肿瘤化疗中病人的感染指南.ppt

化疗患者粒细胞缺乏感染的治疗 粒细胞缺乏患者发热的定义 体温：单次口腔温度大于38.3OC,无其他可解 释的原因，或体温大于38.0OC持续1小时。 粒细胞缺乏：中性粒细胞（ANC）小于500/mm3 ，或小于1000/mm3，但预计可降至500/mm3。 粒细胞缺乏患者发热的定义 体温：腋窝温度大于37.5OC,无其他可解释的 原因。 粒细胞缺乏：中性粒细胞（ANC）小于500/mm3 ，或小于1000/mm3，但预计可降至500/mm3。 粒细胞缺乏发热应做的评价 了解发热距离本次化疗开始的时间。 详细的病史询问，尤其是预防用药的情况，既 往发生感染的情况。 体格检查，尤其是常见发生感染的部位 迅速进行标本培养 对所有患者都应进行血培养 有感染的临床表现，应进行相应部位分泌物或 排泄物的培养 血常规 血肝肾功能 有必要时进行其他检查 粒细胞缺乏患者的血培养 对穿刺部位皮肤进行严格的消毒 至少进行连续两次以上血培养或抽取血液总量不 少于40ml 对有插关的患者，最好在插管部位和外周静脉同 时进行血培养 应同时进行细菌和真菌培养 必要时，在治疗过程中需反复进行血培养 粒细胞缺乏患者的血培养 对穿刺部位皮肤进行严格的消毒 至少进行连续两次以上血培养或抽取血液总量不 少于20ml 对有插关的患者，最好在插管部位和外周静脉同 时进行血培养 应同时进行细菌和真菌培养 必要时，在治疗过程中需反复进行血培养 NCCNNCCN推荐对发热患者的评价推荐对发热患者的评价 12-24h评价 高危（有以下任何因素） 发热时为住院患者 有重要的多种伴随疾病 未控或进展的肿瘤 有肺炎的临床表现 临床状态不稳定 为骨髓移植的患者 肝、肾功能不全 预计会出现严重、持续的骨髓抑制 （中性粒细胞100持续7天） MASCC评分21 低危（不含任何高危因素） 门诊患者 临床症状稳定 PS状态良好 肝、肾功能正常 非移植的实体瘤患者 对发热患者的评价对发热患者的评价 12-24h评价 高危（有以下任何因素） 有重要的多种伴随疾病 未控或进展的肿瘤 有肺炎的临床表现 临床状态不稳定 为骨髓移植的患者 肝、肾功能不全 预计会出现严重、持续的骨髓抑制 （中性粒细胞100持续7天） MASCC评分21 低危（不含任何高危因素） 无临床症状 PS状态良好 肝、肾功能正常 非移植的实体瘤患者 年龄60岁 体温39度 中性粒细胞/单核细胞数均大于100, 且预计很快可以恢复 经验性选择抗菌素的依据 最常见的重要病原菌感染类型。 重要的感染部位。 患者所在医院分离的病原菌敏感实验的现状。 患者存在的既往脏器功能不全情况。 患者的药物过敏史。 对患者感染危险性的评价。 患者既往抗菌素应用的情况。 2002 IDSA指南 低危低危高危高危 环丙沙星环丙沙星 + + 阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸 口服用药口服用药静脉用药静脉用药 不需要万古不需要万古需要万古需要万古 碳氢酶烯类 (泰能、美平） 头孢他啶 马斯平 特治星? 氨基糖甙类 + 碳氢酶烯类 (泰能、美平） 头孢他啶 马斯平 特治星? 万古霉素 + 氨基糖甙类 + 碳氢酶烯类 (泰能、美平） 头孢他啶 马斯平 特治星? 指南 低危低危高危 高危 头孢他啶 头孢哌酮钠/舒巴坦钠 头孢哌酮钠/他唑巴坦 钠（凯舒特） + 氨基糖甙类或喹诺酮 静脉用药静脉用药 静脉用药静脉用药 不需要万古不需要万古需要万古需要万古 碳氢酶烯类 (泰能、美平） 头孢吡肟(马斯平) 特治星? 氨基糖甙类 + 碳氢酶烯类 (泰能、美平） 马斯平 特治星? 万古霉素 + 氨基糖甙类 + 碳氢酶烯类 (泰能、美平） 马斯平 特治星? 经验性给予万古霉素的指证 万古霉素适应症： 明显的导管相关感染 培养出： 耐甲氧西林金葡菌 耐青霉素、头孢菌素肺炎链球菌 培养出革兰阳性菌革兰阳性菌 低血压 严重粘膜炎 预防性使用喹诺酮类药物 突然体温升高至39度 经验性给予万古霉素的指证 万古霉素适应症： 明显的导管相关感染 培养出： 耐甲氧西林金葡菌 耐青霉素、头孢菌素肺炎链球菌 培养出革兰阳性菌革兰阳性菌 低血压 严重粘膜炎？ 预防性使用喹诺酮类药物？ 突然体温升高至39度? 治疗3-5天内热退 病原菌不明 病原菌明确 低危 改用口服抗菌素 出院 高危 改用口服继用同一抗菌素 改用最合适的抗菌素 治疗3-5天仍持续发热 原因明确 针对性 治疗 原因不明确 有病毒感 染证据 细菌感染不典型感染 抗病 毒治疗 临床稳定 继用原抗 菌素(停 万古) 进展或 有用万古 指症 更换抗菌 素 加用 抗真 菌治 疗(两性霉 素B、氟康唑 SMZco 红霉素 抗菌素治疗的疗程 3天后热退 持续发热 ANC500/mm3 持续2天 至第7天ANC 500/mm3 ANC 500/mm3 ANC 500/mm3 开始低危 高危 ANC100/mm3 口腔粘膜炎 临床症状不稳定 ANC 500/mm3后 4-5天停药 继用2周 48小时停药 热退5-7天 后停药 继用抗菌素 再评价 若未发现病灶，可 停药 再评价 粒细胞缺乏患者感染时G-CSF的应用 多项临床研究显示： G-CSF可以缩短粒细胞缺 乏的时间，但并不能明显降低发热的时间和抗感 染治疗的花费，无任何临床研究显示可降低死亡 率，故不主张常规应用。 在以下情况下可考虑应用G-CSF： 包括肺炎、低血压、严重的蜂窝组织炎和鼻窦 炎、真菌性败血症和败血症后继发的多脏器功能 衰竭。 预期有延期性骨髓功能恢复。 持续严重的粒细胞缺乏或抗感染治疗效果不佳。 粒细胞缺乏患者感染时G-CSF的应用 主张常规应用。 粒细胞缺乏患者感染时粒细胞的输注 不主张常规进行中性粒细胞输注。 但当抗感染治疗和G-CSF支持均无效时， 可考虑予中性粒细胞输注。 粒细胞缺乏患者抗病毒治疗 粒细胞缺乏患者，不主张常规经验性使用抗病毒药 物。 但当患者有病毒感染的征象，即使不是发热的原因 ，也需要应用抗病毒的药物。 常用的抗病毒的药物有阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔 洛韦等。 粒细胞缺乏患者预防应用抗菌素和抗真 菌药物 TMP-SMZ、喹咯酮类药物对粒细胞缺乏