病理生理学9弥散性血管内凝血.ppt

讲授内容 概述 病因和发病机制 诱发因素 分期 机能代谢变化-临床表现 弥散性血管内凝血 disseminated intravascular coagulation DIC 催化作用催化作用 变化的方向变化的方向 磷脂表面阶段磷脂表面阶段 血纤维形成血纤维形成 CaCa2+ 2+ PF3PF3 CaCa2+ 2+ a a aa a a PF3PF3 CaCa2+ 2+ aa S KS KPKPK HMWKHMWK CaCa2+ 2+ aa aaaa aa aa CaCa2+ 2+ a a aa 表面激活表面激活 内凝系统 外凝系统 （传统通路） （选择通路） 血液凝固机制 凝血旁路 凝血过程三个阶段： 内凝途径 外凝途径 凝血活酶形成 （ a PL Ca2+ ） 反馈性加速凝血酶原 向凝血酶的转化 凝血酶生成 诱导血小板的不可逆聚集 激活、III 激活纤溶酶原，增强 纤溶系统活性 纤维蛋白生成 DIC病因 如内毒素等 a 激肽释放酶原 纤溶酶 激肽释放酶 激肽原 激肽 低血压 激肽的激活 a f 激肽释放酶原 激肽释放酶 激肽原 激肽 纤溶酶原活 纤溶酶原 化素原 活化素 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白（原） FDP C1 C1a C3 C3a 凝血系统 激肽系统 纤溶系统 补体系统 凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系 凝血抗凝血 1.内源性凝血系统 （因子激活开始） 2.外源性凝血系统 （TF因子激活开始） 3.旁路途径 1.完整的血管内皮； 2.血流速度相对较快； 3.单核吞噬系统作用； 4.生理性抗凝物质； 5.纤溶系统。 DICDIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量 ！ 概念： 致病 因子 激活凝血系统 血液凝固性 微血栓 形成 凝血因子 血小板 激活 纤溶系统 血液 凝固性 出 血 微循环 障碍 休克 器官功能障碍 微血管病性 溶血性贫血 DIC的本质是什么？ 凝血功能异常！ 血液凝固性先升高-表现为 微血栓形成； 再转变为血液凝固性降低- 表现为出血。 DIC的病因 一、急性感染 1.细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓 杆菌、变形杆菌）； 革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球 菌等）。 2.病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。 3.立克次体：斑疹伤寒。 4.其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。 二、妊娠并发症 羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。 三、恶性肿瘤 转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤。 四、血液病 白血病、溶血性疾病、真性红细胞增多症 、异常蛋白血症。 五、大量组织损伤 严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤） 大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门 脉高压分流术等）。 发病机制 （一）组织严重破坏，大量组织因子入 血，启动外凝系统 启动步骤：组织因子（tissue factor,TF）释放, 并与因子结合。 原因：组织损伤释放TF VEC损伤表达TF（感染） 组织因子（TF） ：是由263个氨基酸残基构成的 跨 膜糖蛋白。 血管壁、血浆蛋白、血小板中任何一个部分的改 变足够严重时，均有可能产生DIC 组织 组织因子活性（/mg） 肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜 2000 问：为什么产妇容易发生DIC？ 常见于： 1.产科意外：约占DIC病例的8.620% 见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等 其中羊水栓塞最为常见。 2.外科手术及外伤：约占12.715% 见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积烧伤 挤压综合征 3.肿瘤组织大量破坏：约占2028.3% 多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。可 见于前列腺、肺、肾、乳腺、胰腺、胆道等癌肿， 以广泛转移者诱发DIC。 4.感染性疾病 机制： aa a TF Ca2+ a a (+) (+) 传统通路 选择通路 a激活因子的活性可因TF的有无相差40000倍 组织损伤 二、血管内皮细胞受损，激活，启动内凝系统 启动步骤：因子活化 原 因：异物入血，激活 VEC损伤，胶原暴露，激活 机制： 1）固相激活：因子与表面带负电荷的物 质接触，其精氨酸上的胍基构型改变，活性部 位丝氨酸残基暴露而被激活，称为固相激活。 （例如，内毒素的脂多糖，体外的试管壁等） 2）液相激活 ：液相激活又称酶 性激活， 和a在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等 可溶性蛋白水解酶作用下，生成a和碎片f ，称液相激活。 PK 、HMW-K PK 、HMW-K （a) 负电荷 PK KK a、f 、a （正反馈） 注： 细菌、病毒、螺旋体，持续的缺血、缺氧、酸中毒， 抗原抗体复合物以及内毒素在一定条件下均可损伤血管 内皮细胞。 一方面暴露内皮下胶原，激活内凝途径； 另一方面内皮细胞损伤，暴露或表达组织因子，也同时启 动外凝途径。 三、血小板被激活，血细胞大量破坏 1.血小板被激活 血小板在凝血过程中的作用 血小板的生理特性：粘附，聚集，释放 激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释 放颗粒内容物，加速凝血过程。 原因：血管内皮细胞损伤 机制：血小板激活 粘附，聚集，释 放 胶原 vWF 血小板Gpb 血小板黏附并被激活 表达血 小板膜糖蛋白 Gpb/a+纤维蛋白原+ Gpb/a （ Gpb/a) （搭桥作用，使血小板聚集） 血小板结构 血小板细胞骨架蛋白再构筑 表达“配体诱导的结合部位” （血小板扁平，伸展） 表面出现磷脂酰丝氨酸 或肌醇磷脂 结合、等 （带负电荷磷脂） 凝血因子在血小板磷脂表面被浓缩、局限纤维蛋白网形成 （网罗血细胞形成 凝块） 血块回缩 形成坚固血栓 （血小板中肌动蛋白收缩） 血小板在DIC中一般为继发性作用。 TXA2 a Gp PLC PIP2 IP3 DG 肌浆网释放钙 Ca2+-钙调蛋白 肌动球蛋白收缩分泌 释放 PKC TXA2 PGG2/PGH 2 AA PE PC PLA2COX TX合成酶 激活剂 血小板激活过程 激活剂 （血小板内） 血栓形成过程 血小板粘附在内皮下胶原 血小板不可逆聚集并释放 RBC大量损伤的原因： 异型输血，各种原因的 溶血。 2.红细胞大量破坏： RBC破坏 释放ADP（血小板激活剂）促进血小板粘 附聚集 RBC膜磷脂局限、等促发凝 血反应 中性白细胞、单核细胞破坏 能释放组织凝血活酶，促进 DIC发展。 3.白细胞破坏 目前认为中性粒C，单核C，急性早幼粒C白血病的早幼粒C 内含有丰富的促凝物质，它们就是组织因子。 如：内毒素，IL-1，TNF诱导中性粒C表达TF 四、促凝物质入血 1.蛇毒：如圆斑蝰蛇蛇毒、 锯鳞蝰蛇毒等 （Ca2+） a， a a 2.急性坏死性胰腺炎：有大量胰蛋白酶入血， a a a + 影响DIC发生发展的因素 一.单核巨噬细胞系统功能受损 单核巨噬细胞系统具有吞噬及清除血液中的凝 血酶、纤维蛋白、其他促凝物质，也可清除纤 溶酶、纤维蛋白降解产物及内毒素的作用。因 此，当单核巨噬细胞系统功能严重障碍时会促 使DIC的形成。 如：内毒素休克、大剂量的应用肾上腺皮质激素 、全身性Shwartzman反应（gneralized shwartzman reaction,GSR) 二.血液凝固的调控失调 血管内主要存在的两种抗凝机制： .蛋白酶类凝血抑制机制：蛋白C .蛋白酶抑制物类抑制机制： 抗凝血酶 （AT-） 组织因子途径抑制物 （TFPI） 1.蛋白C缺乏或活性下降 蛋白C(protein C, PC ) 蛋白C系统 血栓调节蛋白 (thrombomodulin, TM) 蛋白S (protein S) 蛋白C抑制物(protein C inhibitor, PCI) PC 依赖于VitK，在肝脏合成。凝血酶、胰蛋白酶均 能激活PC，激活的PC称为活化蛋白（APC），有多方面 抗凝血，抗血栓功能。 灭活a、 a A.阻碍了 a和 a组成的因子激活物形成 B.阻碍了a和a组成的凝血凝血酶原激活物的形成 阻碍a与血小板的结合 刺激纤溶酶原激活物的释放，促进纤维蛋白溶解 PS： 血管内皮细胞或血小板膜上有一种含-羧基 谷氨酸的蛋白质，即是PS，目前认为PS是作 为APC的辅酶而起 作用的。 作用： .加速APC对a的灭活： .对补体的作用： PS40%以游离形式存在 ，具有抗凝活性，60%与C4bP形成复合物， 失去抗凝活性， 而C4bP是急性时相反应蛋 白。 血栓调节蛋白（TM）： TM是血管内皮细胞上存在的凝血酶受体，TM与凝 血酶结合后，可降低其凝血活性，但另一方面却加大了 其激活PC的作用。 因此，TM是使凝血酶由促凝转向抗凝的重要的血管 内凝血抑制成分。 2.抗凝血酶（AT-）减少： 血浆中最重要的抗凝物质就是AT-和肝素， 约占全部抗凝血酶活性的75%。 机制： AT-是一种丝氨酸蛋白酶抑制物，而a、 a 、a、a、a的活性中心均含有丝氨酸残基 。 肝素作用于AT-的Lys残基可大大增强其抗凝活性 肝素 AT- a 另外，组织因子途径抑制物（TFPI）也属于蛋白酶 抑制物类抗凝物质，其主要作用是抑制 a/TF 、 a。 AT- (ArgSer) （Ser）a 三、肝功能严重障碍 正常肝脏能合成凝血因子（、 ），也可灭活a、a、 a、等，并能合成具有抗凝和 纤溶作用的物质（PC、AT-、纤溶酶原）。所以重症 病毒性肝炎，严重肝硬变时，体内凝血、抗凝、纤溶作 用将发生严重紊乱。 1.合成 AT-、PC、纤溶酶原减少 2.肝细胞灭活a、a、 a能力下降 3.肝炎病毒等激活凝血因子 4.肝细胞大量坏死，释放组织凝血活酶（TF）样物质 四、血液的高凝状态 是指血液凝固性增高而抗凝功能降低的一种病理状态 。 1.妊娠 血小板及凝血因子（、） 抗凝及纤溶物（AT-、t-PA、u-PA） 来自胎盘的纤溶抑制物（纤溶酶原活化素抑制物PAI） 注：纤溶酶原活化素包括 t-PA、u-PA 组织纤溶酶原激活物（ t-PA） 几乎所有组织中都含有数量不等的t-PA，其中以子宫 、肺、前列腺、卵巢、甲状腺和淋巴结中的含量最高。 产生部位：血管内皮细胞合成，缺氧、酸中毒、组胺 、PAF等都可使t-PA从内皮细胞释放。 功能：将纤溶酶原精561-缬562处肽链裂解， 形成具有 活性的纤溶酶。 灭活：在肝脏。 DIC时，常伴有继发性纤溶系统激活， 这是因微血管中 血栓形成，纤维蛋白沉积，致t-PA从内皮细胞释放。 尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA） 尿激酶在尿中以一种前体存在，称为前尿激酶。在尿 中或在提取过程中被少量蛋白分解酶如胰蛋白酶、激肽 释放酶分解为低分子量尿激酶和高分子量尿激酶。尿激 酶一般是指高、低分子量尿激酶的混合物。 产生部位：目前认为泌尿生殖系 上皮细胞是u-PA的主要 产生部位。 功能：与t-PA一样，另t-PA与u-PA 有协同激活纤溶作用。 纤溶酶原活化剂抑制物（PAI） 产生部位：血管内皮细胞 功能：使t-PA活性降低 破坏途径：APC、凝血酶均可中和PAI 2.酸中毒 酸中毒损伤VEC启动内、外凝系统 当PH值时：肝素抗凝活性 凝血因子活性 血液高凝 血小板聚集性 3.抗磷脂综合征（APS） 自身免疫性疾病，患者血清中存在APA，APA是迄今 所知可直接诱发血液高凝状态的唯一自身抗体。可能作用 环节： 损伤血小板和内皮C膜带负电荷磷脂暴露 血液处于 抑制PC活化或抑制APC活性 高凝状态 使PS 五、微循环障碍 休克MC障碍血液淤滞红细胞聚集、血小板粘附 酸中毒及内皮细胞损伤 肝、肾血供凝血、纤溶产物清除 六.纤溶过度抑制 纤溶蛋白溶解系统活性受抑微血栓不易分解促进 DIC的形成 见于：不恰当地应用EACA、PAMBA 典型DIC的3个时期 高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期 凝血 纤溶 系统 激活， 凝血酶 微血栓形成 凝血系统激活的同 时纤溶系统也被激 活；凝血因子和血 小板消耗； 纤溶系统继发性激 活，纤溶酶大量生 成；FDP产生； 实验 室检 查 血液 凝固 性 升高降低降低 凝血时间 血小板粘附性 血小板，Fg 凝血酶原时间延长 凝血时间延长 血小板 ，Fg , FDP，3P试验阳性 凝血酶时间延长 急性DIC，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶 亢进期可以部分交叉。 分型： 急性型 1.按发生快慢分 亚急性期 慢性型 2.按代偿情况分： 失代偿型 代偿型 过度代偿型 凝血因子 消耗生成 消耗=生成 消耗生成 DIC程度 急，重 轻 慢性, 恢复期 症状 典型 不明显 不典型 实验室检查 凝血因子 无明显异常 凝血因子 DIC的临床表现- 出血、休克、器官功能障碍、贫血。 一.出血 发生率高达84%88%； 机制： 1.凝血物质的消耗 2.纤溶系统激活：（1）KK激活纤溶酶 （2）t-PA合成和释 放 3.纤维蛋白降解产物（FDP）的形成 概念： 纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）或纤维蛋白（Fbn ）产生的多肽片段，称为纤维蛋白降解产物（FDP ）。 A B肽 D Fb(g)n Y X片段 E D 作用：抗凝 X.Y碎片：与FM聚合，抑制纤维蛋白多聚体的形 成 Y.E碎片：抗凝血酶作用 D碎片：抑制FM聚合 大部分FDP：抑制血小板粘附、聚集 FDP FDP的检查 w 血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin paracoagulation test，3P试验） 正常：（） DIC：（+） 意义：检查FDP X片段的存在。 w D二聚体检查 D二聚体（D-dimer ，DD）是纤溶酶分解纤 维蛋白（Fbn）的产物 DIC诊断的重要指标 ， 是反映继发性纤溶亢 进的重要指标 纤维蛋白（原） 纤维蛋白原 FDP 纤维蛋白单体 纤溶酶凝血酶 （X、Y、D、E） 纤维蛋白单体可溶性复合物 （FM+X） 硫酸鱼精蛋白(或乙醇） FM X 自我聚合 沉淀 血浆鱼精蛋白副凝试验原理 出血 DIC出血（腹主动脉瘤） DIC出血的临床特 点： 1.广泛、多个 部位出血，不能 用原发疾病解释 ； 2.常伴有DIC的 其 它临床表现 ，如休克等； 3.常规的止血药 无效。 DIC出血的发生机 制 致病因素 激活凝血系统 微血栓形成 消耗血小板 、凝血因子 出血 纤溶系统激活 纤溶酶 加重血小板、 凝血因子消耗 FDP 二、休克 DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！ 致病因素 凝血系统激活 出血 有效循环血量 微血栓形成 回心血量 心泵功能 休克休克 激肽、补体、 纤溶系统激活 血管扩张、外周 阻力，通透性 三、器官功能障碍 DIC时，器官功 能障碍主要由于 微血栓大量形成 ！ 肺-呼吸功能障碍 肾-肾功能障碍 心-心泵功能障碍 肾上腺皮质-华-佛 综合症 垂体-席汉综合症 心肌中的微血栓 肝内微血栓 肾内微血栓 （纤维蛋白特殊染色 ） 肺泡 肺内微血栓 四、贫血-微血管病性溶血性贫血 DIC血象（ 裂体细胞） 机制：1.RBC挂在纤维 蛋白丝上，不断受血流的 冲击而引起红细胞破裂； 2.红细胞变形能力下降， 脆性增加。 RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2