肾病科 痛风肾病（尿酸性肾病）中医诊疗方案（试行版）

痛风肾病（尿酸性肾病）中医诊疗方案（试行） 诊疗方案说明：适用于痛风肾病（尿酸性肾病） 的住院患者。 一、 诊断 （一） 疾病诊断 1 中医诊断： 参照中医肾脏病学（沈庆法主编，上海中医药大学出版社， 2007 年）。 痛风肾病诊断依据： 尿浊（蛋白尿）、水肿、夜尿频，神疲乏力，腰酸腰痛，关节肿胀或不利，甚至呕恶频作，口有尿臭等主要症状。 2 西医诊断： 参照 2008 年中华中医药学会肾病分会尿酸性肾病的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）。 （ 1） 多见于中年以上男性患者或绝经期妇女，有痛风性关节炎或痛风结节、尿酸性尿路结石等病史。 （ 2） 男性血尿酸 417（ 女性血尿酸 357（ 肾功能正常者，尿尿酸分泌超过 800mg/d（ 418d）。 （ 3）临床可见慢性间质性肾炎表现，早期可仅有轻至中度蛋白尿及尿浓缩功能 减退（晨尿渗透压低），肾小球过滤正常，晚期可有高血压和氮质血症。 （ 4） 肾小球滤过率 30ml/ （ 5） 排除继发性尿酸性肾病。 （二） 证候诊断 本病以本虚为主或可兼标实证（ 1 2 个），临床常见证候如下： 1 本证 （ 1） 脾肾气虚证：面色无华，腰膝酸软，食欲不振。神疲乏力，下肢浮肿，口淡不欲饮，尿频或夜尿多。舌淡红，有齿痕，苔薄，脉细。 （ 2） 脾肾阳虚证：面色苍白（或黧黑），浮肿，畏寒肢冷，腰膝关节酸痛或冷痛，足跟痛。精神萎靡，纳呆或便溏（五更泄），遗精、阳痿、早泄或月经失调，夜尿频多清长。舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。 （ 3） 气阴两虚证：腰酸膝软，面色无华，少气乏力。口干咽燥，五心烦热，夜尿频多，筋脉拘急，屈伸不利，大便干结。舌质红，舌体胖，脉弦细无力。 （ 4） 阴阳两虚证：腰酸膝软，极度疲乏，畏寒肢冷，五心烦热。头晕目眩，大便稀溏，夜尿清长，口干欲饮，潮热盗汗。舌淡白、胖嫩，有齿痕，脉沉细。 2 标证 （ 1）湿热内蕴 证 ：四肢沉重，关节灼热肿痛，颜面或下肢浮肿。皮肤疖肿、疮疡， 咽喉肿痛，关节痛风石形成，局部红肿疼痛，小便黄赤、灼热或涩痛不利，大便黏滞不爽或秘结。舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。 （ 2） 瘀血阻络证：腰及全身关节刺痛，痛 有定处、拒按，口唇、齿龈、爪甲紫暗，肤表赤缕，或腹部青筋外露。面色黧黑或晦暗，肌肤甲错或身有瘀斑，肢麻屈伸不利，病久关节变形。舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或细。 （ 3） 寒湿痹阻证：畏寒，关节冷痛重着，遇寒加重，得热痛减。局部酸麻疼痛，昼轻夜重，常于天寒雨湿季节发作，或见皮下硬结，红肿不甚，夜尿多，小便清长。舌淡胖，苔白滑，脉弦紧或迟缓。 （ 4） 痰浊内阻证：面色萎黄，关节肿痛不红，肢体困重或麻木、屈伸不利。头重昏蒙，胸脘痞闷，纳呆恶心，口干不欲饮口中黏腻，咳白黏痰。舌质淡胖，苔白厚腻，脉滑或弦。 二 、 治疗方案 （一） 辨证选择口服中药汤剂 或 中成药 根据本病以本虚为主，兼见标实的特点，治疗以治本为主或标本同治。 1 本证 （ 1）脾肾气虚证 治法： 健脾益肾。 推荐方药：参芪地黄汤加减。熟地、山茱萸、泽泻、山药、茯苓、丹皮、黄芪、党参、牛膝、肉苁蓉、杜仲等。 中成药： 冬虫夏草制剂如金水宝胶囊、百令胶囊等。 （ 2） 脾肾阳虚证 治法：温补脾肾 。 推荐方药： 金匮肾气丸合参苓白术散加减。熟附子、茯苓、山药、山茱萸、党参、白术、薏苡仁、桂枝、甘草、熟地黄、党参等。 中成药：金匮肾气丸、参苓白术散、 百令胶囊 等 （ 3）气阴两虚证 治法：益气养阴。 推荐方药：清心莲子饮加减。黄芪、党参、地骨皮、麦冬、茯苓、柴胡、黄芩、车前子、石莲子、甘草等。 中成药：清心莲子丸等。 （ 4）阴阳两虚 证 治法：滋阴助阳。 推荐方药：金匮肾气丸加减。熟地、山药、山芋、茯苓、丹皮、泽泻、附子、肉桂等。 中成药：六味地黄丸等。 2 标证 （ 1） 湿热内蕴证 治法：清热利湿、通络止痛。 推荐药物： 威灵仙、牛膝、苍术、黄柏、胆南星、桂枝、桃仁、红花、羌活、白芷、海风藤、青风藤等。 中成药 ： 黄葵胶囊、四妙丸等。 （ 2） 瘀血阻络证 治法：活血化瘀、通络止痛。 推荐药物 ：桃仁、红花、生地、白芍、当归、川芎、鸡血藤、地龙等。 中成药：血府逐瘀丸等。 （ 3）寒湿痹阻证 治法：温阳散寒，除湿止痛。 推荐药物：桂枝、制附片、白芍、知母、黄芪、细辛、苍术、白术、甘草等。 中成药：小活络丹、寒湿痹片等。 （ 4）痰浊内阻证 治法： 温化痰饮，泄浊通络。 推荐药物： 茯苓、桂枝、白术、陈皮、法夏、土茯苓、萆薢、苍术、益母草、甘草等。 中成药：二陈丸等。 （二）静脉滴注 中 成 药 注射剂 伴有瘀血证时静脉滴注参芎葡萄糖注射液、丹参注射液、川芎嗪注射液或红花注射液。 （三）针灸疗法 火针放血疗法适宜湿热蕴结型的患者。 五输穴是人体的特定穴，分布在四肢肘膝以下，与痛风病变部位吻合。主穴：行间、商丘、复溜；配穴：太溪、三阴交、肾俞、足三里。 （四）外治法 局部红肿外 敷：（ 1）金黄膏；（ 2）黄连膏与消瘀膏按 1： 1 比例；（ 3）新癀片，适量外用。 （五） 其他治疗 1 中药保留灌肠：适用于血肌酐升高且大便不通畅患者，方药如下：大黄、牡蛎、丹参、坤草、蒲公英等。 2 中药结肠净化：适用于早中期慢性肾衰竭患者，辨证选择不同方剂。每次 30 分钟， 10 14 次为 1 疗程，可连续做 1 2 个疗程。痔疮、肠道肿瘤等患者慎用。 （ 1）湿热内蕴证 方药：大黄、黄连、黄芩、半夏、草果仁、蒲公英、牡蛎、土茯苓等。 （ 2） 瘀血阻络证 方药：连翘、桃仁、丹参、赤芍、当归、大黄、蒲公英、牡蛎、土茯苓等。 （ 3）脾肾气虚或脾肾阳虚证 方药：黄芪、党参、熟地、枸杞、大黄、丹参、蒲公英、牡蛎、连翘、土茯苓等。 3 中药离子导入，适用于尿酸性肾病出现关节肿胀疼痛。 方药：白芷、连翘、黄柏、苍术、薏米、牛膝、大黄、姜黄、南星、花粉、陈皮、厚朴。 （六）内科基础治疗。 对症降压、调脂、纠正贫血、调整离子紊乱、通便排毒等。 （七）护理调摄 1 低嘌呤饮食 牛奶、鸡蛋、精白米、面、糖及多数蔬菜含嘌呤较少，患者应尽量选择这类食物。含嘌呤高的食物有动物的内脏、各种肉汤、鱼类，如鱼卵、虾、沙丁鱼、鹅及酵母等应禁食。含嘌呤中等的食物有牛肉、猪肉、羊肉、菠菜、蘑菇、干豆类、芦笋等一般不宜食。 2 调摄情志 紧张、过度疲劳、焦虑、强烈的精神刺激会诱发本病发作。因此，应加强心理疏导，减慢行为节奏，设法消除各种心理压力，保持心情舒畅。 3 多饮水，碱化尿液 多饮水，每天尿量 2000上。同时，碱化尿液，多吃蔬菜类食物，必要时可口服碳酸氢钠或 橼酸钾，控制尿液的 在 间。但是尿液的长期碱化，又会产生磷酸盐、钙盐沉着的可能性，故应避免长期过度碱化。 4关节疼痛的护理 适当抬高患部关节，让患部休息，局部红肿热痛剧烈，用碎冰袋外敷，亦可用清热解毒、活血祛瘀的中草药研末外敷。 5并发尿 路结石护理 水分可帮助尿酸排出体外，减少沉积，如无水肿，可多饮水，多排尿，每天保持 2000上，并注意碱化尿液，以减少结石发作。 三、疗效评价 （一） 评价标准 参照 2008 年中华中医药学会肾病分会尿酸性肾病的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）。 1证候疗效判定标准 （ 1）临床治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少 95%。 （ 2）显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少 70%。 （ 3）有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少 30%。 （ 4）无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足 30%。 2疾病疗效判定标准 （ 1）临床控制：临床症状、体征消失；血尿酸降至正常，肾功能恢复或保持正常；尿常规检查蛋白转阴性，或 24 小时尿蛋白定量正常；尿常规检查红细胞正常，或尿沉渣红细胞计数正常 （ 2）显效：临床症状、体征明显改善；血尿酸较前低 20%，血肌酐、尿素氮保持正常或较原来下降 50%以上；尿常规检查蛋白减少 2 个“ +”，或 24 小时尿蛋白定量减少 40%，尿红细胞减少 3 个 / 2 个“ +”，或尿沉渣红细胞计数检查减少 40%。 （ 3）有效：临床症状、体征均有好转；血尿酸较前降低 10%、 20%，血肌酐、尿素氮保持正常或较原来下降 20%、 50%，尿常规检查蛋白减少 1 个“ +”，或 24 小时尿蛋白定量减少 40%；尿红细胞减少 3 个 / 1 个“ +”，或尿沉渣红细胞计数检查减少 40%。 （ 4）无效：临床症状、体征改善不明显或无改善；血尿酸与治疗前无明显变化，血肌酐、尿素氮较原来下降 20%或病情恶化，尿液实验室检查均无改善或加重。 （二） 评价方法 证候积分判定标准：主要症状疲倦乏力，腰膝酸软，头晕耳鸣，夜尿多，水肿，腰痛，畏寒肢冷， 肢体困重，关节刺痛、痛有定处、拒按，肢体麻木，关节发冷，屈伸不利，食少纳呆，恶心，口中粘腻每周记录 1 次，轻度计 1 分，中度计 2 分，重度计 3 分，症状消失计 0 分。 1疲倦乏力 轻度：偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力，可坚持轻体力劳动。 中度：一般活动即感乏力，间歇出现，勉强支持日常活动。 重度：休息亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动。 2腰膝酸软 轻度：腰膝酸软偶见，劳累后出现，工作活动仍正常。 中度：腰膝酸软隐隐，休息缓解，可一般工作。 重度：腰膝酸软明显，不能多站、多行，休息时亦有，影响活动。 3头晕 轻度：轻微，偶尔发生，不影响正常活动及工作。 中度：较重，活动时出现，休息可安。 重度：严重，行走欲仆，终日不缓解，影响活动及工作。 4耳鸣 轻度：耳鸣轻微，偶尔出现，数秒即逝，不影响听力。 中度：耳鸣较重，经常出现，持续数分钟，轻度影响听力。 重度：耳鸣如蝉，如火车声，持续不已，明显影响工作和睡眠。 5夜尿多 轻度：夜尿 2 次。 中度：夜尿 3 4 次。 重度：夜尿 5 次以上。 6水肿 轻度：晨起眼睑水肿。 中度：眼睑及双下肢水肿。 重度：全身水肿。 7腰痛 轻度：腰部隐隐刺痛，不影响腰部活动，可以忍受。 中度：腰部刺痛较重，腰部活动受限，影响生活和工作。 重度：腰部刺痛剧烈，腰部活动严重受限，痛苦呻吟，无法正常工作生活。 8畏寒肢冷 轻度：手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现。 中度：经常出现怕冷，比一般人明显，夜晚出现。 重度：全身明显怕冷，着衣较常人差一季节。 9肢体困重 轻度：肢体有困重感，尚未影响活动。 中度：肢体沉重，活动费力。 重度：肢体沉重如裹，活动困难。 10关节刺痛、痛有定处，拒按 轻度：偶尔发生，半小时内可自行缓解。 中度：每天疼痛时间少于 3 小时，按之痛甚，服一般药可缓解。 重度：持续疼痛，疼痛难忍，拒按，需服止痛药才可缓解。 11肢体麻木 轻度：手足麻木。 中度：四肢麻木。 重度：全身麻木。 12关节发冷 轻度：仅关节恶风寒，触之不凉。 中度：关节恶风寒，触之凉，喜温。 重度：关节恶风寒明显，常加衣保护。 13屈伸不利 轻度：关节活动轻度受限，关节活动范围减少 1/3。 中度：关节活动明显受限