《降钙素原临床意义》PPT课件.ppt

核心出品 必属精品 免费下载 降钙素原( PCT) 的临床意义 一、PCT概述 n降钙素原(procalcitonin, PCT) 是无激素活性的降钙素( calcitonin, CT) 的前肽物质 n由116个氨基酸组成的糖蛋白、分子质量为13000。 n半衰期为2530h,在体内、外稳定性很好。 n血清PCT的升高与细菌感染密切相关,在全身系统性严重 感染中PCT早期即可升高,经抗生素治疗使感染控制后血 中PCT会下降 n在病毒感染及局部细菌感染而无全身表现的患者PCT仅轻 度升高 nPCT已被用作全身严重感染或败血症时的一个重要的观察 指标。 n不受机体免疫抑制状态的影响。 n正常情况下 n病理情况下 n灭活：特定的蛋白酶降解。经肾排出很少 ，肾衰患者血浆PCT并无明显升高 二、降钙素原的生成 n甲状腺的髓质细胞分泌， n不进入周围循环血, n在体内很稳定, n不会降解为降钙素。 n在健康人的血液中,PCT的浓度为0.1ng/ml n异位分泌：肝脏,外周血单核细胞、巨噬细胞，脾、 肺或小肠的神经内分泌细胞、肾脏、肌肉、脂肪等 n进入周围循环血, n在体内很稳定, n降解为降钙素 n正刺激因子：LPS和各种炎症因子（IL-1、IL-2、IL6 、TNF-） 本文中 ng/ml=g/L 三、PCT的体内过程 n局部/系统性细菌感染/组织创伤可诱导PCT 产生，病毒感染、自身免疫性疾病则否。 n健康志愿者静脉注射小剂量LPS后 n2h血浆中可检测到PCT , n68h PCT含量快速升高, n1248h 达到并维持峰值, n23 d 后恢复正常 在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化 Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519 快速、高特异性的 增长 在脓毒症情况下，3-6 小时即可检测到其水平 的增长 快速衰减 半衰期约25-30 小时 ，可以快速反映治疗效 果 PCT与其他炎症反应因子 PCT IL-6 CRP PCT比传统的CRP、IL-6等炎性指标， 有着更好的ROC曲线下分析，体现出 更具优势的诊断灵敏度和特异性 Mller et al., CCM 2000 lactates Muller et al.,Circulation 2004 在传染性心内膜炎的早期诊断 上，PCT体现出比CRP更好的 诊断灵敏度和特异性 1-1- 四，PCT的功能 nPCT是炎症标志物之一 n可能是一种次级炎症因子,不直接启动脓毒反应, 但可放大并加重脓毒血症病理过程 n可能是一个内源性非类固醇抗炎物质,可以抑制炎 症介质的合成, 参与机体炎症反应的调控 n可以抑制环氧化酶的活性, 从而使人淋巴细胞产生 前列腺素E2 和血栓素B2 的功能受抑, 提示在体内 PCT可调节二十烷类的代谢, 其作用与阿司匹林等 镇痛药相似 n可加速脓毒症实验动物死亡，无脓毒症者则否 五、引起PCT值上升的因素 全身性细菌感染 严重的组织创伤 严重休克、SIRS 和 MODS 升高明显 真菌、寄生虫、立克次 体、结核感染、病毒感 染、肿瘤、过敏、自身 免疫性疾病、移植物抗 宿主病及局部感染 轻度升高 六、PCT的参考值 参考值（ng/ml） 说明 PCT0.05正常人（基本没有细菌感染） 0.05PCT 0.5轻度局部细菌感染/细菌感染早期 0.5PCT2 很大可能为全身细菌感染，或继发 于细菌之上的真 菌感染。 但应排除出生48h以内的新生儿、严重外伤、烧伤 、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态。 2PCT10全身感染 PCT10严重脓毒症或脓毒性休克 新生儿出生后2d内PCT生理性增高，最高达21ng/ml 长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml 新生儿PCT的参考值 nPCT 水平在新生儿期不受母体水平的影响，仅与新生儿 自身细菌感染的严重程度有关， n新生儿出生后2d内PCT生理性增高。出生12h以内 2g/L,生后2435h达峰值（可高达20g/L）而后下降， 出生72h降至成年人水平 n新生儿PCT推荐值 出生时0.55g/L 1224h4.7g/L 3648h1.7g/L 出生72h0.05g/L 早产儿PCT的特点 n早产儿血清PCT于生后28 h达到高峰，其峰 值较足月儿低，于生后7296 h降至正常 水平 n早产儿非感染组与足月儿非感染组PCT水 平比较无显著性差异-早产儿可参考足月 儿正常值， n早产儿感染组与早产儿非感染组PCT水平 比较无显著性差异-PCT对早产儿感染的 预测意义偏小，应结合临床表现、CRP等 综合判断 新生儿期PCT与CRP的联合使用 Y1和Y2为判别函数的判别值 Y1Y2-无全身感染 Y2Y1-全身感染 PCT的单位g/L ，CRP的单位mg/L，日龄为h 判别正确率为90 天津市儿童医院 王丹 七、PCT的临床意义 1.诊断脓毒症、判断脓毒症预后 nPCT2 ng/ml表明脓毒症或者非常有可能 升级为败血性休克 n脓毒症：PCT浓度升高时预后不良 nMODS：PCT浓度持续升高提示预后不良 n感染：抗感染治疗有效，PCT几天内恢复 正常 脓毒症患者治疗效果及预后监测脓毒症患者治疗效果及预后监测 (n=109) F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001 通过通过PCTPCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功 随着患者对抗生素治疗 的响应，引起了PCT血 中浓度水平的典型变化 过程 2，细菌感染严重程度判断 在感染疾病严重程度在感染疾病严重程度 的发展过程中，的发展过程中，PCTPCT随着随着 严重程度的不同（局部严重程度的不同（局部 感染、脓毒血症、严重感染、脓毒血症、严重 脓毒血症、脓毒性休克脓毒血症、脓毒性休克 ），呈现由低到高的浓），呈现由低到高的浓 度变化度变化 PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机 能障碍的严重性进行准确的判断。 局部感染PCT升高不明显，但CRP可升高。 局部细菌感染组PCT通常在0.5ng/mL以下，全身性细菌感染组 通常在0.5ng/mL以上，败血症组71.43%的患儿 2 ng/mL） 3.鉴别细菌感染与病毒感染 n全身性细菌感染与病毒感染的鉴别：后者 0.5ng/ml 4.鉴别全身性细菌感染与肿瘤、结缔组织病 的 n肿瘤、结缔组织病的PCT通常在0.5ng/mL 以下 5.5.非典型病原非典型病原体体感染中的感染中的PCTPCT水平水平 病因降钙素原临界点 (ng/mL) 评论评论参考文献 侵袭袭性真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天, 敏感性仅为 53%, 高峰 期敏感性90%, 念珠菌 血症较不显著;曲霉菌 的峰值延后 Supp Care Can. 2005;13(5):343-6 军团军团菌0.5 ( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin Microbiol Infect. 2009 肺结结核2 (平均 4.16)敏感性30% 特异性 82%, 建议在HIV患者中 使用 Int J Tuberc Lung Dis.2006 支原体0.5 (平均 0.2- 0.96 ) 敏感性20%, 反应严 重 程度 韓晓华中国当代 儿科杂志 2007 PCTPCT与与真菌感染真菌感染 念珠菌 念珠菌相关的脓毒症在大多数 情况下，PCT始终在0.05-2之间 起伏 曲霉菌 PCT 会延迟上升 大多数情况下,PCT浓度前期 在0.05-2间起伏，然后会有非常 明显的升高，浓度甚至可达几十 菌血症念珠菌血症 单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律 6.对嗜中性白细胞减少症的患者，PCT可以 很好的区分出细菌感染引起的发热 Febrile,bacterial infection Febrile, viral infection Febrile, no infection Afebrile, no infection PCT P 2ng/ml Sensitivity: 96.5% Specificity: 97% Hatzistilianou M. et al., , Clin Invest Med Vol 30, no 2, April 2007 Uninfected patients With/without fever: PCT 10 g/l，那么当PCT峰值下降80-90%后停止 抗生素； n-如果PCT持续较高水平，考虑治疗失败（例如抗性菌株，积脓症， ARDS） n-门诊病人：根据上次PCT结果决定抗生素使用的时间 -0.25-0.5 g/l: 3天 -0.5 - 1.0 g/l:5天 -1.0 g/l:7天 10.判断抗生素的疗效 n使用抗生素3天，复查PCT nPCT值下降：抗生素有效 11.区别疾病是细菌感染与否 n下呼吸道感染的性质 nARDS：感染性和非感染性 n胰腺炎：感染性坏死和无菌性坏死 n血液肿瘤科接受化疗或骨髓移植、中性粒 细胞减少的患者，有无细菌感染 n鉴别诊断慢性自身免疫性疾病的急性恶化 与风湿性疾病伴系统性细菌感染 n 12.PCT是型糖尿病的一个特 异性的标志物 nMehment Ali Soylemez等对18例2-DM患者 与正常无糖尿病人的血清PCT 水平研究 n证实二者具有显著性差异( P 0.02),2-DM 患者血清PCT水平升高。 13.判断急性心肌梗塞有无并发症 n无并发症者PCT浓度水平正常 n当合并肺水肿和心源性休克时血浆PCT水 平稍微增高，在心脏停搏或伴细菌感染后 显著增高 非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括: 手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天 出生48小时以內的新生儿 免疫刺激药物 (OKT3,TNFa,IL-2.) 严重烧伤 血液透析 中暑 PCTPCT略微增加略微增加 感染早期感染早期 ( ( 6-12 6-12 小時小時后重新检测后重新检测!) !) 之前之前进行过进行过有效的抗生素有效的抗生素治疗治疗 非典型性肺炎非典型性肺炎( (肺炎支原肺炎支原体、体、肺炎衣原肺炎衣原体体) ) 局部感染局部感染 ( (肾炎肾炎) ) PCTPCT检测的局限性检测的局限性 对于细菌感染对于细菌感染/ /脓毒血症，目前脓毒血症，目前PCTPCT是最好的生物学指标是最好的生物学指标 细菌感染后 快速升高 细菌感染时高的灵敏 度和特异性 感染的严重程度