输尿管软镜应用.ppt

输尿管软镜应用规范化方案 一、适应症与禁忌症 适应症 1、肾、输尿管上段结石，原则上结石直径小 于3cm。 2、不明原因的血尿。 3、影像学、尿细胞学检查疑有肾盂、输尿管 肿瘤。 一、适应症与禁忌症 结石易难程度： 初级 输尿管上段结石 2cm以下肾盂结石 肾上盏结石 肾中盏结石 一、适应症与禁忌症 结石易难程度 中级 24cm肾结石 肾下盏结石 适应症PCNL术后残留结石 PCNL的弱点术中镜体转角灵活性有限 ，恰恰是输尿管软镜的优势。 输尿管软镜镜体纤细,可经过顺行或逆行的 通道进入道PCNL术中硬镜难以达到的部位, 如上盏平行盏内碎石. 一、适应症与禁忌症 结石难易程度 高级 4cm以上结石 孤立肾结石 马蹄肾结石 出血性疾病并结石 复杂上尿路结石 合并输尿管狭窄、肾盏狭窄 憩室结石 一、适应症与禁忌症 高级 尿流改道后上尿路结石 儿童肾结石异位肾结石 脊柱弯曲 一、适应症与禁忌症 禁忌症 1、中度以上肾积水 2、未控制的泌尿系感染 3、严重的输尿管、肾盏颈狭窄 4、膀胱肿瘤 二、术前准备 1、尿培养阴性 2、尿常规阴性 3、尿WBC+以下，抗感染1周以上。 4、术前KUB及CT平片。 5、肾结石病人必要时，术前须放置双“J” 管2 周以上。 二、术前准备 感染是输尿管软镜手术最严重也是最常见 的情况。 与手术的时间有关 与结石的性质有关 与冲洗压力有关 二、术前准备 控制感染 术前尿常规、尿培养 “阴性”择期手术 “阳性”术前控制感染3天后复查尿培养转阴后 择期手术。 值得注意的是，尿检阴性的患者，任然有术 后感染的可能。 二、术前准备 引流通畅 1、预防感染的关键在于保持碎石时肾盂内低 压。 2、术中放置输尿管外鞘，保持引流通畅。 二、术前准备 术前需放置双“J”管的情况： 1、尿检阳性 2、结石大于2cm 术前需放置双“J”管两周 二、术前准备 术前不予放置双“J”管的情况 1、结石直径小于2cm 2、80%可以成功置入输尿管外鞘 术中无法置入外鞘，可直接进镜碎石。 二、术前准备 低压冲洗 低压（手工）冲洗：冲洗液流速过快易导致 结石移位、影响碎石效率，而且易致肾盂 内压力过高，增大感染的几率。 三、手术器械 1、斑马导丝 2、库克或巴德F14单腔输送鞘（男性病人 45cm、女性病人35cm） 3、套石篮（前端无头） 4、钬激光，要求200微米光纤，光纤最大 承载功率20瓦以上，频率20以上。 二、术前准备 5、输尿管软镜（包括激光适配器、Y型管 ） 6、延长管 7、50ml注射器 四、麻醉 为避免术中呼吸对手术的影响，理想麻醉 依次为全麻（喉罩）全麻（气管插管 ）硬膜外麻醉。 五、手术步骤 1、用输尿管硬镜取出双、“J”管插入斑马导 丝，沿导丝插入输尿管镜观察并扩张输尿 管。 2、沿斑马导丝置入F14输送鞘至输尿管上 段（女性35cm，男性45cm）。 3、取出输送鞘内鞘。 五、手术步骤 4、沿导丝镜输送鞘直视下插入输尿管软镜 至肾盂。 5、拔出导丝，放入激光光纤，见到钬激 光 ，略光纤先端后，将光纤置于输尿管软镜 鞘内，观察肾盂、肾盏并寻找结石。 五、手术步骤 6 、找到结石后，推出激光光纤至能见到 激光保护膜，然后开始碎石。 7、结石周围有空间周边 削切法 无空间时中间钻孔法 8、碎石粉末化：即结石碎片小于2mm（ 镜下碎石直径在光纤直径10倍以下）。 五、手术步骤 怎样才能粉末化？ 高频低能 可是结石粉末化 能量（11.5焦耳） 频率（2535HZ） 五、手术步骤 9、较小的结石可由鞘内冲洗出，较大的结 石可通过套石篮取出。 10、碎石结束后，取出钬激光光纤，沿输 尿管软镜放入导丝。 11、直视下退出输尿管导入鞘和软镜。 12、沿导丝放入双“J”管。 13、拔出导丝，镜尿道插入导尿管。 六、注意事项 输尿管输送鞘进入输尿管口时要稍加停顿 。 在放入钬激光光纤时要伸直输尿管前端。 术中肾盂冲洗提倡手工低压冲洗。 如果输送鞘抵达肾盂，出水通畅时，可考虑 采用低压下灌注泵冲洗。 六、注意事项 术中黏膜出血，无需特殊处理，取出输尿 管镜，放入输送内鞘压迫510分钟即可， 不要试图用钬激光止血。 肾盂内絮状物较多时，宜先低压冲洗肾盂 至液体清亮后再行碎石。 七、术后处理 1、观察体温变化。 2、观察血压变化。 3、观察尿液颜色。 4、术后23天拍KUB了解碎石情况。 5、1月复查KUB或CT片，拔出双“J”管。 八、并发症处理 尿原性脓毒血症 水中毒 石街 八、并发症处理感染 虽然采取上述措施预防术后感染的发生， 但感染仍是输尿管软镜术后最常见的并发 症，如不及时处理，其后果极其严重。 值得注意的是，尿检阴性的患者，仍然有 术后感染的可能。 术后密切观察患者病情变化（特别是术前 尿检阳性的患者或者怀疑感染性结石的患 者），及时合理应用抗生素是处理术后感 染的关键。 八、并发症处理感染 术后出现 1、寒战 2、高热 3、不明原因血压下降 应考虑尿原性脓毒血症可能 即刻使用泰能1克BID或0.5克Q8H 同时有效抗休克治疗。 八、并发症处理石街形成 碎石不完全导致的排石率下降和石街形成 是一对孪生兄弟； 术中尽量将结石粉末化击碎不仅能提高术 后排石率，而且能减少石街形成的几率。 八、并发症处理石街形成 嵌顿性石街 碎石较大 体外碎石后 需及时处理 八、并发症处理石街形成 堆积性石街 结石较小 软镜碎石后 多无需处理 八、并发症处理石街形成 脓肾是石街形成所引起的最严重的并发症 ，密切观察患者、及早发现是预防脓肾形 成的关键。 针对石街末端结石的体外冲击波碎石可有 效处理石街。 如二次以上ESWL均不能使石街排出，建议 尽快行输尿管镜下碎石术。 八、并发症处理水中毒 原因 1、手术时间长、大于1小时 2、术中引流不通畅 处理 1、引流通畅 2、缩短手术时间 3、使用速尿 手术时间大于2小时。 输尿管软镜的主要分类 1、纤维输尿管软镜 2、一体化电子输尿管软镜 3、可拆卸的组合式软镜 纤维输尿管软镜 纤维输尿管软镜有其特有的优点既：镜身 具有高柔韧度性，灵巧方便而且能转两个 弯曲角度，视野范围较大，可以轻松到达 并观察肾盂及每一个肾盏，因其具有多个 工作通道，可轻松完成碎石、取石工作。 缺点：其镜体内因空间较小，光纤数量受 限，导致成像质量不高，且镜体中的关系 可因手术操作、清洗及消毒不当易损坏。 电子输尿管软镜 优点：利用数字技术传输图像，其清晰度 远高于纤维软镜。 缺点：1、镜体较粗；2、成本价格昂贵；3 、易损坏，维修周期长，维修费用高因而 不适合作为诊疗常规使用等。 可拆卸的组合式输尿管软镜 传统的输尿管软镜多为一体式，其价格昂 贵，一旦出现损坏，维修周期长，维修费 用高。输尿管软镜的损坏主要见于旋转装 置损坏造成镜头弯曲障碍，工作通道损坏 等；也见于在联合钬激光碎石过程中，钬 激光光纤损坏镜头或镜身胶皮等密封系统 ，进一步损坏摄像光纤成像模糊，甚至造 成整套输尿管软镜报废。 可拆卸的组合式输尿管软镜 德国铂立公司设计的新型可拆卸组合式软 镜解决了这一问题。它是将摄像光纤成像 系统等核心价值部件设计成独立分体部分 ，镜身内窥镜套管等易件可以随时拆卸组 装更换，其工作长度70cm，工作通道 1.2mm，插入230um光纤最大弯曲度250度 ，不同于传统的石英集合光纤结构，该软 镜光学系统采用了单根光纤，其直径 0.77mm，视角120度，具有1万像素，传输 图像清晰稳定。 可拆卸的组合式输尿管软镜 软镜的目镜、摄像光纤和摄像头通过一个 三节臂固定在手术上，减轻了软镜手柄的 重量，方便术者操作。 可拆卸的组合式输尿管软镜 优点：1、普通光学成像，成本低廉；2、