内分泌科 消渴淋症（糖尿病神经源性膀胱）中医诊疗方案（试行版）

消渴淋症（糖尿病神经源性膀胱）中医诊疗方案 （试行） 一、诊断 （一）疾病诊断 1 中医诊断：参照糖尿病中医防治指南（中华中医药学会颁布， 2007年）。 （ 1）病史：有消渴病病史； （ 2）主要症状：排尿不畅，排尿延迟，尿流无力，尿淋沥不尽，或不能自主排尿，小腹部胀满或伴疼痛； （ 3）主要体征：小腹部饱满或充盈有包块； （ 4）辅助检查： B 超检查可见膀胱残余尿量大于 150流动力学检查最大尿流量降低，膀胱容量增大，膀胱收缩能力早期可见反射亢进，晚期则无反射，残余尿量增加。膀胱压力容积测定，逼尿肌无反射，多为膀胱内持续低压力。 2 西医诊断：参照内分泌学（第二版）（廖二元，莫朝辉主编，人民卫生出版社， 2010 年， （ 1） 有明确糖尿病病史； （ 2） 临床症状：排尿不畅、尿急、尿无力、小便淋沥不尽、排尿时间延长或尿失禁等； （ 3） 体格检查：耻骨上触诊饱满或充盈有包块，叩诊呈浊音； （ 4）辅助检查： B 超检查膀胱 残余尿 150 （ 5）流动力学检查：膀胱收缩无力，膀胱内排尿压低于 15流速度（最大尿流率）小于 10ml/s；逼尿肌与尿道外括约肌协调不全；下；膀胱依从性 下；逼尿肌 上的无抑制收缩； （ 6） 排除由于前列腺增生、膀胱结石、肿瘤、外伤所致尿潴留。 （二）证候诊断 1 湿热下注证：尿频、尿急，小便点滴而出，短赤灼热，头身困重， 小腹胀痛， 口苦或口粘，大便不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑数或细涩。 2 湿瘀蕴结证： 小便点滴难出，小腹胀 满疼痛 ， 肢体困重、麻木疼痛， 舌质 暗或有瘀斑 ，苔 白腻或 黄腻，脉 细涩 。 3 肝 郁气滞 证： 小便不通或通而不爽，情志抑郁 或 多烦易怒，口苦吞酸，胁腹胀满，寐不安，舌 质 红 ， 苔薄 白或薄 黄，脉弦。 4 中气下陷证：小腹坠胀，时欲小便，一日数十溲，滴沥不尽，疲乏无力，气短懒言，自汗，视物模糊，舌质淡或舌体胖大有齿痕，苔薄白或少苔，脉沉细。 5 肾阳不足证：小便淋沥不尽，尿无力，尿失禁，畏寒肢冷，面白无华，夜尿频多，颜面肢体水肿，失眠少寐，阳痿或性淡漠，大便干稀不调。舌体胖大暗淡，有齿痕，脉沉细无力。 二、治疗方案 （一）辨证使用口服中药汤剂或中成药 1 湿热下注证 治法：清热泻火，利水除湿。 推荐方药：八正散加减。萹蓄、瞿麦、车前子、滑石、甘草、栀子、大黄等 。 药物加减：小腹拘急疼痛者，加白芍、元胡等；血尿者，加白茅根、小蓟等；舌红口干者，加知母、生地等。 中成药：八正合剂、三金片、银花泌炎灵等。 2 湿瘀蕴结证： 治 法 ：利 水除 湿 ，活血逐瘀 。 推荐 方药 ：五苓散合桃核承气汤加减。茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝、桃仁、酒 大黄 、鳖甲、水蛭等。 药物加减：有热象者，加黄柏、栀子、车前子等；小腹疼痛明显者，加白芍、元胡等。 中成药：血府逐瘀口服液等。 3 肝 郁气滞 证 治 法 ： 疏肝解郁，行气利水 。 推荐 方药：沉香散加减 。 沉香粉 、 石韦 、 滑石 、 当归 、陈皮、 白芍 、 甘草梢 、 冬葵子 、 王不留行 等 。 药物加减：小腹拘急疼痛者，加白芍、元胡、鸡血藤等；口苦咽干重者，加柴胡、黄芩、栀子等。 中成药：逍遥丸、柴胡疏肝散等。 4 中气下陷证 治法：升阳举陷，化气行水。 推荐方药：补中益气汤合五苓散加减。黄芪、白术、太子参、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻等。 药物加减：口渴多饮明显者，加石斛、玄参等；心悸失眠者，加酸枣仁、远志等；视物模糊者，加枸杞子、菊花等；伴有瘀血者，加莪术、刘寄奴等。 中成药：补中益气丸等。 5 肾阳不足证 治则：温补肾阳，通阳利水。 推荐方药：济生肾气丸加减。附子、肉桂、车前子、牛膝、山萸肉、山药、生地黄、茯苓、泽泻、丹皮等。 药物加减：视物模糊者，加枸杞子、菊花等；失眠者，加柏子仁、炒枣仁等；伴有瘀血，肢体麻痛者，加川芎、鸡血藤、水蛭、地龙等。 中成药：金匮肾气丸、济生肾气丸等。 （二）辨证选用中药注射液 1 湿瘀蕴结证：选用血塞通注射 液或红花注射液等活血化瘀中药注射液。 2 中气下陷及肾阳不足证：选用黄芪注射液或参麦注射液静点。 （三）针灸治疗 1 湿热下注证 取百会、中极、水道、三阴交、阴陵泉、足三里、至阴，针刺以上穴位，得气后留针 20 30 分钟。 2 湿瘀蕴结证 取关元、气海、中极、水道、三阴交、委阳、阴陵泉、血海、足三里、至阴，针刺以上穴位，得气后留针 20 30 分钟。 3 肝 郁气滞 证 取中极、水道、肝俞、三焦俞、委阳、阳陵泉、血海、太冲、解溪，针刺以上穴位，得气后留针 20 30 分钟。 4 中气下陷证 取关元、气海、中极、水道、脾俞 、次髎、足三里、三焦俞，于以上穴位选用补法针刺，或以上穴位平铺直径 米、高 米的食用盐，米、高 米均等大小的艾炷隔盐灸，每穴 5 壮，每日一次。 5 肾阳不足证 取关元、中极、水道、肾俞、次髎、足三里、三焦俞，于以上穴位选用补法针刺，或以上穴位平铺直径 米、高 米的食用盐，应用底径 米、高 米均等大小的艾炷隔盐灸，每穴 5 壮，每日一次。 （四）穴位低频脉冲电刺激治疗 选取关元、气海、中极、水道、肾俞、次髎、膀胱俞、三焦俞、足三里、三阴交等穴位，应用低频脉冲 电刺激，每次选 9 个穴位，每穴位治疗 8 分钟，每日一次。 （五）中药外敷 根据不同的证型选取相应的中药加入颗粒盐和葱白炒热罨包神阙穴（或关元穴）外敷治疗。 （六） 循经走罐 ：选取督脉、足太阳膀胱经行背部走罐，以振奋阳气，舒通经脉。 （七）内科基础治疗 参考中国糖尿病防治指南给予相应的内科基础治疗，主要包括：血糖、血压及血脂的控制，相应并发症的对症治疗等。患者排尿困难，膀胱残余尿量大于 800保留导尿，定时开放。 （八）护理调摄 1 心理护理：消渴病经久不愈的兼证，病程长，患者容易产生消极情绪，鼓励患者积极配合治疗。 2 进行饮食指导：科学合理的饮食是控制消渴病及其兼夹证的基础，根据患者不同年龄、体质，制定个体化的饮食方案。 3 适当的运动治疗，向患者说明膀胱功能锻炼的重要性和方法，指导患者无论有无尿意，隔 3 4 小时排尿 1 次。 三、疗效评价 （一）评价标准 1 证候判定标准 显效：尿频、尿急、尿无力、尿失禁等症状消失，排尿能够控制，证候积分减少 70%。 有效：尿频、尿急、尿无力、尿失禁等症状改善，排尿比较通畅，能够部分控制，证候积分减少 30%。 无效：尿频、尿急、尿无力、尿失禁等症状无明显改善，证候积分减少 30%。 计算公式（尼莫地平法）： （治疗前积分 治疗前积分 100%。 2 主要检测指标疗效判定标准： 显效：残余尿量减少 70%，尿流动力学检测明显改善。 有效：残余尿量减少 30%，尿流动力学检测有改善。 无效：残余尿量减少 30%，尿流动力学检测无明显改善。 （二）评价方法 采用中医证候学评价与实验室检查相结合的方法。 1 中 医证候学评价见中医症状积分表（见下表）。 2 主要实验室检查指标：膀胱残余尿量，尿流动力检测。 消渴淋症（糖尿病神经源性膀胱）症状分级量化表 症 状 轻 中 重 主证 尿频 每日排尿 10 每日排尿 15 20 次 每日排尿 20 次以上 15 次 尿急 偶尔发生 经常发生 大多数排尿均尿急 尿无力 排尿稍感无力 尿流变细，腹肌用力可排尿 尿流间断，腹肌很用力可排尿 尿不尽 偶尔发生 经常发生 大多数排尿均有尿不尽感 小腹胀满 偶有小腹胀满 经常小腹胀满 排尿后仍感小腹胀满 尿失禁 偶尔发生 经常发生 尿意全无 次证 腰膝酸软 腿软难以久立 持续性腰膝酸软，可日常活 动 腰膝酸软，喜卧 倦怠乏力 不耐劳力 可坚持轻体力劳动 勉强坚持日常活动 头身困重 头身欠清爽 头身沉重，懒活动 头身沉重，嗜卧 失眠少寐 易醒 难入寐，易醒 彻夜难眠 气短懒言 劳累后气短 一般活动即气促 懒言，不活动也气促 自汗 动则汗出 不活动也汗出 平素汗湿衣被 大便频多 大便不成型 大便稀软， 1 天 2 3 次 大便稀软， 1 天 3 次以上 大便不爽 大便粘滞 大便粘滞，排之不净 大便粘滞，需连续两次排净 腹泻便秘交替 偶尔发生 便秘，服药后腹泻 便秘后不服药也腹泻 心烦 偶尔发生 烦躁不宁 烦躁不宁，难以入睡 脘腹胀满 进食后脘胀 进食后脘胀，腹胀 持续脘胀，腹胀，或伴胸闷 健忘 偶可忆起 难以回忆 转瞬即忘 腰背痛 劳累后腰痛 持续性腰困痛 持续性腰背困痛 肢体麻木 肢端发麻 持续麻木仅限于手足 膝以下或肘以下持续麻木 肢体疼痛 肢端偶尔刺痛 肢端持续刺痛 肢端持续刺痛，难以入寐 手足畏寒 肢端不温 肢端寒凉，身畏寒 肢冷畏寒，得温难减 浮肿 晨起颜面浮肿 下肢持续肿 四肢持续肿 口