临床常用生物化学检查-1.ppt

第七章 临床常用 生物化学检查（377） 本章简述临床常用生物化学检查及 其临床意义,这些检查对疾病的诊断,鉴 别诊断,观察病情和判断预后都有重要意 义 1 第一节血糖及其代谢物检查 血糖 (fasting blood glucose； FBG/FPG/BS) 主要是指血液中的葡萄 糖（Glucose），碳水化合物主要以葡 萄糖的形式在小肠被吸收经门静脉入肝 。肝是调节糖代谢的主要器官。 空腹血糖是诊断糖代谢紊乱最常 用的指标。 2 空腹葡萄糖检测适应症 状态 适应症 高糖血症 门诊病人或住院病人的糖尿病筛选 糖尿病治疗监测 评价碳水化合物代谢（孕妇、慢性肝炎、急 性 肝炎、急性胰腺炎、慢性胰腺炎等） 低糖血症 糖尿病治疗时出现低糖血症有关的症状 排除临床表现健康的低糖血症病人（胰岛素 瘤 除外） 病人的低糖血症相关症状 新生儿低血糖症的检测 儿童期先天性代谢障碍的相关线索 3 1、参考值：3.9 6.1 mmo/L 氧化酶法 3.9 6.4 mmo/L 邻甲苯胺法 4 FBG7.0为高糖血症 （一）增高: 分3度 轻度增高：7.08.4mmol/L 中度增高：8.410.1mmol/L 重度增高： 10.1mmol/L 血清空腹葡萄糖水平9.0mmol/L（ 肾糖阈），就可见尿糖阳性 2、临床意义 5 1、生理性增高： 餐后12小时、高糖饮食、情绪激 动、胃倾倒综合征等 2、病理性增高： 糖尿病：I型及II型 内分泌疾病：甲状腺功能亢进、 巨人症、肢端肥大症、皮质醇增多症 、嗜铬细胞瘤和胰高血糖素瘤等 6 应激性高血糖：颅内压增高、颅脑 损伤、中枢神经系统感染、心肌梗死 等 药物影响如：噻嗪类利尿剂、口服 避孕药等 肝脏和胰腺疾病：严重的肝病、坏 死性胰腺炎、胰腺癌等 其他：高热、呕吐、腹泻、脱水、 麻醉和缺氧 7 （二）减低： 血糖减低： 9 预测糖尿病的 准确性达78，灵敏度68，特异性94。 3、预测血管并发症 4、鉴别高血糖 31 第二节:血清脂质和脂蛋白检测 血清脂质包括： 胆固醇(CHO) (70%是胆固醇脂，30%是游离胆固醇) 甘油三脂(TG)、 磷脂(PL) 游离脂肪酸(FFA)。 除FFA是与白蛋白相结合外，其它都包括 在脂蛋白(Lp)之中，Lp核心是CE和TG，表面 是亲水性蛋白质与PL及少量FC。 根据实验/提取方法不同密度名称亦不同。 32 33 34 35 乳糜血 36 乳糜血 的试验结果 37 一,血清脂质检测: 1：CHO总胆固醇测定： 胆固醇是脂质的组成成分之一，在人 体广泛分布，人体内的胆固醇20由食物 提供，80在体内合成。 38 参考值： 5.72mmol/L （适合5.72） 39 临床意义： 胆固醇增高只能证明某些疾病的危险 因素的存在。 上升：高脂血症，冠状动脉硬化， 甲状腺功能减退，糖尿病，肾病综合症， 长期高脂饮食，精神紧张或怀孕期。 降低：严重肝脏疾病，贫血，甲亢或 营养不良。 40 2、（TG）甘油三脂测定: 由甘油和三个脂肪酸所形成。 直接参与胆固醇和胆固醇脂的合成， 为我们的主要能量物质，是动脉粥样硬化 的危险因素之一。在体内与HDL呈负相关 。 参考值：0.56-1.70mmol/L 41 临床意义: 血清TG受生活习惯、饮食和年龄等的 影响。当由饮食因素导致的外源性TG增高 时他们以乳糜微粒的形式存在；称为：脂 血 故检测血脂必须空腹1216小时，以 减少干扰。 增高：甲减、原发性高脂血症、动脉粥 样硬化，肥胖，糖尿病，脂肪肝等。 减低：甲亢，肾上腺功能减退，严重的 肝病。 42 二、血清脂蛋白测定： 根据分子量不同用超速离心法将Lp分类： HDL-高密度脂蛋白 IDL -中间密度脂蛋白（正常人无） LDL-低密度脂蛋白 VLDL-极低密度脂蛋白 CM-乳糜微粒 用电泳法将Lp分类： 脂蛋白 前 脂蛋白 脂蛋白 CM -乳糜微粒（正常人不见） 43 1、CM乳糜微粒测定： CM是最大的脂蛋白，脂质含量高达98 ，主要功能是运输外源性TG，在血液中 代谢快、半衰期短，空腹12小时后为阴性 。 44 2、高密度脂蛋白（HDL）： HDL-c：高密度脂蛋白胆固醇 HDL中蛋白质以ApoA为主,其功能是把 外周组织中的胆固醇运输至肝脏处理,有抗动 脉硬化作用。 参考值：1.03-2.07mmol/L 临床意义： 对预防动脉硬化有重要作用， 与TG呈负相关也与冠心病发病呈负相关 。 在女性，绝经期前妇女HDL水平较高。 45 3、低密度脂蛋白(LDL): LDL-c ：低密度脂蛋白胆固醇 LDL是血液中携带胆固醇的主要颗 粒, LDL的功能是向组织和细胞内运送胆固 醇，是动脉粥样硬化的风险指标。 46 LDL经过化学修饰后，通过清道夫受体被吞 噬细胞摄取，形成泡沫细胞并停留在血管 壁内，导致胆固醇沉积，促使动脉壁形成 动脉粥样硬化斑块。 参考值： 3.12mmol/L 临床意义： LDL的升高与冠心病的发病呈正相关。 47 LDL计算法： LDL = CHO- HDL-TG/2.2 48 4、脂蛋白(a)： 1、LP(a)结构与LDL类似，可以携带大量 的CHO结合在血管壁上，有促进动脉粥 样硬化和血栓形成的作用。 49 2、 LP(a)与纤溶酶原有同源性，可以与纤维酶原竞 争结合纤维蛋白位点，从而抑制纤维蛋白水解作 用，促进血栓形成。 参考值：0-300mg/L 50 临床意义： LP(a)是动脉粥样硬化的独立危险因子 。 LP(a)增高还见于：1型糖尿病、肾脏 疾病、炎症、手术或创伤后以及血液透析 后。 51 三、血清载脂蛋白检测 脂蛋白中的蛋白部分称为载脂蛋白， 它在脂蛋白代谢中有重要生理功能，主要 在肝脏合成小肠也少量合成。 一般分为apoA、apoB、apoC、 apoE、apo(a)，每一类中又分为若干亚型 。 52 1、apoA： 有：apoA、apoA、apoA apoA:是HDL的主要结构蛋白， apoA和apoA约占蛋白质成分的 90%，有清除组织中脂质和抗动脉粥样 硬化作用。 53 在apoA中，apoA为临床常用的检测 指标。 参考值：男1.420.17g/L 女 1.450.14g/L 临床意义： 其血清水平与冠心病发病率呈负相关 ，是诊断冠心病的灵敏指标。 54 2,载脂蛋白B： 包括B100、B48、B75、B41、B36等等（25种 ） apoB100由肝脏合成，是LDL的主要结构 蛋白，占蛋白质成分的98%，具有调节肝细胞表 面LDL受体与血浆LDL之间的平衡。 apoB48在乳糜微粒中，它的分子量正好 是apoB100的48而得名。十二指肠可以合成 大量的B48；而不合成B100。 55 apoB48在正常人血中只停留510分钟，故 一般无法测出。其含量只有B100的0.1。 参考值：男 1.010.21g/L ，女 1.07 0.23g/L 临床意义：ApoB水平与动脉粥样硬化、冠 心病发病呈正相关。 56 3、载脂蛋白A/B比值的测定： 病理情况下，CHO含量可发生变化 因此HDL和LDL不能替代apoA-I和apoB 。 apoA-I/apoB对于判断动脉粥样硬 化、冠心病的风险很有价值。 正常为1.0-2.0，当 5.5 为高钾血症 高钾血症常见原因（表p385）： 摄入过多 排泄减少 细胞内钾释出过多 假性高钾 67 注： 临床测定中干扰因素： 1、在输液端肢体抽血送检 2、隔夜标本送检 3、用含有钾离子抗凝剂的试管抽 血送检 4、抽血不当导致部分红细胞破裂 5、用装过蒸馏水尚未干燥的试管 抽血送检 68 减低：P385表 血清钾LDH1LDH3LDH4LDH5 LDH1：32.704.60 心肌 LDH2：45.10 3.53 心肌 LDH3：18.50 2.96 肺、脾 LDH4： 2.90 0.89 肝脏、骨骼肌 LDH5： 0.85 0.55 肝脏、骨骼肌 116 临床意义： AMI时LDH2与LDH1倒转 , 肝胆疾病时LDH5升高 肿瘤时LDH4 、 LDH5升高 白血病时LDH3 、 LDH4 升高 。 117 二、心肌蛋白检测： 肌钙蛋白T与肌钙蛋白I是最灵敏的两 个指标 cTnT：特异性达74-96 cTnI ：特异性达93-96 118 cTnT 肌钙蛋白是肌肉收缩的调节蛋白。 心肌肌钙蛋白T有： 快骨骼肌型 慢骨骼肌型 心肌型。 有68的cTnT以游离的形式存在 于心肌细胞胞质中。 心肌受伤时释放入血。浓度变化对诊 断心肌缺血损伤的严重程度有重要意义 。 119 临床意义 cTnT： 1、诊断AMI的确定性标志物； 优于CK-MB ，灵敏度5059 、 特异性7496 36h升高、1024h达峰值 恢复正常时间1015天 120 2、判断微小心肌损伤： 对诊断微小心肌损伤（MMD） 及判断不稳定型心绞痛(UPA)预后 有重要价值 3、预测透析病人的心血管事件 121 cTnI 心肌肌钙蛋白I可抑制肌动蛋白中的 ATP酶活性，使肌肉松弛，防止肌纤维收 缩。 以复合物和游离的形式存在于心肌细 胞胞质中，当心肌损伤时释放入血。 浓度变化可反应心肌细胞损伤程度 122 cTnI： 1、诊断AMI与cTnT无显著性差异 灵敏度： 644 特异性：9399 36h升高、1420h达峰值 57天恢复正常 2、判断MMD(微小心肌损伤)：UAP时 也升高 3、急性心肌炎轻度增高；阳性率88 多为低水平的增高。 123 参考值： cTnT：0.02-0.13 ug/L； cTnI ：0.2 ug/L。 124 临床意义： AMI时： cTnT 3-6小时升高， 10-24小时达峰值 1015天恢复正常 cTnI 3-6小时升高， 14-20小时达峰值 57天恢复正常 125 肌红蛋白 临床意义： 1、诊断AMI：30min2h 升高 512h 达高峰 1830h 恢复正常 2、判断AMI病情： 经肾排出 恢复正常持续时间短，长时间不 恢复提示心肌梗死持续存在。 126 第六节 其它血清酶检测 127 一、酸性磷酸酶（ACP）： 血清中主要来源是前列腺、红细胞、 血小板。 正常男性血清ACP的 来自前列腺 正常女性血清ACP来自肝脏、红细胞和 血小板 适应症： 、可疑前列腺癌、骨肿瘤及转移 、戈谢病 参考值：0.9-1.9U/L 128 临床意义： 增高： 主要来自前列腺，用于诊断前列腺癌。 原发性骨肿瘤、恶性肿瘤骨转移 肝炎、肝硬化和肝癌 血小板减少、溶血性贫血、白血病、戈 谢病（注：一种脂质代谢障碍的家族性常染 色体隐性遗传疾患,引起不正常的葡萄糖脑苷 脂在网状内皮细胞内积聚.临床表现为肝脾肿 大,皮肤色素沉着,骨骼损伤和结膜黄斑） 129 淀粉酶（AMS/AMY） 主要来源于胰腺与腮腺，由肾脏排泄。 来自胰腺的是：淀粉酶的同功酶P（P- AMS） 来自腮腺的是：淀粉酶的同功酶S（S- AMS） 130 适应症： 、急性胰腺炎的监测和排除 、慢性（复发性）胰腺炎 、胰管阻塞 、腹部不适、外科手术、厌食和食欲过剩 等 、逆行胆胰管照影后的随访 、腮腺炎、酒精中毒 131 胰淀粉酶不需激活就具有活性。 胰腺炎或胰液排出受阻时： 胰腺淀粉酶从胰管管壁及胰泡 逸出，吸收入血而随尿排出。 故血内、尿液内淀粉酶含量均增高。 132 临床常用的检测方法是： 1、测定淀粉水解后所产生的还原糖的含量 而推测淀粉酶活性； 2、将色素与淀粉结合作为基质，在淀粉酶 作用下释放可溶性色素，再根据所释放的 色素的量推算淀粉酶活性。 133 尿淀粉酶： 临床主要用于诊断胰腺炎 1、血淀粉酶升高使于病后： 612h， 3- 5d后恢复正常。 2、尿淀粉酶升高使于病后： 1224h，3-10d后恢复正常。 3、胰腺导管阻塞：胰液排出不畅，导致 反溢入血，使血、尿淀粉酶活性升高。 在急性胰腺炎血液淀粉酶的上升为一过 性，尿淀粉酶出现高值且维持时间较长 。 134 2、血清淀粉酶临床意义： 增高： （1）急性胰腺炎大多数病例发病后 612小时开始升高， 1272小时达高峰 3 5 天后恢复。 重症患者持续时间较长。 135 虽然，血清淀粉酶活性的高低不一定与 胰腺组织损伤程度有相关性，但淀粉酶活 性增高越明显，其损伤越严重 诊断灵敏度：7095 诊断特异性：3334 慢性胰腺炎急性发作、胰腺囊肿、 胰腺管阻塞时也可增高。 （2）胰腺癌 136 （3）非胰腺疾病引起血清淀粉酶增高者见 于： 急性腮膜炎、 溃疡病穿孔或穿透性溃疡、 肝胆疾病、机械性肠梗阻、 宫外孕、休克、创伤、肺癌、糖尿病酸中 毒及肾功能不全等。 137 （4）服用镇定剂：如吗啡、可待因、也可 引起血清淀粉酶升高。 （5）乙醇中毒 减低： 淀粉酶减低多由于胰腺组织严重破坏， 导致胰腺分泌功能障碍所致。 138 脂肪酶 脂肪酶是一种特殊的酯键水解酶 ，它可作用于甘油三酯的酯键，使甘油 三酯降解为甘油二酯、单甘油酯、甘油 和脂肪酸。主要由胰腺分泌，胃和小肠 也能分泌少量的LPS 尿中没有脂肪酶 139 适应症： 1、急性胰腺炎的监测和排除 2、慢性（复发性）胰腺炎 3、胰管阻塞 4、腹部疾病累及胰腺的检查 140 临床意义： 1、LPS活性增高 胰腺疾病： 急性胰腺炎发病48小时开始升高 24小时达高峰 可持续1015天 灵敏度：82100 LPS/AMS联合监测灵敏度：95 慢性胰腺炎也可增高 141 2、LPS活性减低 胰腺癌、或胰腺结石所致的胰腺导管阻塞 时，LPS 活性减低 142 三、胆碱酯酶ChE： 存在于红细胞、肺脏、脑组织、交感 神经节中，其主要作用是水解乙酰胆碱 用于诊断肝脏疾病和有机磷农药中毒 。 143 1、参考值： 144 2、临床意义： 1、增高 肾脏疾病、肥胖、脂肪肝等 2、减低 降低主要见于有机磷农药中毒 肝实质性损害 其他见于：恶性肿瘤、营养不良、恶 性贫血等 145 第七节 内分泌激素检测 一、甲状腺素检测 （一）甲状腺素和游离甲状腺素测定 甲状腺素是含有四碘的甲腺 原氨酸 T4 以与蛋白质结合的结合型甲状腺 素 （ T4 ）和游离型的游离甲状腺 素 （FT4）形式存在。 总T4 （ TT4 ） T4 FT4 T4 不能进入外周组织细胞， 只有转变为FT4后才能进入组织细 胞发挥作用。 146 TT4 、FT4 测定适应症： 、甲亢、甲减 、甲亢治疗开始时 、疑为继发性甲亢 、T4治疗后的好转 、T4治疗中的随访控制 147 2、参考值 TT4：65 155 nmol/L； FT4：10.3 25.7 pmolL。 148 3、临床意义： TT4是判断甲状腺功能状态最基 本的体外筛选指标 TT4 增高 TT4常受TBG(甲状腺素结合球 蛋白)含量影响 见于：甲亢 (甲状腺功能亢进症) ；先天性甲状腺素结合球蛋白增多症 、原发性胆汁性肝硬化、口服避孕药 、雌激素等。 另见于：严重感染、心功能不全 、肝脏疾病、肾脏疾病 149 减低； 见于甲状腺功能减退症 (甲减)、缺 碘性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺 炎；低甲状腺素结合球蛋白等。 另见于：甲亢的治疗过程中、糖尿 病酮症酸中毒、恶性肿瘤、心力衰竭等 。 观察甲亢和甲减治疗效果； T4TBG比 值比T4更灵敏。 150 T4在肝脏、肾脏脱碘后转变为3， 5，3，三碘甲腺原氨酸 (T3)。 T3的含量是T4的1/10 T3以两种形式存在： 一种是与TBG结合；为结合T3 ； 另一种呈游离状态,为游离型T3 (F T3) 两型可互相转化。 总T3(T T3)= T3+ FT3 只有FT3可进入细胞发挥其生理功能 ； 二、三碘甲状腺原氨酸和 游离三碘甲状腺原氨酸测定 151 适应症： 、TT4、FT4浓度正常的T3甲状腺毒症的 确定 、亚临床甲亢病人的确诊 、对原发性甲减严重程度的评估 152 2、参考值： T3为1.6 3.0nmol/L； FT3为 410 pmolL。 153 3、临床意义 TT3 TT3增高：是诊断甲亢最灵敏的指标。 TT3可高达正常人的4倍 TT4达2.5倍 可作为甲亢复发的先兆 TT3减低：甲减时TT3可减低， 但T3减低不明显 T3不是诊断甲减的灵敏指标。 TT3减低也可见于肢端肥大、肝硬化 、肾病综合征和使用雌激素等。 154 FT3 、FT3增高：FT3对诊断甲亢非常灵敏 FT3还可见于甲亢危象、甲 状腺激素不敏感综合征等 、FT3减低：见于低T3综合征、慢性淋巴 细胞性甲状腺炎晚期、应用糖皮质激素等 155 、反T3 反三碘甲腺原氨酸是T4在外周 组织脱碘而生成。生理情况下含量极 少，其活性仅为T4的10 156 参考值： 0.20.8nmol/L 157 临床意义： 1、rT3增高： 、诊断甲亢符合率100 、某些非甲状腺疾病如：AMI(急性心 肌梗死)、肝硬化、心力衰竭等也增 高 、药物影响：普萘洛尔、地塞米松等 可致其增高 、其他，老年人、TBG增高者也增高 。 158 2、rT3减低： 、甲减时明显降低，对轻型或亚临床 型甲减诊断的准确性优于T3、T4 、慢性淋巴细胞性甲状腺炎： rT3减 低常提示甲减 、药物影响：应用抗甲状腺药物治疗 时，当rT3、T4低于参考值时，提示用药 过量。 159 甲状腺素结合球蛋白（TBG） 临床意义： 1、增高：、甲减 、肝脏疾病 、其他 2、降低：常见于：甲亢、遗传性TBG减少症 、肢端肥大症、肾病综合征、恶性肿瘤、 严重感染。 大量应用糖皮质激素和雄性激素 等。 160 二、甲状旁腺与调节钙、磷代谢激素检测： 甲状旁腺素(PTH)测定： 是一种肽类，主要靶器官有肾脏、骨 骼和肠道 主要生理作用是拮抗降钙素、动员钙释 放加快磷酸盐的排泄和Vit D的活化等。 161 临床意义： 1、PTH增高：是诊断甲状旁腺功能亢进症的 主要依据。若同时伴有高血钙和低血磷， 则为原发性甲状旁腺功能亢进，多见于 VitD缺乏、肾衰竭、吸收不良综合征等 2、降低：甲状腺或甲状旁腺手术后 162 、降钙素测定 是由甲状腺C细胞分泌的多肽激素。 主要作用是降低血钙和血磷 靶器官：骨骼、肾脏 浓度受钙浓度调节，钙浓度增高时CT 也增高。 与PTH对血钙调节作用相反，共同维持 血钙浓度的相对稳定。 163 临床意义： 增高：是诊断甲状腺髓样癌的很好标志之一 ，对判断手术疗效及术后复发有重要价值 。 164 三、肾上腺皮质激素检测 、尿17羟皮质类固醇测定 尿17羟皮质内固醇是肾上腺糖皮质激素及其 代谢产物，其含量高低可以反映肾上腺皮 质功能。 标本：24小时尿液 【临床意义】： 增高：肾上腺皮质功能亢进 另外：甲亢、肥胖症等也增高 降低：原发性肾上腺皮质功能减退 165 尿17酮皮质类固醇测定 17酮皮质类固醇是雄性激素代谢产物的总 称，女性、儿童尿中17酮皮质类固醇来 自肾上腺皮质；而男性，来自肾上腺皮质 ；来自睾丸。 166 【临床意义】： 增高：肾上腺皮质功能亢进、睾丸癌、腺垂 体功能亢进、女性多毛症等 降低：肾上腺皮质功能减退、腺垂体功能减 退、睾丸功能低下等 167 四、肾上腺髓质激素检测 尿液儿茶酚胺测定 儿茶酚胺是肾上腺嗜铬细胞分泌的肾上腺素 、去钾肾上腺素和多巴胺的总称。 168 【临床意义】： 增高： CA(儿茶酚胺)增高主要见于嗜铬细胞瘤， 169 、尿液香草扁桃酸测定 香草扁桃酸(VMA)是儿茶酚胺的代谢 产物。 体内CA的代谢产物中有60是VMA ，性质较CA稳定，63的VMA随尿液排出 。 170 【临床意义】： 主要用于观察肾上腺髓质和交感神经 的功能。 增高主要见于嗜铬细胞瘤的发作期。 171 五、性腺激素 、血浆睾丸酮测定 【临床意义】： 1、增高：主要见于睾丸间质细胞瘤 男性性早熟 先天性肾上腺皮 质增生症等 2、降低：主要见于原发性小睾丸症 等 172 、血浆雌二醇测定 雌二醇是雌激素的主要成分，由睾丸 、卵巢和胎盘分泌或由雌激素转化而来。 其生理功能是：促进女性生殖器官的 发育和副性征的出现，并维持正常状态。 173 【临床意义】： 1、E2增高：常见于女性性早熟、男性女性化 、卵巢肿瘤以及性腺母细胞瘤垂体瘤等。 2、减低：常见于各种原因所致的原发性性腺 功能减退。 174 血浆孕酮测定 孕酮是由黄体和卵巢所分泌，是内固 醇激素合成的中间代谢产物 对维持正常月经周期及正常妊娠有重 要作用 【临床意义】： 1、孕酮增高：主要见于葡萄胎、妊娠高血 压综合征、卵巢肿瘤、多胎妊娠等 2、减低：常见于黄体功能不全、胎儿发育 迟缓、死胎等 175 六、垂体激素检测 、促甲状腺素(TSH)测定 TSH是腺垂体分泌的重要激素 生理作用是：刺激甲状腺细胞的发育、 合成与分泌甲状腺激素。 176 适应症： 、原发性甲亢或甲减的一线检测 、对怀疑甲状腺素耐受者，与FT4、 T3(FT3)联合测定 、对继发性甲状腺功能障碍，与FT4联 合测定。 、对先天性甲状腺功能减退的筛查 、在甲状腺替代或抑制疗法中，用T4治 疗的监测 、对高催乳素血症的评估 、对高胆固醇血症的评估 177 临床意义： 促甲状腺素是诊断原发性和继发性甲 状腺功能减退