理：抑制血小板粘附与聚集功能； 优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2分钟左 右，较肝素更安全； 缺点： 停药24小时后抗血小板活性仍然存 在， 无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚 集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压 反应；此多数学者认为CRRT患者应谨慎使 用前列腺素抗凝。 直接凝血酶抑制剂： 重组水蛭素(r-hirudin)、 阿曲加班(argatroban) 比伐卢定(bivalirudin) 综合目前的研究结果： 水蛭素和肝素一样,是一种有效的常规CRRT抗凝剂, 但是由于存在出血可能性,在使用过程中必须密切监 测患者的凝血指标。 激活的蛋白激活的蛋白C（Activated protein C ，APC） 蛋白C是一种糖蛋白，肝脏合成，是凝血因 子Va及VIIIa的生理性抑制因子，在蛋白S（ protein s）存在时，APC选择性地裂解凝血 因子Va及VIIIa，从而发挥了抗凝血作用。 影响抗凝效果的因素 患者因素： 膜的材料： 血管通路因素： 治疗模式因素 患者因素： 血流动力学不稳定； 常需要进行外科治疗从而增加出血的风险， 低平均动脉压又会增加凝血风险， 抗凝时尽量降低出血风险。 膜的材料： VandeWetering等用AN69和聚酰胺膜进行 CRRT治疗, 在其它参数相同的前提下, 两组 滤器使用寿命不同(31.7比104h)。 AN69 ST膜（surface treating），是在AN69 膜上加涂生物相容的聚合物制成，使其接触 相活化程度显著减低。 透析器形状 大口径、短长度的管路有利于降低 循环阻力，提高血流量而减少凝血的 危险 治疗模式因素 血流量： 低血流量预示着高凝血风险； 滤过分数：过大的滤过分数导致跨膜压增大 ，血液有形成分变形，机械破坏作用增加， 促进细胞激活； 稀释方法：前稀释法减少滤器凝血发生率。 抗凝对策 无出血倾向 1.肝素：APTT延长1-1.5倍 2.低分子量肝素：抗Xa活性0.25-0.35U/ml 3.不适合全身抗凝者：局部枸橼酸抗凝 有出血倾向 局部枸橼酸抗凝; 可考虑无抗凝剂治疗; 凝血机制紊乱者可考虑前列腺素. 有血栓倾向 前列腺素+肝素/低分子肝素 使用前稀释法 局部枸橼酸抗凝+全身性抗凝 CRRT治疗中的 血流动力学监测 CRRT开始及整个过程中应进行 持续血流动力学监测！ CRRT对血流动力学的影响 CRRT不利于血流动力学的稳 定 CRRT有改善血流动力学的作 用 在开始CRRT4-8分钟后患者的体循环的平均动脉 压（MAP）的平均下降了11.5(7-20)mmHg. 患者血压的下降是和缓激肽（BK）的释放及透 析膜的种类是相关的。 CRRT开始时的MAP下降与BK浓度的升高呈现出相 关性。 在CVVH开始时，容量相关的血流动力学参数（ 胸腔内血量，每搏指数，舒张未期容积，PAOP，和 CVP）明显下降； 全身血管阻力指数明显增加，左室收缩力增强 ，但是心输出量（CO）减少。 ！在CRRT过程中不进行血流动 力学监测是存在很大风险的。 对于行CRRT的急性肾衰竭患者来说，血 流动力学对CRRT的反应的好坏（去甲肾上 腺素使用剂量减少是否大于或等于20%或 MAP上升是否大于或等于20%），影响着患 者的生存率 。 对于伴随难治性循环衰竭的脓毒性休克患 者患者来说，治疗的早期进行以及治疗剂量 的充分可以改善血流动力学-代谢反应以及提 高28天存活率。 在CRRT过程中，早期（24h）血流动力 学改善为预测患者预后的一个的有效的指标 。 血流动力学不稳定并不是CRRT的 禁忌症！ CRRT与血乳酸 在CRRT中，予以乳酸置换液（200mmol/L）进行 治疗时，由于给予乳酸的速度较慢，因此，乳酸 水平升高不是很明确。 但对已有乳酸不耐受者（肝功能衰竭、严重感染 性休克）来说，同等量甚至更小量的乳酸可引起 乳酸浓度巨大变化和严重酸中毒。 使用碳酸氢盐置液可以避免高乳酸血症加重，维 持酸碱平衡。而且通常是和增高死亡率之间无明 显的相关性。 CRRT期间可以去除乳酸，降低血浆乳酸水平。 研究发现，CRRT中乳酸清除率占总乳酸清除的 3%以下 。 重症CRRT患者应保证其容量相对恒定。避 免容量过少或负荷过重。 监测患者心脏功能及血管阻力指数。 监测氧供氧耗。 对于需要行CRRT治疗的患者来说，何时采 取何种方法进行血流动力学监测是非常重要 的。 适时留置肺动脉漂浮导管及PiCCO等进行血 流动力学监测。 小 结 CRRT对危重症患者血流动力学存在一定的不良的影 响； CRRT对血流动力学的影响多发生于建立体外循环时 ； CRRT对血流动力学有改善作用； 适时使用合适的方法进行血流动力学监测; 血流动力学监测应贯穿于CRRT的整个过程中。 增强分解代谢? 水电解质失衡 使水溶性、小分子物质大量流失，包括一些 营养物质（特别是AA、维生素、微量元素等 ） 营养素 时机 途径 个体化？ 在高通量 CRRT 时，透析/超滤液中蛋白质 的流失量为1 .2 7.5 g/day。 AA的流失表示蛋白氮的进一步损失，综合文 献结果估计为7 50 g/day ? 尽管予以标准的PN ，病人仍为负氮平衡。 摄入的AA有1112% 因CRRT流失（CVVH和 CVVHD相差不大)。 某些AA的丢失对氮平衡影响大。 总的排出的容量 溶质清除的方式(convection versus diffusion) 血蛋白水平 营养的方式(EN 或PN) 基础疾病的性质和严重度 遵守危重病人营养治疗的一般原则。 CRRT时蛋白质需多增加1015 g/d。 1. AA流失量约为0.2 g /L，相当于5 10 g/d蛋 白质； 2. 蛋白质流失量约1.27.5 g/d） 必需AA/非必需AA：24：1 予更多的酪氨酸和组氨酸（即半必需AA） 建议补充谷酰胺20 g/d。 精氨酸？ ？ 结论： CRRT可以使硒、铜和硫胺的大量流失，导致 负平衡，并使血浓度降低。 尽管予以常规的补充，长久的CRRT也有可能 导致硒和硫胺的缺失。但对此是否需要2倍以上 的常规量还有争议。 不需额外补锌。 增加的需要量必须通过PN补充。 结论 5种微量元素(铬、铜、锰、硒和锌)均能被跨 膜清除. 每天用标准的微量元素补充制剂足够补充流 失量. 连续性血液净化的护理管理 内 容 连续性血液净化的基本设备 连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化液体的配置和管理 连续性血液净化的临床监测与护理 血泵 管道连接 滤器 安全检测装置: 空气捕获器 容量控制系统 其他监控系统:TMP 等阻力参数监测 现代CBP系统的组成 血泵的要求 泵速精确(有刻度 显示和液晶显示) 泵的耐久性 泵管的材料须经久 耐用(硅胶) 动态的流量监测系 统的应用 作用: 是静脉压的测量点 防止发生空气栓和血栓 缺点: 易发生血液循环回路的凝血 血气界面 血液停止区 气泡监测器 容量控制系统的演变 每小时测量超滤 量,数滴速， 用广口瓶收集 早期 后期 中期 用秤或输液泵 1、专用机器有 精确的容量控制 系统 但不能与血泵联 动 2、自动反馈式 容量控制系统 CBP机器的分类与简介 CBP机器最重要的部分为: 容量平衡系统和血泵系统 目前的CBP机器分为两大类: 容量平衡系统/血泵分离型 容量平衡系统/血泵系统一体化型 容量平衡系统/血泵分离型 Gambro单泵 MP-300单泵 容量平衡系统/血泵分离型 早期应用单泵实施CBP治疗 优点: v装置简单,易操作; v机动灵活,低消耗; v故障率低,易排除. 缺点: v液体平衡不均匀,精确度低; v无静脉压、TMP、空气报警等安全监测 v消耗人力资源. 容量平衡系统/血泵系统一体化型 ACCURA 优点: l自动化高; l可多种治疗模式，加 温装置高效. 缺点: l专用管路,费用高. 连续性血液净化的基本设备 连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化液体的配置和管理 连续性血液净化的临床监测与护理 液体配置中的注意点 严格按照医嘱执行,严格校对 严格无菌操作 严格识别各种液体,标签清晰 前稀释(predilution) 置换液输入点在滤器前的动脉管路。 优点是减少滤器凝血，超滤率大 缺点是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增 加15%。 前稀释适用于以下情况： UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤 过时。可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝 血; 病人红细胞压积大于40%; 出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。 后稀释(postdilution) 置换液在滤器后静脉管路输入。 优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶 质清除率高。 缺点是UFR有限，可能增加凝血危险。 适用于所有无特殊需要的CRRT治疗。 液体管理的原则 CBP液体管理水平的分级(管理频度与强度): 一级水平:8-24小时为一时间单元(适用于治疗变化 小,患者血流动力学稳定,能耐受暂时性容量波动) 二级水平:每小时的液体平衡 三级水平:以精确的血液动力学指标随时指导液体平 衡,如: CVP,PAWP,MAP,等 液体平衡的目标 液体平衡的目标: 指单位时间内要求达到的液体平衡计划 可以分为:出超 “0”平衡 入超 液体平衡的方法 三步法三步法 第一步:准确评估单位时间内患者液体的出入量 ; 第二步:准确记录单位时间内的液体平衡(可以 利用ICU护理单每小时甚至更频繁评估); 第三步:准确设置置换液,透析液及超滤液的速 度,并能够及时纠正偏差. 液体管理的并发症 液体平衡问题导致低容量或容量负荷过重; 液体配制或使用错误导致电解质,酸碱失衡; 配制与使用中液体污染导致感染; 未加温的置换液导致患者体温过低或寒战. 连续性血液净化的基本设备 连续性血液净化液体的配置和管理 连续性血液净化的临床监测与护理 CBPCBP机器的监测机器的监测 nCBP机器的压力监测: 动脉压(PA) 滤器前压(PBF) 静脉压(PV) 超滤液侧压(PF) 跨膜压(TMP) 滤器压力降(PFD) nCBP机器安全性监测: 空气监测 漏血监测 其他:温度监测,漏电保护装置 压力监测的方法 保护罩纽扣式装置 CBP机器的压力监测 幻灯33 动脉压力传感器 静脉压力传感器 滤器前压传感器 废液压传感器 气泡监测器 漏血监测器漏血监测器 v动脉压（PA） 为血泵前的压力，由血泵转动 后抽吸产生，通常为负压。主要反映血管通路 所能提供的血流量与血泵转速的关系。 动脉压（PA） CBP机器的压力监测 CBP机器的压力监测 滤器前压（PBF） 是体外循环压力最高处。与 血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力 相关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵 塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。 CBP机器的压力监测 静脉压（PV） 血液流回体内的压力，反映 静脉入口通畅与否的良好指标，通常为正值 。 静脉压（PV） CBP机器的压力监测 超滤液侧压（PF） 又称废液压 。由二部分 组成：一是滤器中血流的小部分压力通过超 滤液传导产生，为正压。另一部分超滤液泵 产生，为负压。 CBP机器的压力监测 跨膜压（TMP） 为计算值，反映滤器要完成 目前设定超滤率所须的压力，为血泵对血流的 挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和。TMP= （PBF+PV）/2-PF 跨膜压（TMP） 常 见 报 警 压力报警 1 平衡报警 2 气泡报警 3 温度报警 4 漏血报警 5 压力报警 1 治疗相关报警 6 监测血压监测血压 并及时处理并及时处理 检查血管通路检查血管通路 解除管路解除管路 受压扭曲受压扭曲 血流吸出血流吸出 不畅不畅 低血压低血压 动脉管路动脉管路 受压或扭曲受压或扭曲 动脉压力报警Access pressure 血管通路 位置不佳 静脉穿刺 血肿 管路内有 血凝块 解除管路 受压扭曲 检查调整 静脉回路 的位置 检查并 重新穿刺 清除血凝 块或更换 管路 静脉管路 受压扭曲 静脉压力高报警 High return pressure 穿刺针滑脱 或管路脱开 管路断开 或有裂缝 滤器与静脉压 监测点之间 管路受压 扭曲 血流量太低 或压力报警 范围小 立即关泵 并重新穿刺更换管路 解除管路 受压扭曲 调整血流量 和压力报警 范围 静脉压力低报警 low return pressure 滤器凝血 滤液管扭曲 或处于夹闭 状态 设置的 超滤率太大 血流量过低 更换滤器 打开并疏通 滤液管路 调整合适的 超滤量 提高血流量 跨膜压力报警 High/low Temp pressure 滤液袋连接处 打结扭曲或 夹子未打开 置换液袋、 废液袋 体积过大 调整挂的位置 或更换袋子 打开夹子 并理顺管道 检查是否触及 机器周围部分 置换液袋、 废液袋位置 不正确或破损 平衡报警Balance alarmBalance alarm 管路安装不佳 或连接不紧 静脉液面过低 或滤网漂浮 静脉壶内 有气泡 静脉壶表面 不光洁， 探测器污染 检查管路安装 及各连接处 调整液面或 更换管路 轻拍静脉壶 将气泡往上赶 并用针筒抽去 用酒精棉球 擦拭静脉壶表面 气泡报警 Air detected 除气壶安装 未到位 置换液提前 加热温度过高 室温