骨伤科 胫腓骨骨折中医诊疗方案（试行版）

胫腓骨骨折中医诊疗方案 （试行） 一、诊断 （一） 疾病诊断 1 中医诊断： 参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ 1995）（ 行诊断。 （ 1）有外伤史。 （ 2）局部肿胀，疼痛，压痛明显，畸形，功能丧失。上 1/3 骨折可引起血管、神经损伤。 （ 3） X 线摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。 2 西医诊断： 参照临床诊疗指南 骨科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2009 年）。 （ 1）局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。骨折可有成角和重叠移位。 （ 2）应常规检查足背动脉、胫后动脉，腓总神经有无损伤。注意骨筋膜间室综合征的发生。 （ 3） X 线检查，了解骨折类型。 （ 4）对于胫、腓骨远端涉及干骺端及关节面的骨折（ 折）诊断上除了标准的前后位和侧位摄片，还可行 三维重建，了解骨折移位、压缩方向和程度。 （二） 证候诊断 1 血瘀气滞 证 ：伤后 1 周 2 周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通 ；临床常见局部瘀肿明显，疼痛较甚。 2 瘀血凝滞 证 ：伤后 2 周 4 周，瘀血未尽，筋骨未连。 3 肝肾不足 证 ：伤后 4 周。表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。 （三）分型 1 横断骨折：直接暴力以重物打击、踢伤、撞击伤、碾扎伤、压砸伤等多见，暴力多来自小腿前外、内侧，胫腓两骨骨折线多在同一水平，骨折线多呈横断，软组织常挫伤严重，甚至发生皮肤坏死、骨外露。 2 斜形骨折：间接暴力多为高处坠下、旋转暴力、扭伤、跌倒等由传达暴力所致骨折，骨折多呈斜形或螺旋形，常有不同程度的断端向内、后成角，远端外旋、重叠移位。 3 粉碎型骨折：巨大暴力或交通事故伤多为粉碎型骨折。 二、 治疗方案 （一）手法复位：适用于骨折较稳定的横断骨折，麻醉成功后（疼痛较轻者可以不麻醉），两个助手分别在膝部和踝部作对抗牵引，术者两手在骨折端根据移位的方向，推压挤捏骨断端，复位后可以感觉骨嵴平整，骨折端稳定，表明复位成功。 （二）外固定 1 石膏固定：用于裂纹骨折或无移位骨折。 2 夹板固定：复位后较稳定的骨折，以夹板固定。上 1/3 骨折要超膝关节，下 1/3骨折要超踝关节，并根据骨折的类型而放置相应的压垫。须注意预防小腿内侧夹板下皮肤溃疡及骨筋膜室综合征的形成。 （三） 闭合穿针内固定 1 闭合复位弹性钉内固定： 适用于小儿骨折，闭合复位成功后，在透视下从胫骨结节内外侧插入弹性钉进行固定。 2 闭合复位 克斯针交叉固定或髓内针固定：适用于胫腓骨中段横断或斜形骨折，经闭合复位后不稳定者，夹板和石膏等外固定困难，先采用手法进行复位，复位成功后用克斯针交叉固定或髓内针进行固定。 （四）闭合复位外固定 架固定：对于粉碎型性骨折，闭合复位成功后，为维持胫骨的长度，可以使用外固定架固定。 （五） 辨证 治疗 1 血瘀气滞 证 ： 治法： 行气活血，消肿止痛 。 推荐方药： 活血止痛汤加减。桃仁、红花、血竭、赤芍、乳香、没药、当归、牛膝、苏木等。外敷定痛膏、消定膏等。 中成药：七厘胶囊、伤科接骨片等。 2 瘀血凝滞 证 ： 治法： 活血和营，接骨续筋。 推荐方药 ：接骨紫金丹加减。自然铜、骨碎补、乳香、没药、血竭、孩儿茶、牛膝等。 中成药：伤科接骨片、七厘接骨片等。 3 肝肾不足 证 ： 治法： 补益肝肾，调养气血 。 推荐方药： 八珍汤等 加减 。当归、川芎、党参、白术、茯苓、白芍、生地等。 中成药： 左归丸、右归丸、六味地黄丸等 。 （六） 针灸 治疗 一般要求在整复及固定之后才能进行针灸。 1 取穴 主穴：足三里、阳陵泉、悬钟、太冲等。 配穴：饮食不佳加中脘，体虚加涌泉。 2 针法 均取患侧，阿是穴仅以艾灸，采用中药接骨艾条（在纯艾中加入麝香、乳香、没药、川芎、羌活等混合粉末制成），每次灸 20 分钟，早期用泻法，中后期用补法。余穴均针刺，采用指切押刺进针法，于夹板缝隙进针，得气后，早期用泻法，中后期用补法。 （七）其他治疗 1 骨折固定稳定后可选择电脑骨折愈合仪等，以促进骨折愈合，每日 1 次 2 次，每次 30 分钟 。 2 后期膝或踝关节粘连可以选用 康复设备进行康复治疗，每日 1 次 2 次，每次 30 分钟。 3 后期关节粘连也可以选用中药外洗方法进行熏洗，可选用海桐皮汤等。每日 1次 2 次，每次 30 分钟。 （八） 练功疗法 整复固定后即作跖趾、踝关节及股四头肌伸缩活动。骨折愈合后可逐渐负重步行 锻炼。 （九）护理调摄 1 抬高患肢，以促进静脉、淋巴液回流，减轻或预防肢体肿胀。 2 观察患肢血液循环和足趾感觉情况，注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等。 3 注意检查腓总神经的功能，观察足和足趾的背伸、跖屈活动，以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉，特别是第 1 2 趾间背侧的皮肤感觉。 4 应用夹板或石膏外固定者观察足趾感觉活动，以及皮肤情况，注意有无压迫。 5 每日倾听患者主诉，注意观察夹板或石膏托压迫部位的皮肤有无破损。 6 注意观察患者有无明显肿胀及疼痛、足趾感觉活动受限、被动牵拉痛、血管搏动减弱或消失等症状的出现，预防骨筋膜间室综合征。 7 麻醉恢复即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩 锻炼，每日多次，每次15 分钟 20 分钟，做 100 次左右肌肉收缩。 8 术后 3 周 4 周，指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲 90，以防止关节强直。 9 骨折术后 4 周视骨折愈合情况可开始扶双拐不负重步行锻炼。教会患者正确扶拐，患肢不能悬空，脚底要放平，切忌用脚尖着地。 10 经锻炼后骨折部若无疼痛不适，自觉有力，可改用单拐逐渐负重锻炼。胫腓骨干骨折不宜过早下地行走。提早下地可能出现骨折延迟愈合或畸形愈合。 三、 疗效评价 （一）评价标准 参照国家中医药管理局制定的中医病证诊断疗效标准。 显效 ：骨折对线对位 满意 ，骨折处已骨性愈合，部分无压痛、叩痛，伤肢无 明显 短缩，骨折成角小于 5 ，膝关节屈伸功用受限在 15 内，踝关节屈伸活动受限在 5 以内。 有效 ：骨折对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短减少于 2角 在 5 10 ，膝关节活动受限在 30 45 以内。踝关节屈伸受限在 10 15 以内。 无效 ：骨折对位对线差或不愈合，患肢短缩 3上，成角 大 于 10 ，膝关节活动受限在 45 以上，踝关节伸屈活动受限在 15 以上，伤肢不能负重。 （二） 评价 方法： 胫骨骨 折疗效评定系统（ 内容 好 可 差 很少或没有 轻度 严重 正常 = 困难或不能做重 明显下降，只能做体力劳动较轻的坐位工作 无 剧烈活动时或后轻度 持续 正常 能力下降 只能短途行走 稳定，能完全伸直 稳定，能完全伸直 不能完全伸直 屈曲角度丧失 20o 屈曲角度