专科护理指引与质量控制.ppt

专科护理指引与质量控制 专科护理指引与质量控制 主要内容 制定专科指引的背景与依据 专科指引的解读 应用专科指引的个案分享 专科指引的效果评价 制定专科护理指引的背景与依 据 定义：指引其实就是指导方针、指南、 指导原则。 专科护理指引是专科专业领域内的工作 指南。 主要功能：为专业领域提供工具，发展 和持续提高护理服务质量及工作效率。 重视基础生活护理 + 专科专业护理技术 = 优质护理服务 制定专科护理指引的背影与依 据 1.病人体位摆放不合理:导致压疮、外周 血循环障碍、神经受压、关节挛缩、舒 适度改变等。 2.腓神经受压既损伤关注不足：导致未 能及时处理骨科急危重症，造成病人永 久性垂足。 制定专科护理指引的背景与依 据 3.专科护理不够专业：髋关节置换术后 预防假体脱位、截肢后病人残端护理关 注不足等导致假体脱位、残端塑形不合 格等影响病人术后恢复。 4.指导病人正确选择和使用骨科辅助器 具不足:导致患者再次受伤风险增加，给 病人增加了不必要的身心痛苦和经济负 担。 制定专科护理指引的背景与依 据 5.骨牵引及外固定架病人护理不规范。 针道感染 关节僵硬 延迟愈合 钢针松动 神经、肌腱、韧带损伤等 制定专科护理指引的背景与依 据 6.预防足下垂、关节僵硬、肌肉萎缩、 关节挛缩畸形关注不足。 7.颈椎损伤及颈椎手术后呼吸道护理存 在安全隐患。 8.深静脉栓塞预防及护理知识欠缺 广东省骨科十大安全质量目标 目标一：预防足下垂 目标二：正确摆放病人四肢体功能位 目标三：防范和减少深静脉栓塞的发生 目标四：预防髋关节置换术术后假体脱位 目标五：保持有效的下肢骨牵引 目标六：正确识别断肢再植/皮瓣移植组织循环不良 目标七：及时发现下肢手术后腓总神经受压/损伤 目标八：防止颈椎损伤/手术后病人呼吸道阻塞 目标九：执行正确的轴线翻身方法 目标十：正确使用助行器 广东省临床护理文书规范（专 科篇） 外周血循环护理单 断肢再植/皮瓣移植组织血运观察护理单 深静脉血栓观察护理单 外固定护理单 骨筋膜室综合症风险护理单 肘杖护理单 髋关节置换术后预防假体脱位护理单 颈椎损伤/术后患者呼吸功能观察护理单 广东省医院护理质量评价指南 患者足下垂、故关节僵硬、跟腱挛缩及 肌肉萎缩的发生例数 深静脉血栓塞发生的例数 无效牵引、下肢牵引针移位、针眼感染 发生率 下肢手术后腓总神经受压/损伤发生率 髋关节置换术后假体脱位发生率 颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率 结合广东省临床护理文书规范、广东省 骨科专科护理十大安全质量目标、广东 省医院护理质量评价指南，制定我骨科 专科护理相关指引，达到前瞻为本、质 控前移、预防为主，保障病人安全，提 高护理质量的目的。 制定骨科专科护理指引的基本 步骤 1.明确制定专科护理指引的必要性、目的和适用 范围。如：骨筋膜室综合症观察护理指引 2.成立专科护理工作小组：护理管理者、专科护 士、医生等。 3.文献检索。 4.周期性的回顾和更新，及时整合新知识。 骨科专科指引的格式 概述 护理目标 护理措施（主体） 护理评价 相关知识 参考文献 骨科专科指引的内容 1.骨科专科基础指引 正确使用骨科辅助器具护理指引 预防足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩、肌肉萎缩护理指 引 正确摆放骨科病人肢体体位护理指引 轴线翻身护理指引 骨科专科指引的内容 2.骨科专科评估指引 骨筋膜室综合征风险评估护理指引 颈椎损伤、颈椎术后呼吸功能评估护理指引 腓神经损伤或受压评估指引 深静脉血栓风险评估指引 髋关节置换术后预防假体脱位护理指引 骨科专科指引的内容 3.骨科专科护理指引 下肢牵引病人护理指引 脊髓损伤病人便秘护理指引 脊髓损伤病人大便失禁的护理指引 下肢截肢术后病人护理指引 下肢深静脉栓塞护理指引 骨筋膜室切开减压术后护理指引 指引解读（以预防深静脉栓塞护理指引为例 ） 据Liow等报告，1996至 2002年亚洲人骨科术后 DVT发生率为10%63%，据 报道约80%为“沉默”的 、发病前期常无症状， 70%以上的肺栓塞是在死 亡后发现的，故静脉血栓 疾病常被称为是人类的“ 无声杀手”。 据邱贵兴等报道，关节置 换术后DVT的发生率在未 预防组为30.8%、预防组 为11.8%，说明DVT是可以 预防的 Table 1 Risk level by paitien Speciality Incidence of DVT General surgery 25 Orthopoedic surgery 45-51 Urology 9-32 Gynaecological 14-22 Neurosurgery 22-56 Multiple trauma 50 General medical 17 深静脉栓塞的危害： 增加了治疗和护理工作量 延长了病人的住院时间 加重了病人的经济负担 威胁到病人的生命安全 遗留静脉机能不全，影响生活质量 指引解读（以预防深静脉栓塞护理指引为例 目标：深静脉栓塞发生率下降 措施：1.正确评估神静脉栓塞风险，发现和控制高位人群 2.指导病人戒烟，保证合理饮水量 3.采取合适体位，避免下肢穿刺注射 4.指导主动运动如踝泵运动、足部旋转运动及 股四头 肌舒缩运动城被动踝泵运动既按摩 5.每2-4小时评估1次外周血循环 6.机械预防：循环泵、弹力袜、肢体肌肉电刺激 7.药物预防：低分子肝素钠等抗凝药物 8.鼓励和协助早期离床活动，保持大便畅通 指引措施1： 如何正确评估深静脉栓塞风险，发现高危人群？ 1.采用国际通用AUTAR DVT风险评分表对骨折卧床和手 术后卧床病人进行评估 曾患过DVT或CVA （7分） 静脉曲张 （6分） 恶性肿瘤 （5分） 活动受限、卧床 （1-4分） 创伤部位 （2-4分） 骨科手术部位 （3-4分） 体重BIM指数 （1-4分） 年龄、慢性心脏疾病、吸烟等 （各1-4分） 手术大小 （1-2分） 指引措施1： 如何正确评估深静脉栓塞风险，发现高危人群？ 2.评估分数 分数6 无危险 分数7-10 低危（ 10%） 分数11-14 中危（ 11-14%） 分数大于15 高危（大于14%） 3.护理中/高位风险病人必须遵循预防深 静脉栓塞护理指引工作。 指引措施二 为什么要指导病人戒烟，保证合理饮水量 香烟含焦油、尼古丁，焦油可以刺激交感神经，引起 血管栓塞、血管内膜损害，刺激植物神经，使血管痉 挛。 饮水不足，会导致血液黏稠度增高，血液流动变慢， 使新陈代谢发生障碍，水分充足可以稀释血液，防止 血栓的形成。饮水原则为量出为入，维持体液平衡。 指引措施三 采取合适体位，避免下肢穿刺注射 术后患者抬高患肢时，不建议在腘窝或小腿下单独垫 枕，保持膝关节屈曲5-15度，避免腘静脉受压。 有资料显示，临床采用下肢静脉穿刺时，静脉血栓性 栓塞、肺栓塞等并发症的发生率较高，并有日益增高 的趋势，故成人尤以长期卧床病人、心血管疾病病人 、老年人等，原则上不采用或避免使用下肢静脉。 指引措施四 根据个体指导主动运动 主要是膝关节伸曲运动及足踝主、被动运动，股四头 肌运动等以增加腓肠肌泵的作用。足踝的屈伸、内外 翻及环转运动能增加股静脉血流速度，可预防人工关 节置换术后下肢DVT，其中以主动环转运动对股静脉血 流的促进作用最强，预防作用最为理想。且最少频率 为每天四次，每次5-10分钟。 踝泵运动 股四头肌舒缩运动 强调的是跟腱修补术后病人禁止足踝的屈伸运动，腓 总神经损伤病人慎做膝关节伸屈。 指引措施五 每2-4小时评估1次外周血循环 评估病人双下肢皮温、皮肤颜色、足背 动脉搏动、肢体肿胀、毛细血管充盈情 况能及时发现异常情况及时调整，避免 静脉长期淤血状态。 指引措施六 根据个体选用机械预防：循环泵、弹力袜、肢体肌肉 电刺激 循环泵其预防DVT有二种机制： （1）通过加速下肢静脉血流速度，促进淤血静脉排空 。 （2）其能增加纤溶系统的活性。其机制可能是由于减 少了纤维蛋白溶酶原活化素抑制因子-1，使组织型纤 维蛋白溶酶原活化 抗栓塞弹力袜能产生由脚踝开始向上渐 次递减的压力梯度效果，压迫减少浅静 脉回流。收缩小腿肌肉从而加大深静脉 回流速度，防止血液向下逆流。 肢体肌肉电刺激对足底或腓肠肌的中等 强度的电刺激也可加速股静脉和腘静脉 的血流速度，改变静脉静止状态，从而 防止DVT. 指引措施七 遵医嘱合理选择和 正确使用药物预 防 主要是对抗血液高凝状态 临床上常用低分子肝素钠如：克赛、速避林等抗凝药 物，一般使用7-10天，用药期间注意观察病人凝血指 标及有无牙龈出血、血尿等出血倾向。 指引措施八 鼓励和协助早期离床活动，保持大便畅通 早期离床活动无异是改变血液滞留状态 最好方法。 保持病人大便畅通，以免因排便困难引 起腹内压增高而影响下肢静脉回流。 如何应用指引？ 临床上最困难的是护士如何 把指引转化为护理病人的措 施 个案分享（1） 陈某：56岁，膝骨 关节炎入院，准备3 月12日硬外麻下行 右全膝人工关节置 换术。术后膝关节 加压包扎，予冰敷 ，术后第一天患肢 出现肿胀、疼痛。 DVT高危因素 1.吸烟 2.卧床 3.下肢手术 4.既往有深静脉栓塞 病史 5.肥胖 个案分享（1） 腓总神经受压高危因素 1.手术中上止血带 2.膝关节加压包扎 3.术后膝关节冰敷 4.患肢体位摆放不合适 关节僵硬高危因素 1.膝关节特殊结构 2.关节置换后肢体摆 放 3.疼痛 个案分享（1） 手术前 1.责任护士进行深静脉栓塞风险评估 评估发现：病人DVT风险评分为17分 。高危因素包括既往曾有深静脉栓塞病 史、准备做下肢手术、肥胖、术后患肢 需制动冰敷、吸烟。 个案分享（1） 2.责任护士根据评估制定个体预防深静 脉栓塞措施：指导病人戒烟、鼓励每天 进行1500ml2000ml。指导病人正确进行 踝泵运动的方法，发放预防深静脉栓塞 的健康教育小册子。 组长查房：指导术前测量双下肢肢围并 记录。 个案分享（1） 手术日（返回病房后） 专科护理评估：外周血循环评估皮肤温 暖、足背动脉搏动可触及、皮肤颜色淤 红、毛细血管充盈1秒、感觉存在、足 趾可活动。 个案分享（1） 责任护士进行患肢外周血循环观察，按 腓总神经受压观察指引判断发现患肢足 踝活动比健侧差，马上请专科护士会诊 ，抬高患肢，监测生命体征，做好管道 护理，按专科护士指导落实预防深静脉 栓塞措施，鼓励病人进行主动运动及被 动按摩，按医嘱给膝关节冰敷等，按需 要协助病人生活护理。 个案分享（1） 专科护士查房评估发现：病人健肢足趾及踝关 节背伸正常，患肢不能背伸，皮肤颜色淤红， 腘窝下垫枕。 2.措施：马上通知手术医生，做好减开加压包 扎绷带的准备，指导责任护士注意避免病人患 肢腘窝处及膝关节外侧受压 个案分享（1） 当天下午由专科护士马上组织护理质量 分析会，对典型个案进行分享，学习腓 总神经损伤相关专科知识，强调护士要 遵循专科护理指引及骨科专科护理十大 安全目标的措施工作，保证病人安全！ 个案分享（1） 手术后1-3天评估：病人生命体征平稳、患肢 足背动脉搏动、皮肤颜色、足部活动正常，肢 体II度肿胀、患侧皮肤温度比健侧高、止痛泵 通畅疼痛评分2-3分、足部踝泵运动及旋转运 动、股四头肌舒缩运动方法有改善空间，重视 不足，缺少锻炼。 个案分享（1） 1.责任护士观察病人患肢外周血循环情况，尤 其是肢体肿胀情况，倾听病人主诉。遵医嘱予 气压治疗及克赛皮下注射，指导并督促病人进 行踝泵运动及股四头肌舒缩运动。遵医嘱进行 CPM功能锻炼，观察伤口敷料及生命体征变化 ，术后36小时撤膝关节冰敷，协助病人生活。 个案分享（1） 2.专科护士查房评估：发现病人静脉回 流受阻，患肢皮温比健侧高，检查 Homans征阴性，建议抬高患肢30cm， 指导正确测量肢围，建议启用深静脉血 栓评估护理单及送血管彩超检查。 个案分享（1） 术后第四天责任护士评估：检查 Homans征阴性、血管彩超检查未发现 异常、患肢肢围缩小0.4cm、肿胀减轻、 疼痛、食欲下降、仍不愿主动配合康复 运动。 措施：解释康复训练重要性，继续于CPM 被动运动及气压治疗，指导家属被动按 摩及协助被动运动，予饮食指导。 个案分享（1） 术后第四天组长查房评估：病人疼痛评分5-7 分，患肢功能康复锻炼重视不足，不能完全掌 握方法。 食欲差与疼痛无关，头晕、自觉疲劳。 措施：指导责任护士注意观察病人疼痛情况， 做好疼痛护理，指导责任护士遵循预防关节僵 硬护理指引工作，建议复查血常规、及时矫正 贫血，必要时请营养师会诊。 个案分享（1） 术后第五天评估：病人食欲好转。无头 晕、疼痛评分0-2分、主动配合康复训练 ，肢体I度肿胀。双上肢肌力为V级，下 肢健侧肌力V级，患侧IV级。 措施：协助病人离床活动，指导正确选 择和使用辅助器具，做好出院计划。 个案分享（1）总结 病人是一个整体，责任护士运用预防深 静脉栓塞护理指引、及时发现腓总神经 受压护理指引、外周血循环护理指引、 预防关节僵硬护理指引、正确使用辅助 器具护理指引转化为护理措施全面关顾 病人。 应用指引分享（2） 张某、32岁，因运动 不慎导致左跟腱断裂 入院，患肢II度肿胀 、疼痛评分3-5分， 准备次日硬外麻下行 跟腱断裂修补、管形 石膏固定 深静脉风险评估 创伤： 4分 下肢手术：4分 年龄：1分 活动受限：1分 体重标准：1分 评估总分：1分 评估结果为中危人群 应用指引个案分享（2） 术前护理措施：观察患肢外周血循环， 予抬高患肢30cm促进静脉回流，指导病 人做股四头肌舒缩运动及直腿抬高运动 ，指导下肢肌肉按摩，遵医嘱予肌肉电 刺激（理疗） 应用指引个案分享（2） 手术日-术后1天专科评估：石膏固定的 松紧度合适、趾端皮温、皮色、毛细血 管充盈、足趾活动及感觉正常、疼痛评 分0-2分、患肢II度肿胀，病人双上肢及 双下肢肌力正常。 护理措施：抬高患肢30cm，每2-4小时观 察记录外周血循环，鼓励及督促病人做 股四头肌舒缩运动每次50-100下，每天 10-20次。指导患肢主动或被动按摩，避 免足踝关节背伸运动及腘窝受压。鼓励 病人直腿抬高及膝关节屈伸运动，术后1 天指导病人使用单拐患肢免负重下地行 。 应用指引个案分享（2） 术后第二天专科评估：肢体肿胀消退， 患肢石膏固定过松可伸入3指，石膏上下 滑动，患肢皮温、皮色、毛细血管充盈 、足趾感觉活动正常。掌握下床活动注 意事项。 护理措施：指导病人上床休息时抬高患 肢15-20cm，配合医生重新调整石膏，鼓 励6周内继续加强股四头肌舒缩运动，指 导石膏家居护理，做好出院计划。 应用指引个案分享（3） 李某，45岁，诊断 为腰椎滑脱症新收 入院，既往有心脏 换瓣病史，一周前 停用华法林，准备 次日全麻下行腰椎 前路减压融合内固 定术。 深静脉风险评估： 有心脏换瓣病史：3分 脊柱手术： 4分 大手术： 2分 年龄： 2分 术后卧床： 4分 评估结果为15分，是 高危人群 应用指引个案分享（3） 手术日至术后3天专科评估：观察双下肢 感觉运动正常、双下肢无肿胀，皮温正 常、Homans征阴性、凝血指标正常、 镇痛泵通畅、疼痛评分2-4分。病人腹胀 无肛门排气、进食进水约300g/天，补液 量1100ml/天，尿量1600-2100ml/天。 护理措施：维持体液出入平衡，指力刺 激肛门排气，协助头高30度体位，督促 双下肢踝泵运动、足踝 旋转运动，股四 头肌舒缩运动、直腿抬高运动