严重腹部闭合性损伤的急诊急救.ppt

严重腹部闭合性损伤 救治策略及进展 北京丰台医院 普外科 樊有炜 随着现代化的建设，交通事业的高速化，以及人们在 运动方面日渐增加的兴趣，重大交通事故伤、坠落伤，塌 方、地震、暴力及战争等等严重创伤日趋多见，更加复杂 ，已成为一个不容忽视的全球性问题，直接威胁着人类， 已成为“世界的第一公害”、“发达社会的疾病”、“最 常见、最广泛存在的社会灾害”。 严重的创伤早期多因大出血、休克而死亡，感染和脏 器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。如何能有效地抢 救和治疗这些严重创伤，是医学研究的一个重要课题。 今天我们只探讨严重腹部闭合性损伤的急诊急救 腹部闭合性损伤在临床上很常见，常发生于生产、 交通和生活事故中，多由钝性暴力直接作用于腹部所致 。 严重腹部闭合性损伤是指在外力作用下，腹部及重 要脏器受到严重创伤，出现腹腔内大出血和内脏破裂。 此时患者易因为肝、脾、肾破裂失血性休克微循环 障碍心博停止。OR 易因为肝、胆、肠破裂腹膜炎 感染性休克微循环障碍MODS。如不及时有效地进行 处理, 可造成严重的后果。 严重腹部闭合伤的临床特点（1） 1、伤情重，难定性 可同时伤及腹腔一个或多个脏器，可同时存在实质性 脏器和空腔脏器的损伤。由于不少症状体征是共有的，相 互重叠，往往伤情重且难以定性，有时须经手术探查才能 确诊。 2、休克多，变化快 休克约占5070%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均 可致休克。若同时合并有颅腔、胸腔损伤时，伤情可明显 加重，且5090%有低氧血症。 严重腹部闭合伤的临床特点（2） 3、应激反应重 严重腹部创伤后，由于神经-内分泌调节机能的失控， 机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态， 内环境严重紊乱，影响预后。 4、感染发生率高 创伤应激反应引发全身炎症反应综合征（SIRS），导 致机体细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增强，可通过 腹腔污染、肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径使感染 率上升。易产生耐药菌和真菌感染。 严重腹部闭合伤的临床特点（3） 5、多发伤比例增加，病情复杂：严重腹部伤往往是 交通事故或较大外力所致，故常伴有其他部位脏器组 织的严重伤，如；颅脑外伤、胸腔脏器损伤、多发骨 折等。多发伤的存在容易掩盖腹部伤情，转移了医患 双方对腹部的注意力，使确定诊断增加难度，影响救 治及预后。 腹部闭合损伤的早期诊断 伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之 为“黄金时间”，故要集中精力做好抢救。 需要做特殊检查的，其必备条件为：危及生命的原因 暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定， 搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性。 要改变诊疗模式，由平时的诊断治疗， 变为抢救诊断治疗 诊断手段上，应用超声、x线、螺旋CT等现代影像学 技术检查腹部外伤在显示脏器损伤的部位、程度、出血量 和相邻脏器的损伤方面很有意义，对临床治疗方案的选择 有特别重要的指导价值，为实施合理的手术方案提供可信 的依据。 但切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上，过 多的辅助检查必然浪费伤后宝贵的抢救时间，特别是搬动 伤员到特殊场所更要慎重。如果伤情虽不稳定，但辅助检 查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，如行气管插管 机械通气做腹部螺旋CT等，但应做好意外抢救准备，并向 伤员亲属讲清检查的必要性和风险性。 影响腹部闭合伤早期诊断的因素（1 ） 1、影响腹部闭合损伤早期诊断的“时相性” 即早期伤情不明显：空腔脏器破裂口不大，肠壁肌肉 痉挛，食物残渣及凝血块堵塞；肝脾实质脏器包膜下破裂 ；空胃穿孔化学性消化液漏出少。伤后早期腹膜炎不明显 ，24-28小时方可出现全身中毒症状，表现为严重肠麻痹 和胀气；腹膜后的十二指肠、胰腺损伤；创伤性膈肌损伤 ，膈疝等都必须有丰富的临床经验和详尽的临床观察才能 尽早作出诊断。如：腰背痛并放射至会阴部对肾脏损伤的 诊断意义，不明原因顽固呕吐对十二指肠损伤的诊断意义 等。 影响腹部闭合损伤早期诊断的因素（2） 2、多发伤、复合伤的存在 多发伤、复合伤多病情险恶、休克严重、或伴有意识 障碍，掩盖了腹内症状体征，转移了医患双方的注重力； 缺乏经验的大夫检查诊断时有可能满足已明确的诊断。 在腹部探查性诊断和治疗时，满足某些已发现的脏器 损伤，忽略其它脏器的具体探查。 3、医源性因素 医护人员的主观因素对伤情严密细微观察不足，过分 依靠检查结果，或在观察病情变化过程中存在侥幸心理未 根据需要作再次检查，均可导致延误诊断，丧失最佳手术 时机。 腹部闭合性损伤的急救 其中建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要的 环节。 伤情严重时应留置尿管。既可排泄代谢产物；又能监 测肾血管灌注、肾功能，了解抗休克的效果。 而建立静脉通道是补液扩容抗休克的必备。是液体、 血液、各种药物和营养制品的供给线。外周静脉穿刺方便 快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎。深V置 管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺 激药液，不会发生静脉炎。但要求做到：牢固、通畅、清 洁。 首先要建立和保证三个通道的畅通，实施有效的复苏 。 影响急救成功的因素 1）腹部受伤的脏器越重要、伤情越严重，成功率越低， 特别是还伴有颅脑、胸腔脏器严重损伤者； 2）抢救措施实施越早、越完善其抢救成功率越大，若远 离急救中心或长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗， 常影响预后和疗效。 3）伤后出现心跳停止后再复苏者成功率低，且心脏停跳 的时间越长，效果越差。 多发伤的处理策略 （1） 一个中心就是紧紧围绕以以解除和处理好危及生命的 原发伤为中心，这在多发伤综合治疗中具举足轻重的地位 ，是治“本”之举、治“源”之策 ；只要病灶已构成严 重威胁，且手术指征明确，就应果断手术。有条件应立即 进行，没有条件，积极创造条件尽快进行，必要时可边抗 休克边手术。有时只有手术，才能扭转休克的恶性循环， 最根本解决问题。 “坚持一个中心（关键）、 确保二个重点（基础）、 落实三个环节（条件）”。 多发伤的处理策略 （2） 确保两个重点就是要确保微循环的改善和休克的纠正； 确保合理的氧供应。 休克是严重腹部伤早期致死的主要原因之一。可因其 损伤脏器多、脏器破坏严重、大血管损伤等情况，休克发 生率居高不下。伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率达80% 。 补液扩容抗休克是一种重要方法，对无手术指征的伤 员来说，起到扭转逆境的积极治疗作用；对有强烈手术指 征、需要手术治疗的伤员来说，起到改善内环境、打好基 础、为手术创造良好条件的辅助作用，虽非治“本”之举 但是必不可少。 严重的腹部外伤，常因为有休克和贫血，直接影响到 氧的输送和利用，特别是合并有严重胸部外伤时，低氧血 症在所难免。缺氧将细胞的代谢，导致心脑肾等重要脏器 的缺氧性改变，释放多种炎性介质，引起内环境的严重紊 乱和MODS的发生。 一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保SaO290% 以上，如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行 气管插管或气管切开。 多发伤的处理策略 （3） 要落实好各脏器功能的全面监测和支持，营养支持和感 染的预防三个环节。 大量的资料表明，严重多发伤的产生的损伤效应不是 1+1=2的算术效应，而是成倍增加的几何效应。它涉及多 个脏器功能、引起全身的应激反应、神经内分泌代谢障碍 等，因此应利用ICU对各重要脏器实行全方位监控和治疗 。 集中了先进的监测设备和训练有素的专业人员，可对 病人实施24小时的监护和处置。在维护、协调循环呼吸、 内环境稳定、水电解质纠正、严重感染的控制和营养支持 等方面，可在最短时间内高质量高效率完成任务。 营养支持这是多发伤中后期治疗的重点。 有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克时，其低灌注 状态和缺血缺氧在胃肠道的损害发生最早最严重。复苏后 ，即使生命体征恢复正常，其胃肠道灌注可能仍显不足， 容易造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损害，导致细菌 易位及肠源性感染。同时，创伤的破坏、能量的消耗、再 度修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使用提出更高的要 求。所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就应迅速将TPN 转为PN+EN，并根据情况逐步过渡到EN。胃肠道对营养的 吸收和利用是最合理的。 创伤造成的肠破裂污染、受损组织变性坏死、液化、 血肿等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、全身免疫功 能的低下，各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的 置入，病菌乘虚而入，使预防感染成为必须重视的问题。 应积极利用现代检查手段（B超、CT、X光片等）及时 寻找病灶，实行病灶清除和充分引流。 在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪，选用针对性 强的抗生素，切忌长期盲目滥用广谱抗生素。对严重脓毒 血症病人加用血液滤过，可清除血中的细菌毒素和某些有 害物质 。 腹部闭合性损伤的救治原则 严重腹部闭合性损伤危及生命的主要原因是休克大出 血，患者往往在伤后数小时死亡。因此抓住这一时间是抢 救成功的关键。其抢救措施主要是:（1）针对休克大出血 ，应快速扩容，立即建立2条静脉通路。（2）抓住手术时 机，及时剖腹探查，这是救治成功的关键环节。（3）及 时处理危及生命的腹外合并伤（如胸腔闭式引流、骨折固 定等）。（4）统一指挥抢救，一个严重创伤往往需要多 人进行救治，必需有一个权威人士指导，抢救工作才能有 条不紊的进行，取得最佳的疗效 。 腹部闭合性损伤的救治程序 救治中要正确掌握救治程序，分清主要矛盾，结合具 体情况进行处置。 （1）首诊医生在了解受伤部位与经过的同时对患者的伤情 要有全面的了解，然后作出迅速、正确的判断。 （2）腹部损伤休克的主要原因是实质脏器破裂和血管的破 裂导致大出血，一旦经腹腔诊断性穿刺获得早期诊断即应 在抗休克的同时紧急手术。不要待血压回升后再手术，更 不要频繁搬动患者去做辅助检查，这样不但对诊断无补， 反而会加重病情，延误最佳抢救时机。 （3）手术进腹后应遵循全面探查先止血、再修补、后清理 腹腔的原则进行。 腹部闭合性损伤的探查指征 腹穿有积血，置管引流250ml/h，且持续数小时不减； 有空腔脏器破裂的依据：腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊 液体；膈下有游离气体； 腹腔损伤后HCT、Hb进行性下降，且输血仍不能延缓其下 降的速度； 排除其它部位损伤后，仍存在靠升压药维持的难以纠正的 休克； 短期内腹腔移动性浊音明显增多，且可排除肝硬化腹水和 渗液的可能； 出现弥漫性腹膜炎表现或者已有的腹膜刺激征不断加重； B超或CT显示有肝脾实质性破裂。 腹部闭合性损伤手术注意事项 （1）应尽量选择对循环、呼吸影响较小的麻醉，且有利于 心肺复苏（如气管插管全麻）。 （2）切口要大，除非术前已明确诊断，我们常规选用右侧 探查切口。 （3）处理果断。由于患者病情危重，手术方法宁简勿繁， 尽量缩短手术时间;力求做到简单、迅速、安全，抓住出 血这一主要矛盾 。 （4）严重腹部损伤直接危及生命主要是实质脏器和血管破 裂出血，因此决不能见损伤就处理，以免影响更严重的损 伤的处理，应遵循先止血，后修补的原则。 （5）放置有效引流。根据损伤脏器实行手术方式及腹腔污 染程度，选择放置部位、数量，有利于腹腔残留液及炎性 渗出液的清除，为控制腹膜炎，防止腹腔脓肿形成的重要 手段。 腹内脏器损伤的处理要点（1） 1、 脾脏：在腹部闭合性损伤中脾脏损伤最多见。脾破裂 属急诊抢救手术、病情危重、成败的术式决策倾刻之中， 其治疗最重要原则应是“抢救生命第一、保留脾脏第二” 。近年强调脾脏的免疫功能提出手术难度较切脾术大的保 脾术，所需时间较长。因此，不能过分强调保脾手术。若 病情不稳定，破裂严重或合并其他严重损伤，应果断地行 脾切除术。一味追求保脾而拖延了手术时间，必然增加创 伤、导致严重后果，甚至危及生命。 建议对儿童和青年在切脾后可根据当时情况作自体脾 组织移植，以防术后免疫功能低下。 腹内脏器损伤的处理要点（2） 2、肝脏：严重肝破裂均须在积极抗休克处理的同时进行 手术治疗，术中应尽快查明损伤程度，以最快速度采取确 实有效的措施。(1)缝合修补：对于规则的裂伤，单纯缝 合修补即可。需要注意的是，伤口边缘有挫伤失活组织， 应先予以清除，缝针要贯穿裂口底部，免留死腔，否则术 后引起肝内血肿，影响恢复,严重者血肿感染化脓，或再 次大出血。(2)不规则肝切除：肝破裂严重无法修补，出 血不止，作不规则肝切除是较好的抢救措施，能节省时间 且止血效果确切。 (3)堵塞止血法:适用于肝后下腔静脉 、肝静脉破裂出血及肝碎裂严重的肝破裂，其目的是既控 制原发伤造成的严重后果，又控制长时间手术及麻醉本身 带来的损伤，争分夺秒，为救治赢得时间。 腹内脏器损伤的处理要点（3） 3、小肠：小肠占据着中、下腹的大部分空间，故受伤的 机会比较多。处理方式根据损伤部位、损伤范围决定。严 重腹部伤时，对肠壁缺损过大、撕裂程度超过肠管直径 50%或纵形裂伤较长；多处破损集中在一段肠管上；破裂 口周围有严重的炎症反应修补后不易愈合；肠系膜内或肠 壁内有较大的血肿，或肠系膜已撕裂导致肠血运不良者常 需行部分小肠切除吻合。注意既要保证存留小肠的血运， 又要避免过度切除造成术后短肠。 腹内脏器损伤的处理要点（4） 4、结肠：结肠的损伤在临床上并不少见，探查时应注意 ：肝曲及脾曲的探查。术中如发现升降结肠的前壁有 损伤或侧腹膜后有血肿时应予切开并游离探查其后壁。 横结肠的彻底探查需切开胃结肠系韧带探查其被大网膜所 掩盖的部分。多发损伤的存在。处理时根据损伤部位、 污染程度、合并伤及全身情况，尽可能在术中直接作肠道 准备后一期吻合，随着全胃肠外营养及高效抗菌素在临床 的应用、吻合技术的提高、及对腹腔污染的处理等方面的 进步，使有些以往需要二期手术的病例也可行一期手术。 结肠造口术并发症较高应尽量少用，除乙状结肠以下者外 、所有的结肠损伤均可作外置修补。 腹内脏器损伤的处理要点（5） 5、十二指肠损伤：十二指肠损伤是一种严重的腹内伤， 因其与肝、胆、胰及大血管毗邻，因此，常同时合并一个 或多个脏器损伤。若破口小、边缘整齐且在伤后10小时以 内可施行缝合；若四周挫伤明显或就诊时间较晚宜造瘘； 损伤严重者应行十二指肠憩室化手术，即：在修补十二指 肠破口后，切除胃窦，切断迷走神经，作胃空肠吻合和十 二指肠造口减压，使十二指肠旷置，以利愈合。 无论选用何种手术，有效的十二指肠减压，对伤口的 愈合极为重要。 腹内脏器损伤的处理要点（6） 6、胰腺：术中探查有胰腺包膜下血种时常提示胰组织损 伤，且常与十二指肠损伤并存，胰单纯性伤予以有效引流 即可，胰断裂伤应根据损伤部位行切除术或远端胰腺空肠 ROUX-Y吻合。胰头损伤合并十二指肠破裂者，伤情最 重。若胰头部胆总管断裂而胰管完好，可缝合胆总管断裂 的两端，修补十二指肠及胰腺裂口，另作胆总管空肠Roux -en-Y吻合。若胆总管和胰管同时断裂但胰腺后壁完整， 可以空肠Roux-en-Y袢覆盖其上与胰腺和十二指肠裂口吻 合；只有在胰头严重毁损确实无法修复时才施行胰头十二 指肠切除。 各类胰腺手术之后，腹内均应留置引流物，因为胰腺 手术后有并发胰瘘的可能。 腹内脏器损伤的处理要点（7） 7、腹部大血管损伤：腹部创伤中腹腔大血管损伤在临床 上尽管发生率很低，但其一旦发生后果十分严重。有50% 以上的病人在送至医院之前即死亡，死因主要为大出血或 伴有内脏损伤。其治疗效果取决于失血量的多少、受伤至 救治时间的早晚以及合并伤的严重程度。 探查发现大血管损伤时切忌恐慌，应立即予以暂时性 压迫或填塞止血，暂时有效地控制出血、判明伤情，是最 终处理好血管损伤、保证救治成功的关健。切忌忙乱钳夹 或大块填塞，最常用的是手指直接压迫止血，吸净积血后 用无创血管钳或心耳钳夹住血管破裂处，然后行血管修复 术。 腹内脏器损伤的处理要点（8） 8、腹膜后血肿：严重的下胸部、腹盆部外伤易出现腹膜 后血肿，多合并有腹腔脏器、腹膜后脏器及器官的损伤。 剖腹探查发现有腹膜后血肿时，切开时机的选择应注 意，有腹腔内脏器损伤而后腹膜完整,生命体征又稳定者 应尽量避免切开后腹膜进行探查。但上腹部的腹膜后血肿 常是腹膜后十二指肠或胰腺损伤的特征，应作Kocher切口 ，探查十二指肠第1、2段，切断Treitz韧带，进一步探查 十二指肠第3、4段及全胰腺。如骨盆区的腹膜后血肿，血 肿局限不再扩大则毋需切开，以免引起严重而难以控制的 出血，但系扩张性血肿则应切开止血，难以找到出血源时 结扎髂内动、静脉,有时可以奏效。 严重腹部闭合性伤救治的进展 严重创伤救治策略-损伤控制性手术 创伤性失血性休克的限制性液体复苏 创伤性失血性休克的限制性液体复 苏 （1） 严重腹部创伤合并休克的发生率较高, 传统的观点和 临床措施是：努力尽早、尽快地充分液体复苏，恢复有效 血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌 注，阻止休克的进一步发展，这被称为充分性液体复苏（ Aggressive Resuscitation）。 但是近年的研究表明，对于有活动性出血休克病人彻 底手术止血以前，效果有时并不理想，常因大出血而死亡 。给患者大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性 凝血功能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒， 同时大量快速输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位 ，会增加出血量，使并发症和病死率增高。相反，限制性 液体复苏的方法却取得令人瞩目的成果。因此，提出限制 性液体复苏（Limited Resuscitation）的概念。 创伤性失血性休克的限制性液体复 苏 （2） 限制性液体复苏的理由是： 开放的血管口出血量与主动脉根部和此部位的压力差 明显相关； 在血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲移，使已 停止的出血再次出血； 随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张 ； 输入的液体降低了血液的黏稠度，增加出血量； 出血发生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮肤和内脏血 管代偿性收缩，能够维持重要脏器的临界灌注压。 创伤性失血性休克的限制性液体复 苏 （3） 限制液体复苏要点是把创伤失血性休克病程分为三个阶段 ： 第一阶段：为活动性出血期，从受伤到手术止血约8小时 。此期的主要病理生理特点是急性失血、失液。治疗原则 主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：1；因为高渗 溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液 降低为代价的，对组织细胞不利，不主张用高渗溶液、全 血及过多的胶体溶液复苏。如病人大量出血，血色素很低 ，可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期交感神经系统 兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。 第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约1 3天。此期的主要病理生理特点是全身毛红血管通透性 增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重 增加。治疗原则是在心、肺功能耐受的情况下积极复苏， 维持机体足够的有效循环血量。同时，此期也不主张输过 多的胶体溶液，特别是白蛋白。值得注意的是，此期由于 大量血管内液体进入组织间隙，有效循环血量不足，可能 会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关键是 补充有效循环血量。 第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大 量组织间液回流入血管内。治疗原则是减慢输液速度，减 少输液量，同时在心、肺功能监护下可使用利尿剂。 创伤性失血性休克的限制性液体复 苏 （4） 综上所述，限制性液体复苏的目的是希望对有活动性 出血的失血性休克病人，找一个复苏的平衡点。因此，不 主张快速给予大量的液体进行复苏，而主张在到达手术室 彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液适当地恢复组织器官 的血流灌注维持机体基本需要，不至于过多地扰乱机体的 代偿机制和内环境，在手术彻底处理后再进行大量复苏。 过早的大量输液，并不能提高患者的存活率，反而增 加死亡率和并发症的发生。 要注意的是，伴有休克病人在体液复苏过程中，外科 医师既不能等待血压纠正至正常后方才手术；亦不能等待 备血完成后方才手术。必须立即手术止血方