harmacology24颜光美药理学抗心律失常药.ppt

第24章 抗心律失常药 Chapter 24 Antiarrythmic Drugs Date 心律失常分类 缓慢型: 常采用atropine及 isoprenaline治疗。 快速型: 包括房性期前收缩、房性心动 过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室 上性心动过速、室性期前收缩、室性心 动过速及心室颤动等，主要用本章所述 及的药物治疗 Date 心律失常的电生理学基础 一、 正常心肌电生理和有效不应期 Date 心脏工作肌和传导系统细胞呈快反应电活动， 其除极主要由Na+内流所造成。 窦房结、房室结细胞的膜电位负值较小，0 相除极幅度和速度低，传导缓慢，呈慢反应电 活动，除极由Ca2+内流所造成。 另外，在某病理情况下（如心肌缺血、缺 氧、药物中毒等），膜电位减小（负值减小） ，可使快反应细胞表现出慢反应电活动。 快、慢反应电活动: Date 二、 心律失常发生机制 冲动形成障碍 1. 异位节律点自律性增高 2. 后除极和触发自律性（after depolarization and triggered automaticity） 见图 Fig. 24-2 The formation of early after polarization, delayed after depolarization and trigged automaticity. 。 Date 早后去极 Date 早后去极 Date 迟后去极 Date 冲动传导障碍 传导障碍包括传导减慢、传导阻滞， 如房室结传导或房室束支传导阻滞。 另一种常见的传导异常是折返（ reentry）形成。 Date 促成折返的形成因素：心肌组织在解剖上存在环形传导通路； 在环形通路的某一点上形成单向传导阻滞，使该方向的传导中 止，但在另一个方向上，冲动仍能继续传导；回路传导的时间 足够长，逆行的冲动不会进入单向阻滞区的不应期；邻近心肌 组织ERP长短不一。 Date 促成折返的形成因素：心肌组织在解剖上存在环形传导通路； 在环形通路的某一点上形成单向传导阻滞，使该方向的传导中 止，但在另一个方向上，冲动仍能继续传导；回路传导的时间 足够长，逆行的冲动不会进入单向阻滞区的不应期；邻近心肌 组织ERP长短不一。 Date 药物对 reentry 的作用方式： 减慢传导，使单向阻滞变为双向阻 滞。 加速传导，也能通过打通单向阻滞 而取消折返，但以这种作用机制发 挥抗心律失常效应的药物较为少见 。 Date 抗心律失常药物的分类 I类钠通道阻滞药 Sodium channel blocker IA 奎尼丁quinidine IB 利多卡因lidocaine IC 普罗帕酮propafenone Date II类受体阻断药普萘洛尔 propranolol III类延长APD药胺碘酮 amiodarone IV类钙拮抗剂维拉帕米 verepamil Date IA类 钠通道阻滞药 Sodium channel blocking drugs 阻滞开放态的钠通道，对钠通 道的阻滞作用强度介于IB和IC类之 间，能适度阻滞心肌细胞膜钠通道 ，减慢传导；降低心肌细胞膜对K+ 、Ca2+的通透性，延长APD和ERP 。它们在心肌的作用部位广泛。 Date 奎尼丁 quinidine 【药理作用与作用机制】 1. 降低自律性 抑制4相Na+和Ca2+内流，而降低心 房肌、心室肌、浦肯野纤维纤维 和窦窦房结结的自律性 。 但其具有抗胆碱作用，增强窦窦房结结的自律性 ，使两种作用抵消。 2. 减慢传导传导 降低0相上升速率。但其抗胆碱作用 可 加快房室结结的传导传导 ，治疗疗心房纤颤纤颤 和心房 扑动时动时 ，常先用强心苷类药类药 物，防止室率过过快 。 Date 3. 延长长ERP 抑制 3相K+的外流，延长长APD 和ERP。 其延长长APD和ERP的作用在心电电 图显图显 示Q-T间间期延长长。 此外，该药还该药还 可减少Ca2+内流，具有负负性肌 力作用。 Date Quinidine 对心室肌细胞APD，ERP 和 ECG 的影响 ：给药前 ：给药后 Date 【临临床应应用】 广谱谱抗心律失常药药，可治疗疗各种快速型心 律 失常,是重要的转转复心律的药药物。 虽虽然目前对对房颤颤和房扑的治疗疗多采用电转电转 律 法，但quinidine仍有应应用价值值，此外也可用于 防 止电转电转 律后的复发发。 Date 【不良反应应】 金鸡纳鸡纳 反应应。 心血管方面包括低血压压、心力衰竭、 室内传导传导 阻滞。 严严重者（约约1%5%）可发发生 quinidine晕晕厥，是尖端扭转转型心律失常 （torsades de pointes，Tdp）的结结果， 甚至转变为转变为 心室纤颤纤颤 而致命。 Date 其他IA类药物 普鲁卡因胺 procainamide 丙吡胺disopyramide 1. 对心脏的直、间接作用与奎尼丁相似但弱。 2. 广谱（对心肌梗死后心律失常效果好）。 Date IB类钠通道阻滞药 在0相除极时结时结 合于开放状态态的钠钠通道 。 IB类类与钠钠通道的亲亲和力最小，轻轻度阻 滞心肌细细胞膜钠钠通道。 能降低自律性，对传导对传导 的影响比较较复 杂杂。此外，该类药该类药 促进进K+外流，缩缩短 APD，相对对延长长ERP。 主要作用于心室肌和希-浦肯野纤维纤维 系 统统。 Date 【药药理作用】 降低自律性 减慢4相除极速率， 降低自律性。 改善传导传导 性 在心肌缺血时时，抑制0相Na+内流 而减慢传导传导 。对对低血钾钾或心肌组织牵张组织牵张 而部分 去极，则促进进3相K+外流而引起超极化，加速传传 导导。 缩缩短APD和相对对延长长ERP 促K+外流而缩缩短 APD和ERP，且缩缩短APD更为显为显 著，故相对对延长长 ERP，有利于消除折返而抗心律失常。 利多卡因 lidocaine Date ：给药前 ：给药后 Lidocaine 对心室肌细胞APD 和 ERP 及心电图的影响 Date 【临床应用】 各种室性心律失常疗疗效显显著。 对对急性心肌梗死患者的室性心律失常可 作为为首选药选药 。 对对其他各种器质质性心脏脏病、强心苷、外 科手术术等所引起的室性心律失常亦可使用。 特别别适用于危急病例的急救。 Date 本药药是钠钠通道阻滞药药之中毒性最小的药药物 。 神经经系统统症状如头头昏、兴奋兴奋 、嗜睡、语语言 与吞咽障碍，严严重者可有短暂视暂视 力模糊、肌 肉抽搐、呼吸抑制。 剂剂量过过大可出现现心率减慢、窦窦性停搏、 房室传导传导 阻滞、血压压下降。超量可致惊厥、 心脏骤脏骤 停。 【不良反应】 Date 其他IB类 (iv & 口服) 苯妥英钠钠 Phenytoin sodium 能与强心苷竞竞争Na+/K+-ATP酶，并 改善强心苷中毒引起的房室传导传导 阻滞 是其特点。 美西律和妥卡尼 Mexi1etine and Tocainide Date IC类 与钠通道的亲和力强于IA和IB类 ，重度 阻滞心肌细胞膜钠通道，抑制4相Na+内流 ，降低自律性。显著0相上升速率和幅度 ，对传导的抑制作用最为明显。而对复 极过程影响小。 本类药安全范围窄，有较明显的致心律 失常作用，增高病死率，应予注意。 Date 普罗帕酮 Propafenone 【药药理作用】 Propafenone又称心律平，阻断钠钠通道的强 度也阻断钾钾通道。能降低浦肯野纤维纤维 及心室 肌的自律性，延长长APD和ERP，明显显减慢传传 导导速度。 此外，该药该药 化学结结构类类似于普萘萘洛尔， 具有弱的受体阻断作用，并能阻滞L-型钙钙通 道，具有轻轻度负负性肌力作用。 Date 抗心律失常作用谱类谱类 似于 quinidine，适用于室上性及室性期 前收缩缩、心动过动过 速及预预激综综合征伴 发发心动过动过 速或心房纤颤纤颤 者。 【临临床应应用】 Date 类药 受体阻断药 主要通过过阻断受体而对发挥对发挥 影响， 有些药药物尚有膜稳稳定作用，可以延长长心 肌的动动作电电位。 它们们具有抗心肌缺血等作用，可改善 心肌病变变，防止严严重心律失常及猝死， 降低心肌梗死恢复期病人的死亡率是其特 点。 Date 普萘洛尔 Proprano1o1 【药药理作用】 降低自律性 抑制窦窦房结结、心房、浦氏纤纤 维维自律性，在运动动及情绪绪激动时动时 尤为为明显显， 也能降低儿茶酚胺所致的迟迟后去极而防止触发发 自律性； 减慢传导传导 血药浓药浓 度超过过100 ngml时时，由于 膜稳稳定作用，可降低0相上升速率，明显显减慢 房室结结及浦氏纤维纤维 的传导传导 ； 对对APD和ERP的影响 治疗疗量缩缩短APD和EPR ，高浓浓度时则时则 使之延长长。对对房室结结ERP有明 显显的延长长作用。 Date 主要用于室上性心律失常。 对窦对窦 性心动过动过 速，尤其与交感神经过经过 度兴兴 奋奋有关的效果较较好。 对对折返性室上性心动过动过 速，部分患者有效。 对对心房纤颤纤颤 、心房扑动动，多数仅仅减慢其心 室率。 对对由运动动和情绪绪激动动、甲状腺功能亢进进和 嗜铬细铬细 胞瘤等所诱发诱发 的室性心律失常亦有效。 可用于预预激综综合征及Q-T延长综长综 合征引起的 心律失常。 【临临床应应用】 Date 类药 延长动作电位时程药 本类药类药 物的共同特点是明显显延长长APD和 ERP， 其中部分原因是由于它们们能够够阻断与复 极化过过程有关的钾钾通道，抑制K+外流，或增加 内向电电流如Na+和Ca2+内流。 延长长EPR可以取消折返，抑制异常冲动动，但 可能导导致心电图电图 Q-T间间期延长长，引起尖端扭转转 型室性心律失常。 Date 胺碘酮 Amiodarone 【药药理作用】 其部分抗心律失常作用和毒性与其同甲状腺素受 体相互作用有关。 阻滞钾钾通道（如Ikr等），明显显延长长APD及ERP。 阻滞钠钠通道和钙钙通道，具有第I类类以及IV类类抗心 律失常药药的特性。 该药该药 在心肌的作用部位广泛，为为广谱谱抗心律失常 药药。 该药还该药还 具有非竞竞争性地阻断、受体，扩张扩张 冠 状动动脉，降低外周血管阻力，保护护缺血心肌等作用 。 Date 各种室上性和室性心律失常以及预预 激综综合征。 能使心房扑动动、心房纤颤纤颤 及阵发阵发 性 室上性心动过动过 速转转复为窦为窦 性心律。 对对室性期前收缩缩、室性心动过动过 速 的疗疗效可达80左右。 急性心梗梗死恢复期的患者，口服 此药药能一定程度地降低死亡率。 【临临床应应用】 Date 该药该药 心脏脏的毒性较较小。 剂剂量过过大时时， 偶有引起Tdp、心室颤动颤动 的报报道。低血压和心 动 过缓是静脉注射给药后常见的不良反应。 长长期口服主要引起心脏脏以外的不良反应应， 如 肝功能异常、眼角膜微粒沉淀。 最为严为严 重的是肺间质纤维间质纤维 化，有致死的 报报道。长长期服用者应应定期进进行胸部X片检查检查 。 此外，长长期用药药，少数人可发发生甲状腺功 能 亢进进或减退。 【不良反应应】 Date 其他III类药 溴苄胺：bretilium 作用于浦肯野纤维和心室肌，用于室 性 心律失常。 索他洛尔 sotalol： 是II&III类的混合，广谱抗心律失常。 Date 类药 钙拮抗药 阻滞钙钙通道，作用于慢反应细应细 胞，如窦窦房结结和房室结结。减慢心 率、降低房室结传导结传导 速率，延长长 ERP。 目前尚未证实钙证实钙 拮抗药药能够够降 低心肌梗死恢复期患者的死亡率。 Date 维拉帕米 verapamil 地尔硫 diltiazem 【药药理作用】 阻滞心肌细细胞膜钙钙通道，抑制钙钙内流， 使慢反应细应细 胞如窦窦房结结及房室结结4相舒张张期 除极速率延缓缓而降低自律性， 抑制动动作电电位0相上升最大速率和振幅， 减慢房室结结的传导传导 速度。 延长长慢反应动应动 作电电位的不应应期。 Date 【临临床应应用】 主要适应证应证 是预预防阵发阵发 性室上性心动动 过过速的发发作以及减慢房颤颤患者的心室率。 由于该药该药 不影响房室旁路的传导传导 ，而 且由于抑制了房室结结的传导传导 ，将可能有更 多的心房冲动经动经 旁路传传入心室而增加心室 率，甚至诱发诱发 室颤颤，因此本药药禁用于预预激 综综合征患者。 Date 五、 其他类药 腺 苷 Adenosine 【药理作用】 在心房、窦房结及房室结， 与adenosine A1受体结合而激活ACh敏感的钾通道，使K+外流 增加，缩短APD，使心肌细胞膜超极化而降低自 律性。 抑制Ca2+内流，延长房室结的ERP、减慢房 室 传导以及抑制交感神经兴奋引起的迟后除极， 从 而发挥抗心律失常作用。 Date 静脉注射用于暂时暂时 减慢窦窦性心率 以及房室结结的传导传导 ，终终止阵发阵发 性室上 性心动过动过 速。 少数迟迟后除极引起的室性心动过动过 速 。 【临床应用】 Date 治疗快速型心律失常的药物分类 及电生理作用比