内分泌科 消渴呆症（糖尿病认知功能障碍）中医诊疗方案（试行版）

消渴呆症（糖尿病认知功能障碍）中医诊疗方案（试行） 一、诊断 （一） 疾病诊断 1 中医诊断 参照中华中医药学会糖尿病中医防治指南，及中华中医药学会老年学会 老年呆病的诊断及疗效评定标准（试行标准） ，结合糖尿病认知功能障碍患者临床特点，拟诊断标准如下： （ 1）有明确消渴病史。 （ 2）主症 善忘及智能下降：包括记忆近事及远事的能力减弱；判定认知人物、物品、时间、地点能力减退；计算数字、倒述数字能力减退。 识别：识别空间位置和结构能力减退。 语言：口语能力，包括理解别人语言和有条理的回答问题的能力障碍。文化程度较高者阅读、书写能力障碍。 个性：性情孤僻，表情淡漠，语言重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由的欣快，易于激动或暴怒，或拾破视珍品等。 思维：抽象思维能力下降，例如不能解释谚语、区别词语的相同点和不同点，不能给事物下定义等。 人格：性格特征改变，道德伦理缺乏，不知羞耻。 上述前 6项中具备第一项和另 5项中的 1项者，在 6个月内有明显减退或明显缺损者，结合起病发展缓慢，病程长即可诊断为消渴呆症。 2 西医诊断 （ 1）糖尿病的诊断： 参照 世界卫生组织（ 1999 年的糖尿病诊断标准 。 具有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降），加： 不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）（或 200mg/或 腹状态指至少 8 小时没有进食热量） （或126mg/或 萄糖负 荷后 2 小时血糖 （或 200mg/ 注：以上血糖均指静脉血浆葡萄糖水平。 无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断。 （ 2）轻度认知功能障碍的诊断： 参照 2005 年 中国防治认知功能障碍专家共识 。 以记忆障碍为主诉，且有知情者证实； 其他认知功能相对完好或轻度受损； 日常生活能力不受影响； 达不到痴呆诊断标准； 排除其他可引起脑功能衰退的系统疾病； 总体衰退量表（ 分为 2 3，临床痴呆量表（ 分为 忆测查分值在年龄和教育匹配对照组 下，且 少 24 分或 少 123 分。 （二） 证候诊断 1. 肝肾亏虚 证 ：智能减退，腰膝酸软，颧红盗汗，口干口渴，眩晕耳鸣，肌肤不荣，毛发焦枯，骨软痿弱，舌红少苔，脉弦细数。 2. 脾肾两虚 证 ：智能减退，呆钝少言，乏力气短，倦怠流涎，四肢欠温，纳呆乏力，腹胀便溏，舌淡体胖、苔白滑，脉沉弱无力。 3. 心肝火盛 证 ：智能减退，喜怒不定，心悸，头痛眩晕，心烦不寐，咽干舌燥，尿赤便干，舌红苔黄，脉弦数。 4. 痰瘀阻窍 证 ：智能减退，神情呆滞，头重如裹，腹胀痞满，痰多吐涎，口干不欲 饮，或肢体麻木不遂，舌质暗紫有瘀斑 （ 点 ） 、苔厚腻，脉弦滑。 5. 肾虚血瘀证：智能减退，腰膝酸软，倦怠乏力，呆钝少言，肢体麻木或疼痛，舌质淡暗有瘀斑 （ 点 ） 、舌苔薄白，脉沉细或涩。 二、 治疗方案 （一） 辨证选择口服中药汤剂 或 中成药 1. 肝肾亏虚 证 治法： 滋补肝肾。 推荐方药： 偏阴虚者，一贯煎 （ 柳州医话 ） 或左归饮（ 景岳全书 ）加减。北沙参、生地黄、麦冬、当归、枸杞子、 茯苓 、 山药 、 山茱萸 、黄精、黄柏等。偏阳虚者，右归饮（ 景岳全书 ）加减。 熟地 、 山药 、 山茱萸 、 枸杞 、 鹿角胶 、菟丝子 、 杜仲 、 当归 、 肉桂 、制 附子 、何首乌、益智仁等 。 中成药： 左归 丸 、右归丸等 。 2. 脾肾两虚 证 治法： 温补脾肾。 推荐方药：金匮肾气丸 （ 金匮要略 ）和补中益气丸（ 脾胃论 ）加减。 炮附子、肉桂 、熟地黄、山药、山萸肉、丹皮、泽泻、 炙黄芪、党参、白术（炒）、当归 、升麻、柴胡、陈皮、 益智仁、 炙甘草 等。 中成药：金匮肾气丸 、补中益气丸等 。 3. 心肝火盛 证 治法： 清心泻肝。 推荐方药：大黄黄连泻心汤 （ 伤寒论 ）或 龙胆泻肝汤 （ 兰室秘藏 ）加减 。大黄、黄 连 、 黄芩、栀子 、夏枯草、丹皮、龙胆草、柴胡、生地、车前子、泽泻、当归、益智仁等 。 中成 药： 龙胆泻肝丸、牛黄清心丸等。 4痰瘀阻窍 证 治法： 化痰活血。 推荐方药： 导痰汤 （ 济生方 ） 合通窍逐瘀汤 （ 医林改错 ） 加减。南星、半夏、青礞石、陈皮、茯苓、枳实、石菖蒲、赤芍、川芎、桃仁、红花等。 中成药： 二陈丸、礞石滚痰丸、血府逐瘀口服液等 。 5. 肾虚血瘀证 治法：补肾活血。 推荐方药：五子衍宗丸 （ 摄生众妙方 ）合桃红四物汤（ 医垒元戎 ）加减。药物： 枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子、车前子 、熟地黄、 当归、白芍、川芎、桃仁、红花 、何首乌、益智仁等 。 中成药： 五子衍宗丸、血府逐瘀口服液等 。 （二） 针灸 治疗 采用辨证取穴和循经取穴， 以督脉、足太阴经、手少阴、厥阴经腧穴为主。主穴：百会、神庭 、四神聪、神门、内关、血海、三阴交、大钟。配穴： 肝肾亏虚加肝俞、太溪；脾肾两虚加脾俞、肾俞；心肝火盛加心俞、 太冲 ；痰瘀阻窍加 丰隆、阴陵泉、合谷 、膈俞；肾虚血瘀加肾俞、膈俞、 关元。 言语障碍可加针风池、翳风、廉泉、通里。 耳针穴位：脑、神门、心、肝、脾、肾、皮质下。 根据症状可选取运动区、感觉区 、足运感区、语言一、二、三区等。 操作：毫针刺，补法、泻法或补泻兼施法。得气后接脉冲电针治疗仪 2 3对，连续波，强度以局部肌肉轻 微收缩为度。头皮针采用毫针平刺入头皮下，快速捻转 1 2 分钟，留针期间反复捻转 2 3 次。或接脉冲电针治疗仪，以头皮微颤舒适为度。耳穴毫针轻、中刺激，或用王不留行籽贴压。 （三）内科基础治疗 严格地控制高血糖、高血压和脂质异常，重视抗血小板和抗凝治疗。 合理选择相关药物，如 胆碱酯酶抑制剂：石杉碱甲、多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏等；兴奋性氨基酸拮抗剂：如美金刚；钙拮抗剂：如尼莫地平；抗氧化剂：银杏叶制剂、维生素 E、维生素 C 和丙炔苯丙胺等。 （四）护理调摄 1 情志护理：加强精神调摄，解除情志因素。恰当应用沟通技巧 ， 做好心理疏导工作。正确对待疾病，帮助病患树立正确的生活态度 ， 积极、乐观地生活 ，对于反应慢、动作缓、易健忘等情况 ， 不要指责、嘲笑，要给予积极鼓励。动员病人多与外界接触、与人交谈、多参加社会活动 ， 同时 ， 尊重病人的意愿 ， 让其独立去做力所能及的事情 ， 使他们获得独立价值观及自我控制感。另外 ， 鼓励子女多与病人沟通 ， 加强邻居、亲戚、朋友间的互相走动 ， 使病人在情感方面获得支持 ， 排解心中的孤独、寂寞、症结等 ， 减少孤独、抑郁等心理问题的发生 ， 从而保持良好的心理健康水平。 2 饮食调摄：饮食宜清谈 ， 少煎炸 ， 多蒸煮 ， 多种食物互补；饮食宜低盐、低脂、低胆固醇、低糖。多吃鱼、牛奶、各种豆类制品、粗粮杂粮、新鲜蔬菜。鼓励食用富含维生素 叶酸的食物 ， 如动物的肝、肾脏、绿叶蔬菜、西红柿、菜花等。 3 运动调摄：鼓励和指导病人根据个体状况选择强度适当的体育运动 ， 尤其是有氧健身运动，如：慢跑、散步、太极拳等，不但可以增强体力 ， 而且还能够提高大脑皮质活动的强度、均衡性和灵活性 ， 提高分析和综合能力 ， 从而改善其认知功能。 4 日常生活调摄：鼓励病人自己料理生活 ， 如做饭、穿衣、做家务、洗漱等。鼓励病人多做一些动脑活动或脑筋急转弯游戏 ， 如打牌、猜谜语、下棋、心算或积木拼图、图形拼凑等，协助病人确认现实环境，如日期、时间、季节、地址、电话号码、厕所、房间、餐厅等。建议病人写日记、周记，将做过的事记下来 ， 有助于记忆，对一些难于记住的事情或电话号码等记在一个固定的本子上帮助记忆等 ， 避免将要做的事情遗忘。 三、 疗效评价 （一） 评价标准 1 症状计分评定 （ 1） 症状评分：症状评分表。 评分值 0 2 4 6 8 10 记忆能力 记忆丧失 近事记忆丧失，偶尔保留远事记忆 近事记忆困难，远事记忆不全 近事易忘，远事记忆正常 近事有时忘 正常 识别能力 识别丧失 能认家人亲友，但说不出名 对年龄、时间、地点说不清 不能辨认场所 不能正确判断时间 正常 理解能力 理解丧失 对讲话、手势 失去理解 对讲话、手势反复做，尚可理解 讲话多次，重点可理解 讲话理解，但迟缓 正常 语言能力 语言功能丧失 语言交流可能 只能讲极简单的话，无逻辑性 能说简单话 一般会话尚可，复杂会话欠流利 正常 生活自理能力 生活不能自理 几乎不能自理 干极简单家务也有困难 可干简单家务 可干复杂家务，但不很好 正常 满分 50 分，轻度认知功能障碍 30 42 分，中度认知功能障碍 14 29 分，重度认知功能障碍 0 13 分。 （ 2） 疗效评定： 基本痊愈：积分达到 40 分以上者； 显效：积分增加超过 10 分者； 有效：积分增加超过 6 分者； 无效：积分增加不足 5 分者；或积分减少者。 2综合评定 显效：主要症状基本消失，神志清楚，定向健全，回答问题正确，反应灵敏，生活自理，能进行一般社会活动。 有效：主要精神症状有所减弱或部分消失，生活基本自理，回答问题基本正确，但反应迟钝，智力与人格有部分障碍。 无效：主要精神症状没有改变，生活不能自理，回答问题不正确，反应迟钝，智力与人格有部分障碍；或精神症状，智力与人格均见恶化。 3证候计分评定 （ 1） 计量评分 4 分：记忆减退，定向障碍，智力衰退，表情痴呆，语言错乱，舌脉异常等证明显，持续出现，生活不能自理者。 3 分：智力下降，记忆减退，定向障碍，表情痴呆，语言謇塞，肌肉萎缩，行动迟缓，舌脉异常等明显，经常出现，不能独立生活者。 2 分：头晕耳鸣，记忆减退，定向障碍，表情呆滞，喃喃自语，舌脉异常等证时轻时重，间断出现，不影响日常生活者。1 分：头晕耳鸣，记忆下降，口角流 涎，神情木讷，语言重复，舌脉异常等证较轻，偶尔出现，能独立生活者