人感染_H7N9_禽流感.ppt

人感染 h7n9 禽流感,全省视频培训,相关概念,上呼吸道感染 发生在鼻腔、咽或喉部的急性感染的总称 普通感冒（感冒，“伤风”) 多由病毒引起，主要为鼻咽部卡他症状 流行性感冒（以下简称“流感”） 流感病毒引起，多有发热，全身症状重，可出现肺炎 具有较强的传染性 人感染禽流感 禽流感病毒肺炎 严重急性呼吸综合征(sars) sars 冠状病毒肺炎,近 10 年突发呼吸公共卫生事件,2003 年，传染性非典型肺炎 (sars) 2005 年，人感染高致病性禽流感 (h5n1) 2009 年，甲型 h1n1 流感 (a/h1n1) 2013 年，人感染 h7n9 禽流感 “不明原因肺炎”,3月30日中国确诊3例h7n9禽流感病例,卫生部3月31日通报 中国cdc 3月25日，接到标本 3月26日，real-time pcr检测h7阳性 3月29日，分离到h7n9流感病毒，完成鉴定和序列分析 3月30日，卫生部专家组确诊3例病例 命名 病毒：h7n9禽流感病毒 所致疾病： “人感染h7n9禽流感” 病毒病，“简称”,疫情分布,3省多地市，华东地区为主（上海、安徽、江苏） 发病时间 上海：2月11日-3月5日 安徽：发病日期3月15日 江苏：3月19日- 年龄27-87岁，平均57岁；男多于女 目前死亡率50%以上,流行病学史,一起家庭聚集性发病（3人），其余病例间无流行病学联系 多数有动物暴露史 贩卖、宰杀 农贸市场 饲养场所 环境暴露,密切接触者医学观察,1例密接曾出现短暂发热 其余所有密接无异常,流感病毒 （1）,属正粘病毒科，俗称“流感病毒群” 带包膜的 rna 病毒 根据核蛋白(np)和基质蛋白(mp)不同 分甲(a) 、乙(b) 、丙(c)三型 甲型流感病毒：人和禽流感的主要元凶 二株不同流感病毒感染同一细胞并复制时，rna 片段可能随机重组，产生新的病毒变异株 流感病毒不断发生抗原漂移与病毒转换 由此发生抗原性、传播性、致病性的变化 新型流感病毒产生的可能性 人类无法获得持久的免疫力,流感病毒的结构,血凝素 (h) 神经氨酸酶 (n),80 to 120 nm,kingsbury d. w., virology, iind edition, new york, 1990, 1076-87,核蛋白 (np) 基质蛋白 (mp),流感病毒 （2）,包膜上二个病毒基因编码蛋白抗原 血凝素 (h) 与宿主细胞膜上受体（唾液酸）结合，病毒膜与宿主细胞膜融合，病毒核酸注入宿主细胞内，并复制 神经氨酸酶 (n) 水解受感染细胞膜上乙酰神经氨酸，新病毒颗粒释放，并扩散 h 和 n 抗原不同，将流感病毒分为若干亚型 h 抗原数量是 n 抗原 10 倍，在病毒侵染细胞方面起主要作用 自然界已检测血凝素有 15 个亚型（h115），神经氨酸酶 9 个亚型（n19） 能引起人流感主要有 3 种 h 亚型（h1、h2、h3）和 2 种 n 亚型（n1、n2） 所有 h 亚型（h115）和 n 亚型（n19）均可以在禽流感病毒中发现,流感病毒对动物的致病力,对人致病 甲、乙、丙型均致病 主要致病亚型：人源甲型h1n1、h1n2、h3n2 乙型致病力低，传播力低于甲型,可一定范围内流行，不曾大流行 丙型致病力、传播力低，可以传染，难以流行 对禽致病 所有甲型病毒均致病 主要致病亚型：h5n1、h7n7、h7n3、h7n9 对猪致病 主要是猪源甲型 h1n1、h1n2、h3n2 对其它动物 马 (h7n7,h3n8)，狗 (h3n8)，猫科 (h5n1,“猫感染禽流感”)，等 （资料来源：美国cdc）,2009 年西班牙甲型 h1n1 流感,2005 年我国 h5n1 禽流感病例,对病毒和疾病的认识十分有限,全球首次发现人感染h7n9禽流感病毒 h7n9和h9n2基因重配的新病毒 基因序列分析表明为禽源病毒 高致病性禽流感病毒：h5，h7（全球有过禽暴发，结膜炎） 该病毒可能已在华东地区至少存在1月以上 未来还将有新病例发现 动物宿主及人类感染来源尚不清楚 该病毒人际传播能力尚不清楚 该病毒感染的疾病谱不清（轻型？结膜炎）,基于有限认识的推论,h7n9病毒可能在华东地区的动物间（禽类、猪？）已经广泛存在 人感染似乎主要来源于动物暴露（禽类、猪？） 病毒的跨种感染（从动物到人）能力似乎强于h5n1，毒力相似 可能存在人传人现象,病例发现与报告,加强不明原因肺炎监测 医院发现病例，及时各级专家组会诊 医院配合cdc调查，医院负责病例采样 发现不明原因肺炎病例，24小时内网络直报 发现不明原因肺炎聚集性病例，2小时内报告 发现人感染h7n9禽流感疑似病例和确诊病例后 2小时内网络直报，疾病类别选“其他传染病”，在备注栏中注明“人感染h7n9禽流感疑似病例或确诊病例” 不具备网络直报条件，2小时内向当地县区cdc报告，并送出传染病报告卡，县区cdc接报后立即网报,不明原因肺炎的定义（4条）,同时具备以下4条 发热（腋下体温38度及以上） 具有肺炎的影像学特征 发病早期白细胞总数降低或正常，或者淋巴细胞分类计数减少 不能从临床或实验室角度诊断为常见病源所致的肺炎,诊断,按照当前有关规定 流行病学史 + 临床表现 + 实验室检测 流行病学史是诊断条件？ 疑似病例 确诊病例 病原学检测的重要性,病例定义（人感染h7n9禽流感）,疑似病例：符合不明原因肺炎病例定义，同时符合下列条件之一者 甲型流感病毒通用引物阳性，但排除其他h1、h3等季节性流感和h5禽流感地市cdc流感实验室 在聚集性病例或有流行病学关联的病例中，其中1例被确诊，其他病例即为疑似病例 确诊病例：不明原因肺炎病例或人h7n9禽流感疑似病例，同时符合下列任何一项实验室检测阳性省cdc实验室 核酸检测h7n9禽流感病毒阳性 病毒分离培养阳性 h7n9禽流感双份血清中和抗体阳转，或4倍增高 任何急性呼吸道感染患者经任何一项上述检测阳性，亦为确诊病例,标本采集和实验室检测,病例样本采集 至少3管呼吸道相关原始标本（市、省、国家实验室） 密切接触者的双份血清标本2套（省、国家实验室） 开始实施医学观察时 间隔3周后 出现急性呼吸道感染的密切接触者，采集咽拭子标本（国家流感中心）,基本情况,上海李某，男，87 岁，2 月 19 日发病，3 月 4 日经积极抢救无效死亡 上海吴某，男，27 岁，2 月 27 日发病，3 月 10 日经积极抢救无效死亡 安徽滁州韩某，女，35 岁，3 月 15 日发病，目前病情危重，尚在南京救治,是否与上海黄浦江死猪有关？,是否与上海黄浦江出现大批的死猪有关 尚没有足够证据表明两者有关系 上海 27 岁死亡男子是一名猪肉商贩 有必要对死猪样本检测是否存在禽流感病毒,韩某，女，35 岁,入院时间：2013-3-20。尚在治疗中 因发热 4-5d，呼吸困难 1d，加重 3h 入院 最高 t 39.3，咳嗽、咳痰，于社区医院输注阿奇霉素、左氧、病毒唑 4d 无好转，出现呼吸困难，血氧饱和度70% wbc 2.6109/l，ne 0.715，l 0.218，hb 88g/l，plt 180109/l” 胸片示“两肺感染，肺水肿,2013-3-20 由外院转入 患者镇静镇痛状态 气管插管接呼吸机辅助呼吸 吸氧浓度 100%，血氧饱和度 90% 2013-3-21 予以 ecmo 2013-3-26 江苏省 cdc 检测 h7n1 病毒阳性 标本送国家 cdc,2013-3-19,2013-3-20,2013-3-26,李某某，男，87 岁,2013-2-26 入院，2013-03-04 死亡 1 周前阵咳，咳白粘痰，无发热、寒战 3 d 前出现持续高热 40.2 氨苄西林-舒巴坦、克林、头孢曲松等治疗后发热缓解，咳嗽、咳痰无缓解 聚集性发热（两儿子患肺炎） wbc 4.66x109/l，n 84%，l% 12.4%，hgb 114g/l，plt 78x109/l，crp 140mg/l,2013-2-25,2013-2-28,2013-2-26 胸部 ct,吴某某，男，27 岁,3 月 4 日因发热 5d，咳嗽 2d 入院 入院后予以头孢曲松+阿奇霉素抗感染 3 月 6 日气急，呼吸窘迫明显加重，不能平卧，给予口鼻面罩呼吸机 皮下气肿，血氧饱和度进行性下降，气管切开 3 月 10 日抢救无效死亡 wbc 2.1109/l，n 86.8%，l 10.5%，plt 58109/l,2013-3-2,2013-3-7,2013-3-9,共同特点,急性起病，高热和咳嗽、咳痰 发病 5-7 天出现呼吸困难，逐渐加重，快速进展为ards 外周血 wbc 正常或偏低，以淋巴细胞降低明显 ldh、ck 升高明显，肌红蛋白升高 出现神志改变 (呼之不应、胡言乱语、幻觉、被迫害)，提示 cns受累 影像学特点：实变伴磨玻璃影，部分胸腔积液 广谱抗生素联合治疗无效 抗病毒治疗比较晚 激素治疗无效,治疗,国家尚未制定相关诊疗方案 可参照 人感染甲型 h1n1 流感诊疗方案 人禽流感诊疗方案,离子通道m2抑制剂,神经氨酸酶抑制剂,金刚烷胺、金刚乙胺,扎那米韦、奥司他韦,1,2,抗流感病毒药物,抗 病 毒 治 疗,其他治疗 1.如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括吸氧、无创机械通气或有创机械通气等。 2.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。 3.对病情严重者（如出现感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征），可考虑给予小剂量糖皮质激素治疗。 4合并细菌感染时，给予相应抗菌药物治疗。,病例管理与感染防护,卫生行政部门 指定当地禽流感病例定点救治医院（地市级及以上），不明原因肺炎病例尚未确诊时，原则上转至县级及以上医院救治 做好保障工作：隔离病房、人员、床位、药品、设备等 医院 隔离治疗：疑似和确诊病例 参与诊治医护人员的有效防护 标准防护+飞沫传播防护+接触传播防护,密切接触者的追踪和管理,县级卫生局组织，县cdc实施追踪和管理 医学观察 不限制活动 每日随访急性呼吸道感染症状 自与病例无有效防护的最后1次接触后7天 一旦出现发热（腋温超过37.5度）及咳嗽等，立即转送定点医疗机构进行诊断、报告和治疗 县cdc负责标本采集 染疫动物暴露者的追踪和管理要求同密接。,密切接触者的追踪和管理,县级卫生局组织，县cdc实施追踪和管理 医学观察 不限制活动 每日随访急性呼吸道感染症状 自与病例无有效防护的最后1次接触后7天 一旦出现发热（腋温超过37.5度）及咳嗽等，立即转送定点医疗机构进