三维电解剖标测系统.ppt

马坚 三维电解剖标测系统 CARTO lCARTO的成像原理 lCARTO的临床应用 CARTO的成像原理 lCARTO系统的定义 lCARTO系统的组成 lCARTO系统的成像原理 lCARTO系统的标测过程 lCARTO系统提供的主要图象信息 CARTO的定义 l电磁标测定位系统 lBiosense-Webster的技术结合 CARTO系统的组成 l定位板 l特殊的标测消融导管及定位导管 lCARTO磁/电信号转换处理器 lSGI计算机图形工作站 l信号连接转换盒 定位板 l结构：由三个体外低磁 场发生器排列成正三角 形构成 l用途：提供用于空间三 维定位的磁场 l位置：放置在导管床下 ，使心脏位于三磁场交 界处 导航星标测消融导管 Ground Biosense Sensor X Y Z Temp. Control Temp. Control Pulling Wire 结构:与普通Webster消融导管大体 相同,顶端埋置了磁场感应器 用途:在标测过程中用于采集心电信号,电压,及磁场 定位信号,在确定病变位置后,再用其进行射频消融 导管的自由度 参考定位导管 l结构：磁场感应器 l用途：设置三维空间 参考零点 l位置：位于体表，贴 在背部第七胸椎左侧 心脏正位投影下 CARTO磁电信号转换处理器 l用途：将标测导管头端 采集的磁场信号转换为 电信号，与同时采集的 心电信号一起经滤波， 放大并数字化处理后输 入到计算机中 SGI计算机图形工作站 l用途：将CARTO送来的 数字信号经过高速计算 ，显示出心腔内的三维 解剖图象，电激动播散 顺序及消融标测导管位 置，同时可以像多导记 录仪一样显示局部心电 信号的形态，振幅和周 期 信号连接转换盒 l用途:用于连接标测 消融导管,参考定位 导管,射频仪,多导 仪,CARTO和程控 刺激仪. CARTO系统的成像原理 l空间零点和时间零点的建立 l解剖图象中颜色的意义 l三维立体的解剖结构像 参考导管的空间位置 (X1,Y1,Z1)为空间零点 c1 c2 c3 d1 d2 d3 空间零点的建立 空间零点的建立 参考导管 (0,0,0) 标测消融导管 X Y (X,Y,Z) Z 时间零点的建立 l确保在心脏舒张末期采集信号 l选择一个稳定的信号作为参考信号,设定标记点, 计算心动周期时间,并把标记点作为在一个心动 周期中的时间零点 l心电信号的激动时间与时间零点相减,获得相对 局部激动时间(LAT),激动时间越早,LAT负值越 大,在标测图中颜色越红,否则反之 在心脏舒张末期采集信号 选择参考信号 参考信号可以是体表心电信号,也可以是心 腔内心电信号.但参考信号一定要稳定(周期, 振幅,形态) 设定标记点(时间零点) WOIWOIWOI LATLATLAT 冠状窦 标测消融导管头端信号 时间零点 LAT,相对的局部激动时间 解剖结构图上颜色的意义 l颜色的意义可以人为设定 l激动时间图：红到紫表示激 动时间的前后，LAT的大小 l电压图：利用颜色的明暗表 示心电信号振幅的大小，直 观的区分疤痕区，低电压区 及正常心肌区 时间(ms)早 时间(ms)晚电压(mv)高 电压(mv)低 电激动图 时间晚 时间早 电压图 mv mv LV Apex 如何获得三维解剖结构图 l如何获得一点 l如何获得一条线 l如何获得一个三角形（一个平面） l如何获得一个三维立体图形 l如何获得一个平滑的腔体 如何获得一点 l位置稳定性 l心动周期稳定性 l局部激动时间稳定性 如何获得一个点 1.术者通过脚踏板来决 定 2.助手通过鼠标帮 助术者来决定 Auto FREEZE FREEZE Reject Accept Freeze by User By foot pedal : From workstation 如何获得一条线 l当导管移向另 一标测位置,并 再次取点时,两 点间将构成一 条直线 如何获得一个三维立体图形 如何获得一个三维的腔体 随着标测点的增多, 腔体的形状也随之 发生变化,表示激动 时间或电压的颜色 也随之发生变化,标 测点越多,心腔的形 状越接近实体,颜色 反应的意义也越准 确 时间早 时间晚 如何获得一个平滑腔体 如何获得一个平滑的腔体 CARTO完整的标测过程 上腔静脉口 冠状窦口 下腔静脉口 三尖瓣口 例如:标测右心房 CARTO系统提供的主要图象信息 l电解剖图 l电激动图 l电传导图 l电压图 l网图 解剖图 Anatomy map 左房 电解剖图 电激动图 ms ms 电激动图 ms ms 电传导图 电压图 Voltage map l是静态显示相关窗 口取样各点的最大 峰电压,即取样各点 的电图之最大振幅. 同样以红,黄,绿,兰, 紫着色,红色为最低 振幅,紫色为最高振 幅.可直观地显示出 瘢痕区,低电压区以 及正常心肌区. 网图 l用以检查标测点的 实际数目及分布, 以求获取更趋完美 更趋实际的心电解 剖图 CARTO 的临床应用 CARTO系统与传统标测方法对比 lX光下的心脏二维平面 投影图 l心电信号的形态 l心电信号的振幅 l心电信号的相互之间的 时间关系 l心脏三维解剖图 l特殊的解剖位置,清晰明 了 l电压大小用颜色明暗表 示 l计算机自动将时间前后 关系转变成颜色变化 CARTO系统的技术特点 l立体显示特殊的解剖结构及位置如冠状窦，上 下腔静脉，二 。三尖瓣，肺静脉。并可做解剖 标记，如希氏束。双电位。起博点。靶点。 l可靠的定位记忆 l动态显示激动传导，播散的方向，速度及路径 l电压标测可显示正常心肌。缺血心肌。瘢痕区 Carto 的临床应用 l局灶型房速 l典型房扑 l先心术后切口性房速/房扑 l局灶性房颤 l慢性房颤 l室速 l旁道 Atrial Extrasystole Pre ABL.Post ABL. 局灶性房速 Ectopic AT 消融前消融后 局灶性房速 Ectopic AT 典型房扑 Typical AF 典型房扑是一种大折返房性心动过速，折返环位于右心 房。其三尖瓣和下腔静脉形成的峡部是折返环的关键部位 CARTO可以迅速，准确的标出并消融此部位，以终止房扑 由于CARTO可以显示消融线与HIS束以及冠状窦口的关系， 故消融时可以明显降低III - AVB并发症 再由于CARTO可以显示激动波传导的方向，故可以用来判 定是否达到峡部双向阻滞 CARTO可以大大缩短房扑消融的手术时间 典型房扑 Typical A Flutter 先心病术后房速/房扑 非典型房扑 lFemale - 38 year old, ASD repair. 2 year history of recurrent AF and atypical atrial flutter. lSuccessfully ablated at the exit site of the figure of 8 circuit. Incisional Atrial Tachycardia (case1) Atrial Flutter - CARTO LAO - propagation map Atrial Flutter CARTO lPre Ablation: lBottom View of isthmus lPacing CS Atrial Flutter CARTO lA Gap: lBottom View of isthmus lPacing CS Atrial Flutter CARTO lPost Ablation: lBottom View of isthmus lPacing CS lComplete Block Voltage Map of IVC-TA Isthmus Atypical Atrial Flutter (case2) Block DP Atypical Atrial Flutter (case2) Block DP Line of Ablation 特发性室速 Ectopic VT lCARTO应用于正常心 脏的局灶性室速,亦即 热点消融法,更加迅速 ,准确. 折返性室速 l双电位 l边界 缺血性室速 Ischemia VT l缺血性室速常指心梗后室速,多由折返机制引起 l电传导图可显示位于两个瘢痕间的非常缓慢的 传导区域,有时呈典型的“8”字折返; l亦可显示位于瘢痕和二尖瓣环间的缓慢传导区 l还可显示室速沿二尖瓣环激动; l瘢痕区域心电信号常表现为双电位或低振幅电 位,可在瘢痕区诱发临床型心动过速时行拖带标 测. 缺血性室速 Ischemia VT Ventricular Tachycardia lSustained lTolerable Mappabale VT Linear Lesions for Unmappable VT Marchlinski et.al. (Circulation. 2000;101:1288.) lThe hypothesis: In patients with unmappable, unimorphic VT, 1The abnormal endocardium can be defined using detailed sinus rhythm voltage mapping, 2Linear ablation lesions that repeatedly and/or selectively interrupt the border zone of abnormal endocardium could control VT. Voltage Maps with Linear Lesions crossing Border Zones Marchlinski et.al. (Circulation. 2000;101:1288.) Voltage Maps with Linear Lesions crossing Border Zones Marchlinski et.al. (Circulation. 2000;101:1288.) The “Maze” Procedure Dr. Ernst et.al. (Circulation. 1999;100:2085-2092.) l局灶性房颤或特发性房颤的异位兴奋 点多数起源于肺静脉口.CARTO可以 在较短时间内标测出肺静脉的走向以 及肺静脉出口并根据电激动图确定最 早触发点, 行热点消融可以有效终止房 颤. 局灶性房颤 Focal AF Atrial Fibrillation - using CARTO lMulti chamber lMapping PV lFocal ablation uFocus uDiastolic Potential 慢性房颤 Chronic AF l在CARTO系统指引下可以作出连续穿壁性消融 线,这一点已形成共识. l目前欧州一些中心正尝试用CARTO划线,来孤立 四个肺静脉并沿线消融以切断全部折返环从而 终止房颤 并已有初步可喜结果.我们称之为电学 隔离迷宫术. Atrial Fibrillation - using CARTO Right Atrium - Maze RAO View Bottom View Right AtriumRight Atrium Atrial Fibrillation - using CARTO Left Atrium - Maze AP View Superior Posterior View Left AtriumLeft Atrium “Maze” of Left Atrium Pappone et.al. (Circulation. 1999;100:1203-1208). Pre Ablation MapPost Ablation ReMap Left Atrium Encircling the PVs Results from Milano (reported by Pappone, ESC 90% free of Afib, paroxysmal and chronic patients Atrial Fibrillation - using CARTO 旁道 Pathway l采用热点标测,在瓣环下寻找最早激动点进行消 融. l可应用于常规射频消融非常困难的游离壁 appendage处的肌束性旁道. CARTO map of Accessory Pathways 现今EP手术面临的挑战 l 二维影像 l影像重叠 l大量暴光放射线 l心腔内导管头端的位置及方向不明 l心脏内解剖影像不理想 l复杂心律失常的手术时间较长 l无法评估线性阻断的确实性 Carto系统的解决办法 l心腔的三维电解剖标测 l对期前电位,激动时间,以及峡部和折返环缓慢传导 区或其他兴趣区有直观显示,并有精确的定位记忆 l非放射线条件下可实时显示导管头端位置及方向 l设定线性消融方案,并用Carto指引实施线性消融 l直观评估线性阻断效果,并用电压标测评估透壁性 消融和双向阻滞效果 Carto 系统的主要优势 l精确度高 0.