临床各科输血3全南.ppt

临 床 各 科 输 血 赣 州 市 中 心 血 站 临 床 服 务 部 钟 懿 一、 手术及创伤 一、输血原则 严重的创伤或外科手术引起的急性失血 都可能导致患者低血容量休克。早期的有效 扩容是改善预后的关键。 1紧急复苏：晶体液2030ml/kg或胶 体液1020ml/kg加温后5分钟内快速输注， 根据输液效果决定进一步如何输血。 2先晶后胶：晶体液用量至少为失血 量的34倍，失血量30%血容量时可以考 虑胶体液，晶:胶比通常为3:1或4:1。 3红细胞输注：扩容恢复心输出量和 组织血流灌注后，如果患者较年轻、心肺功 能良好，未必都要输血，有明显贫血症状时 可通过输注红细胞纠正组织缺氧。 二、血液成分的选择 1滤白悬浮红细胞：用于需要提高血 液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已 被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或 胶体液应用。 （1）血红蛋白100g/L,可以不输血。 （2）血红蛋白70g/L,应考虑输血。 （3）血红蛋白在70100g/L 之间，根据 患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢情况 及年龄等因素决定。 2血小板：用于患者血小板数量减少或 功能异常伴有出血倾向或表现。 （1）血小板计数100109/L，可以不输 。 （2）血小板计数50109/L，考虑输注。 （3）血小板计数在（50100）109/L之 间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定 。 （4）如术中出现不可控制的渗血，确定血 小板功能低下，输血小板不受上述限制。 3冷沉淀（CRYO）：用于凝血因子缺乏 的患者。 （1）PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性 渗血。 （2）患者急性大出血输入大量库存全血或 悬浮红细胞后（出血量或输血量相当于患者 自身血容量）。 （3）病史或临床过程表现有先天性或获得 性凝血功能障碍。 4全血：用于急性大量血液丢失可能出 现低血容量休克的患者，或患者存在持续活 动性出血，估计失血量超过自身血容量的30% 。回输自体全血不受本指征限制，根据患者 血容量决定。 三、注意事项 1红细胞的主要功能是携带氧到组织 细胞。贫血及血容量不足都会影响机体氧输 送，但这两者的生理影响不一样。失血达总 血容量30%才会有明显的低血容量表现，年 轻体健的患者补充足够液体（晶体液或胶体 液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不 足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补 足之后，输血目的是提高血液的携氧能力， 首选红细胞制剂。晶体液或并用胶体液扩容 ，结合红细胞输注，也适用于大量输血。 2无器官器质性病变的患者，只要血 容量正常，红细胞压积达0.20（血红蛋白 60g/L）的贫血不影响组织氧合。急性贫 血患者,动脉血氧含量的降低可以被心脏输 出血量的增加及氧离曲线右移而代偿；当 然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应 保持血红蛋白浓度100g/L以保证足够的 氧输送。 3手术患者在血小板50109/L时,一 般不会发生出血增多。血小板功能低下（如 继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比 血小板计数更重要。手术类型和范围、出血 速度、控制出血的能力、出血所致后果及影 响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾 衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输血 小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于 50109/L(妊娠性血小板降低)而不一定输血 小板，因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢 输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注 ，并一次性足量使用。 4只要纤维蛋白原浓度0.8g/L，即使凝 血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持 正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实 际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子 ）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。 二、 烧伤科 一、输血原则 1烧伤患者毛细血管通透性增加可波 及全身的血容量下降（心输出量下降、血压 下降，少尿或休克），而血液浓缩会导致微 循环淤滞，影响组织和器官的灌注，因此复 苏仅用晶体液是安全有效的（晶体液和胶体 液的使用方法可参考本章第一节的输血原则 ）。 2烧伤患者短期内发生的贫血一般不 严重，但随着时间的推移和治疗的实施贫血 日益明显，可以考虑输血。 3烧伤早期不宜将新鲜冰冻血浆作为 扩容剂或促进伤口愈合剂，在后期治疗中因 凝血因子损耗而没有替代品时，方可以考虑 输注补充。 二、血液成分的选择 1红细胞 严重烧伤发生贫血和低蛋白血症，可以 通过辅助治疗提高患者自身代谢能力缓解症 状，仅在Hb40g/L，但因急性起病并进展较快 ，伴有心绞痛或心功能不全者； （3）出现嗜睡，反应迟钝，精神错乱及昏 迷等中枢神经系统症状者； （4）因溶血危象而导致低血容量性休克， 经一般治疗无效而危及生命者。 2血液成分的选择 （1）最好输洗涤红细胞（病危除外）。 （2）如存在同种抗体，则应选择与同种 抗体相容的血液输注。 （3）在交叉配血不完全相合时，应选择 多份ABO血型相同的血液作配合性试验，输 注患者血清与供者红细胞反应最弱的血液。 （4）如果患者的ABO血型一时难以确定， 病情危及，此时可立即输注O型洗涤红细胞 。 3注意事项 （1）轻中度溶血不必输血；较严重溶血 时，应每24小时进行检测，观察溶血及血 红蛋白或红细胞压积下降情况，如病情稳定 ，可不必输血。 （2）如有输血指征，要在应用肾上腺皮 质激素的基础上输血。 （3）在肾上腺皮质激素有效治疗尚未发 生疗效之前，适合少量多次输注红细胞，首 次剂量以100ml为宜，必要时一日2次。 （4）过量输血可发生由自身抗体介导的溶 血使病情加重，还有循环超负荷的危险。 （5）输血速度不宜过快，尤其对心肺功能 差的患者输血速度不宜超过1ml/kg.h。 （6）血液不强调加温，但应对患者保暖， 个别严重冷凝集综合症患者可输注加温血。 四、白血病 1输血原则 （1）Hb60g/L伴明显贫血症状者或Hb 70g/L需强烈化疗者。 （2）血小板计数20109/L、或化疗时 血小板计数40109/L，可考虑预防性输注 。 （3）中性粒细胞0.5109/L并发严重的 细菌感染，强有力的抗生素治疗4872小时 无效。 2血液成分的选择 （1）贫血时输注红细胞。 （2）出血时输注血小板。 3注意事项 （1）一般不主张输注全血，尽量选择输 注成分血。 （2）白血病患者在疾病恶化时出现血型 抗原改变（减弱），为避免输血发生差错 ，在白血病患者检查血型时一定要做正反 定型，若正反定型不一致，应迅速查明原 因，采用多种方法鉴定血型。 （3）正确的血型一经鉴定，应输同型血 液，而不应当输O型血液。 五、血友病 1输血原则 （1）自发性出血及关节积血和外伤性出 血或手术前后预防出血。 （2）有时患者需要进行预防性输注。 2血液成分的选择 （1）甲型血友病 a.轻度出血（单纯关节出血及软组织血肿 等）：因子浓缩剂1015IU/kg，维持3天 。 b.中度出血（口腔底部出血及拔牙等）： 因子浓缩剂2030IU/kg，维持3天。 c.重度出血（胸腹腔出血或颅内出血）： 因子浓缩剂4050IU/kg，维持414天。 d.需要作手术者：小手术术前给因子 浓缩剂32IU/kg，大手术给50IU/kg，维持7 21天或直到伤口愈合。 e.无浓缩剂或是成人轻型及儿童甲型血 友病：冷沉淀治疗，常用剂量1.5U 2.0U/10kg ，无冷沉淀，用新鲜冰冻血浆， 按每ml血浆内含因子0.7IU计算。 （2）乙型血友病 凝血酶原复合物，剂量原则上与因子 浓 缩剂相同，无凝血酶原复合物用血浆治疗 ，最好应用因子浓缩剂。 3注意事项 （1）对甲型血友病患者，库存全血中缺少 因子，不宜应用。 （2）对乙型血友病患者，不能应用冷沉淀 ，因冷沉淀中缺少因子。 六、弥散性血管内凝血(DIC) 1输血原则 （1）弥散性血管内凝血一旦确诊，在积极 治疗病因的同时，可立即输注红细胞。 （2）纤维蛋白原0.8g/L或活化的部分凝 血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）延 长。 （3）血小板数50109/L,患者正在出血 。 2血液成分的选择 （1）确诊后，输注最新鲜的红细胞；输 注新鲜冰冻血浆15ml/kg，以补充凝血因子 。根据临床症状可重复输注1015ml/kg。 （2）纤维蛋白原低或APTT、TT延长时， 可输注冷沉淀1.5U2.0U/10kg。 （3）伴出血症状时，可输注1.52个治 疗量机采血小板。 3注意事项 （1）积极治疗原发病是阻止该病发展的根 本措施。 （2）不主张使用肝素抗凝。 一、妊娠合并慢性贫血 1输血原则 （1）妊娠合并慢性贫血通常采用补充铁剂 、叶酸或维生素B12等辅助疗法。 （2）产前Hb100110g/L，分娩时失血 量小于自身血容量的20%，一般可不输血。 2血液成分的选择 主要选择红细胞，输血指征如下： （1）Hb50g/L，持续时间36周。 （2）Hb60g/L，持续时间36周。 （3）Hb在5070g/L之间，持续时间36 周，有缺氧证据（初期的心力衰竭、肺炎或 其他严重的细菌感染症状）； （4）Hb在6070g/L之间，持续时间36周 ，有缺氧证据。 3注意事项 （1）正确判断妊娠合并贫血原因。 （2）采用对症治疗，输血指征从严掌握。 二、产妇急性失血 1输血原则 （1）妊娠期血液学的改变导致纤溶系统受 到抑制，血栓形成变得容易，用晶体液维持 血容量可以预防DIC。 （2）为防止产妇出现DIC意外，首先去除 诱因，其次考虑用肝素等阻断凝血。 （3）DIC早期暂不考虑输注冷沉淀或浓 缩血小板等血液制剂，以防加速血液的凝 集速度。 （4）一旦怀疑可能为DIC，在等待凝集 试验结果的同时立即着手处置，不可拖延 。 2血液品种的选择 （1）红细胞 急性失血应启动应急程序，直接选用 与受者相同血型的红细胞，输血的同时等 待交叉配型的报告，亦可用O型红细胞输注 ，最好是Rh（D）阴性血。 （2）冷沉淀 当PT或APTT延长，及纤维蛋白原降低 时，可输注冷沉淀。 （3）新鲜冰冻血浆（FFP） 可作为冷沉淀替代品。大量输血时为预 防稀释性凝血因子障碍，初始剂量可按照 15ml/kg输注FFP不少于8001000ml，或每 输46单位的红细胞或库存全血加输1单位 FFP。 （4）血小板 血小板计数50109/L时，可输注1个 治疗量的血小板。 控制产科DIC出血时很少需要血小板， 但抢救重症DIC时，一次性快速输注3个治 疗量的血小板效果较好。 3注意事项 （1）由于妊娠产生的生理改变，产科大出 血的低血容量休克特征并不明显，除非失血 量相当多，因此，应该准确判断失血量。临 床判断失血量的方法有三种：根据临床表现 判断失血量、根据实际测量（测量丢失血量 + 估计的失血量 = 总失血量）、根据临床检 测报告（血红蛋白：每下降1g，失血量约400 450ml；红细胞计数：每下降1.01012/L ，Hb约下降34 g）。 （2）恢复血容量至少要开通两条静脉通 道（适配14G或16G管路），前5分钟输入量 不少于1000ml晶体液。如果低血容量休克反 应没有明显好转，应立即输血以提高氧灌注 。 （3）输血的同时继续补充血容量，确保 达到估计失血量的3倍，先晶后胶，晶体： 胶体：血液=3：1：1或4：1：1。 （4）大量输注库存血前要预温，必要时 可加压输注。 一 、肿 瘤 输 血 恶性肿瘤患者的治疗常以手术、化疗 和放疗为主，但在化疗和放疗之后，患者 常因骨髓抑制等引起出血和感染，手术亦 可能引起严重的出血，因此输血也是肿瘤 患者的重要支持治疗手段之一。 一、输血原则 1Hct0.300.33、Hb70g/L时才考 虑输血； 2血小板计数（1520）109/L的化 疗和放疗患者，视情况可进行血小板输注 或预防性血小板输注； 3血小板减少伴感染、凝血机制障碍或 肿瘤侵犯部位有明显出血者，虽此时血小 板计数较高，仍需进行预防性血小板输注 ； 4治疗性粒细胞输注要严格掌握指征，只 适于中性粒细胞计数0.5109/L，有严重 的细菌感染且经抗生素治疗4872小时无效 的患者； 5原发性肝癌或转移性肝癌晚期患者，常 合并肝功能衰竭，凝血因子缺乏，临床表现 为出血，可考虑相应的成分输血； 6出血伴纤维蛋白原血症的患者如DIC患 者，可考虑输血。 二、血液成分的选择 1贫血患者选用辐照红细胞、或去除白细 胞的红细胞，也可适当选择输注悬浮红细胞、 冰冻红细胞等； 2预防性血小板输注选用辐照血小板、去 除白细胞的血小板。 3每次输注的机采粒细胞剂量 1.01010/L 个粒细胞，每天输注一次，连续45天，直 到体温下降或证明无效为止； 4对肝癌患者，可输注FFP补充相应的凝 血因子，FFP首次剂量为（1015）ml/kg， 维持剂量为（510）ml/kg； 5出血伴纤维蛋白原血症如DIC患者可输 注冷沉淀，常用剂量为11.5U/10kg。对于 部分恶性肿瘤的患者体内Fg、Fn明显降低， 在肿瘤切除时输入冷沉淀具有止血、预防感 染、防止出血和肿瘤细胞扩散等作用。 三、注意事项 1.恶性肿瘤患者输血，虽然可以提高机体对放 化疗的耐受力，但是又会促进肿瘤的复发转 移，增加术后感染的危险性。要减少输血后 肿瘤的复发转移，应严格控制输血指征，尽 量输成分血，坚持输少白细胞的成分血，最 好采用白细胞滤器，可以减少输血对肿瘤患 者的抑制作用。 2某些肿瘤会引起血型抗原的改变（减弱）， 为避免输血发生错误，在给肿瘤患者检查血 型时，一定要进行正、反定型，若正、反定 型结果不一致，要迅速查明原因，在排除试 剂质量、技术、药物和人为因素后，可采取 下列方法: （1）试管法凝集试验可室温下孵育30分钟 ，以增强抗-A、抗-B与抗原的结合力。 （2）酶处理患者红细胞，经木瓜酶、无花 果酶和胰腺酶处理过的红细胞能增强与抗-A、 抗-B的反应； （3）用人血清抗-A、抗-B进行吸收放散试 验检测红细胞弱A和弱B抗原； （4）检测患者唾液中的A、B和H血型抗原 物质，有助于查明分泌型个体ABO血型正反定 型不符的原因。 （5）血型一经鉴定，即应输注同型血液而 不应输O型血液。 二 、Rh阴性输血 一、基本原则 Rh阴性是指Rh（D）抗原表达为阴性。 Rh阴性病人输入Rh阳性血后，大部分患者在 两周后会产生抗-D，当再次输注Rh阳性血时 会导致严重输血不良反应，因此Rh阴性病人 的输血需遵循以下原则： 1病情允许，严格遵守ABO同型输血和配 合型输血的原则，输注Rh阴性血液。 2择期手术的Rh阴性患者，应尽可能开展 自身输血。 3紧急情况下，可排除输血史、妊娠史、 流产史的Rh阴性患者首次输血可输Rh阳性血 。 4弱D及部分D患者应视为Rh阴性处理。 二、常见血液成分的输血要求 1血小板：浓缩血小板输注需ABO、Rh血 型均相合；机采血