《颅内压增高症》PPT课件.ppt

颅内压增高症颅内压增高症 (Intracranial (Intracranial hypertentionhypertention) ) 孙德锦 2011-03-24 概念 颅内压增高症 正常人颅内有一定压力，称为颅内压 (简称颅压)，通常是指在水平卧位、身体 松弛的状态下，经腰椎穿刺接上一定内 径的管子所测得压力，因而又确切地称 之为脑脊液压力。正常成人如超过200 mmH2O即为颅内压增高。 颅内压增高发展的最严重后果之一是脑 疝(brain herniation)。 颅内压增高的生理 脑及脑室系统示意图 颅内压的形成与正常值 成人颅腔的容积基本恒定: 约14001500ml 颅内容物有三种： 脑组织、脑脊液和血液 三种内容物的体积与颅腔容积相适应， 使颅内保持着稳定的压力称为颅内压。 颅内压的形成与正常值 成人颅腔的容积基本恒定: 约14001500ml 颅内容物有三种： 脑组织、脑脊液和血液 三种内容物的体积与颅腔容积相适应， 使颅内保持着稳定的压力称为颅内压。 （intracranial pressure ICP） 颅内压的形成与正常值 脑脊液压力来表示颅内压（腰穿、脑室 穿刺、颅内压监护）。 ICP正常范围： 成人80-180mmH2O 儿童50-100mmH2O 正常下颅内压可有小范围的波动，与血 压和呼吸关系密切。 颅内压的调节主要是通过脑脊液量的增 减来实现的。 脑脊液的总量约占颅腔容积的 10%，由 此获得的代偿幅度足以应付生理状态下 的颅内空间的变动，一般而言允许颅内 增加的临界容积约 5%，超过此范围颅 内压开始增高。 颅内压的调节与代偿 当颅内压持续地超过200 mmH2O的时 候，颅腔内容物的体积再增加，生理 调节已无能为力（即失代偿）。 颅内压的增高与颅腔内容物体积增长 的速度和程度有密切的关系。 颅内压的调节与代偿 颅内压增高的原因 (1)颅腔内容物增多: 1.脑组织体积增大（脑水肿） 2.脑脊液含量增多（脑积水） 3.脑血流量增加（脑血管扩张，比 较少见） （2）颅内占位病变： 血肿，肿瘤，脓肿等 （3）颅腔容积减小: 狭颅症，颅底凹陷症 影响颅内压增高的因素 1.年龄(Age)：婴幼儿、老年人的特点 影响颅内压增高的因素 2.病变扩张的速度(Outstretched velocity of the disease)： 体积压力曲线 达到临界点之前，颅内对容 积增加尚有代偿力。 当达到临界点（压力骤增的 转折点）时，只要注入极少 量液体，就会使颅内压大幅 度的升高（指数关系）。 超过临界点即表示代偿力耗 尽（失代偿）。这时，颅内 容积微量的增加，就可使颅 内压剧增，加重脑移位与脑 疝，发生中枢衰竭危象。 颅内压的增高与颅腔内容物体积增长的速度 和程度有密切的关系。 颅内压增高已超过临界点时，释放少量脑脊 液即可见颅内压明显降低。 颅内压在临界点以下，释放少量的脑脊液仅 仅引起微小的压力下降（体积压力反应， VPR）。 体积压力曲线的意义 影响颅内压增高的因素 3.病变部位(Position of the disease)： 如中线、后颅窝及大静脉窦附近病变 影响颅内压增高的因素 4.伴发脑水肿的程度(Degree of hydrocephalus ）：病 变的炎性反应可伴有明显的脑水肿，如脑脓肿 影响颅内压增高的因素 5.全身情况(General conditions) ：肝肾功 能障碍、肺部感染、酸碱失衡等致继发 脑水肿 颅内压增高的后果（一） 平均动脉压颅内压 脑血流量（CBF）= 脑血管阻力（CVR） 脑灌注压 (CPP)（正常值: 70 90mmHg) 血管阻力 (CVR)（正常值: 1.22.5mmHg） 脑血流量的恒定可以通过调节脑血管阻力及全 身血管加压反应来实现。（当脑灌注压 40 mmHg 时，自动调节失效。） 1. 脑血流量的影响(Influence of cerebral blood flow) 颅内压增高的后果（二） 2. 脑疝（Brain herniation ）： 3. 脑水肿（Hydrocephalus）： 细胞毒性：缺氧，细胞内水分 血管源性：血脑屏障破坏，细胞外间隙 水分 4. 库欣（Cushing）反应： 两慢一高，急性颅内压增高的典型表现。 颅内压增高的后果（三） 5. 胃肠功能紊乱及消化道出血（Gastro- intestinal dysfunction and hemorrhage of digestive tract）： 下丘脑植物神经中枢缺血而致功能紊 乱，表现为上消化道出血。 6.神经性肺水肿（Neurogenic pulmonary edema）： 呼吸急促，痰鸣并有大量血性泡沫痰等 。 引起颅内压增高的疾病 （一）：神经系统疾病 1.颅脑损伤 ： 颅内血肿及脑挫伤伴有脑水肿是颅 内压增高的常见原因。 引起颅内压增高的疾病 2.颅内肿瘤：80以上出现颅内压增高，肿瘤的大 小、部位、性质和生长速度与颅内压增高的程度 有关。 引起颅内压增高的疾病 3.颅内感染： 脑脓肿（intracerebral abscess）、结 核性脑膜炎 (tuberculous meningitis)、脑结核瘤（ tuberculoma of brain）。 引起颅内压增高的疾病 4.脑血管疾病(cerebrovascular disease)： 脑出血、 脑梗死、蛛网膜下腔出血。 脑内血肿CT片 左侧小脑幕脑膜瘤（冠状位） 左侧小脑幕脑膜瘤（失状位） 左桥小脑角脑膜瘤（平扫） 四脑室肿瘤（冠状扫描） 颅内多发转移瘤（失状扫描） 嗅沟脑膜瘤 脑脓肿CT片 脑脓肿 四脑室肿瘤MRI片（平扫） 脑干肿瘤MRI片（平扫） 脑干肿瘤MRI片(失状扫描) 引起颅内压增高的疾病 5.脑寄生虫病(cerebral parasitosis)： 脑囊虫病 。 6.良性颅内压增高(benign increased ICP)：又称 假脑瘤综合征，以脑蛛网膜炎多见。 引起颅内压增高的疾病 8.颅脑先天性疾病(congenital disease of brain)：先天性脑积水、颅底凹陷和先天 性小脑扁桃体下疝畸形、狭颅症等。 先天性脑积水 引起颅内压增高的疾病 （二）呼吸系统缺氧性脑病 脑缺氧各种原因造成的脑缺氧如窒息 、麻醉意外、CO中毒 全身性疾病如肺性脑病等，均可造成 脑缺氧 引起血管源性及细胞毒性脑水肿。 引起颅内压增高的疾病 （三）消化系统疾病 铅、锡、砷等金属中毒； 某些药物中毒，如四环素、维生素A 过量等； 肝性脑病等； 均可引起脑水肿，促进脉络丛分泌脑 脊液，并可损伤脑血管的自动调节作用 ，而形成高颅压。 引起颅内压增高的疾病 （四）内分泌系统病变 年轻女性、肥胖者，尤其是月经紊乱 及妊娠时，易于发生良性颅内压增高可 能与雌激素过多、肾上腺皮质激素分泌 过少而产生的脑水肿有关。 肥胖者可能与部分类固醇溶于脂肪组 织中不能发挥作用而造成相对性肾上腺 皮质激素过少有关。 引起颅内压增高的疾病 （五）肾脏疾病 各种原因导致的尿毒症性脑病。 临床表现（一） (Clinical manifestations) 1. 头痛(headache )：是颅内压增高最常见的症状。 2. 呕吐(vomit )：典型表现为喷射性呕吐。 3. 视神经乳头水肿(papilloedema)：是重要的观体 征。 v以上三者是颅内压增高的典型表现，称之为颅内 压增高的“三主征” 。 临床表现（二） (Clinical manifestations) 4.意识障碍及生命体症变化 ( disturbance of consciousness and changes of physical signs)： 嗜睡、反应迟钝，昏睡、昏迷、伴有瞳孔散 大、对光反应消失、发生脑疝，去脑强直。 血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升 高甚至呼吸停止。 临床表现（三） (Clinical manifestations) 5.其他症状(others)：头晕、猝倒，头皮 静脉怒张。小儿头颅增大、颅缝增宽或 分裂、前囟饱满隆起，破罐音等。 诊 断（一） 一、询问病史和神经系统检查 症状和体征(Symptoms and physical signs)： 颅高压症状，癫痫等 神经系统定位体征，12对颅神经检查，运 动感觉功能的检查，反射等 诊 断（二） 二、辅助检查（Accessory test） 腰椎穿刺：I C P增高客观体征很明显的病 人，腰椎穿刺有形成脑疝的危险，应免予 进行。 头颅摄片： 脑血管造影： 无创成像检查：CT、MRI 急 性 脑 疝 解剖：整个颅腔被大脑 镰和小脑幕分隔成三个 彼此相通的分腔。小脑 幕以上的为幕上腔，幕 上腔又分为左右两腔， 分别容纳左右大脑半球 ；小脑幕以下的为幕下 腔，容纳小脑、桥脑及 延髓 大脑镰下疝 小脑幕切迹解剖 中脑在小脑幕切迹中通过，颞叶的 海马回、沟回与中脑的外侧面相临近， 动眼神经自中脑的 大脑脚内侧发出， 也通过小脑幕切迹 在海绵窦的外侧壁 上前行至眶上裂 枕骨大孔区解剖 枕骨大孔是颅腔与脊髓腔相连之处 ，延髓的下端在此与脊髓相衔接，小脑 扁桃体在小脑蚓锥 体下部两侧，位于 延髓下端的背面， 其下缘与枕骨大孔 的后缘相对 脑疝形成的原因 当颅内某分腔有占 位病变时，该分腔的压 力大于邻近分腔的压力 ，脑组织从高压区向低 压区移位，导致脑组织 , 血管及颅神经等重要 结构受压和移位 ,有时 被挤入硬脑膜的间隙或 孔道中, 从而引起一系 列严重临床症状和体征 ，称为“脑疝”。 （ brain herniation） 病 理 移位的脑组织压 迫脑 干，致其实质内血管受 到牵拉，严重时中央支 血管断裂使脑干内出血 . 同时同侧大脑脚受压 引起对侧偏瘫，同侧 动眼神经受压产生动 眼神经麻痹症状。大脑 后动脉受压可致枕叶皮 层坏死。 还可致脑脊液循环通路 受阻加重颅内压增高， 病情迅速恶化。 小脑幕切迹疝的临床表现 (1)颅内压增高的症状：（三主征） (2)意识改变： （脑干内网状上行激动系统受累） (3)瞳孔改变： (4)运动障碍： (5)生命体征紊乱： 枕骨大孔疝的临床表现 (1)颅内压增高，出现剧烈的头痛 (headache)和频繁的呕吐(vomit)。 (2)出现明显的生命体征紊乱。 (3)常有颈项强直、疼痛。 (4)意识改变出现较晚，没有瞳孔改 变，而 呼吸骤停发生较早。 与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝的特 点是：生命体征变化出现较早，瞳孔改变和 意识障碍出现较晚 脑疝的处理 治疗原则 1. 迅速静脉输入高渗液体，降低颅内压以暂 时缓解病情。常用药物为20甘露醇125 250ml快速静滴。 2. 尽早明确病变性质及部位，及时去除因。 3. 病因难以明确或缺乏有效治疗者，可选择 某些姑息手术以缓解增高的颅内压。如脑 积水可选择脑室外引流、脑脊液分流术； 小脑幕切迹疝可行颞肌下减压术；枕骨大 孔疝可行枕下减压术。 颅高压的护理 1. 加强病情观察 严密观察病情，定时监测血压、呼吸、脉搏 、体温、瞳孔、抽搐、意识状态改变等 。出现 头痛、呕吐、烦躁、面色改变、视力减退等某 一症状时，应立即通知医生。 2. 保持病室安静 患者应绝对卧床休息、保持安静、室内空气 新鲜。减少人员流动，减少陪护，一切操作应 集中进行 。 颅高压的护理 3. 保持呼吸道通畅和合适体位 体位抬高床头1530头偏向一侧， 以利颅内静脉回流，降低颅内压。 4. 正确吸痰 吸痰可兴奋咳嗽反射，产生低氧血症 ，增高颅内压，每次吸痰时间不超过15 秒，痰液黏稠者行超声雾化吸入后再行 吸痰。 颅高压的护理 5. 控制体温 早期即用冰袋或冰帽物理降温，必要 时给药物降温，1 h2 h测体温一次。 6. 加强饮食护理 给予高蛋白、高热量、高维生素、易 消化的饮食，对不能进食者给予鼻饲流 质，每2 h4 h一次。 颅高压的护理 7. 控制输液液体量及速度 根据患者生命体征及颅内压决定补液，准 确记录24 h出入量，保持入量、出量的平衡。 8. 加强脱水治疗（核心） 通常用20甘露醇、甘油果糖、速尿和白 蛋白联合应用。甘露醇注射过慢，影响脱水效 果，推注过程中药液不能外渗，如有外渗可用 2550硫酸镁局部湿敷。 颅高压的护理 9. 早期识别脑疝 脑疝是颅高压最严重的并发症。如患 者突然出现意识改变、表情淡漠，嗜睡 或躁动、昏睡、惊厥时间明显延长瞳孔 大小不等，应及时通知医生采取急救措 施，对反复抽搐者应适当应用镇静剂。 治疗 处理原则：使颅内压控制在较低水平，保证正 常的脑灌注压及能量供应减轻脑水肿，防止脑 移位或脑疝形成，争取时间进行病因治疗。 （一）一般处理(General treatment) ： 观察生命体征变化：五测 保持呼吸道通畅 注意水电解质平衡 给氧 保持大