甲状腺教案.doc

（一）定义：甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism,简称甲亢）是指由于多种原因引起血循环中甲状腺激素过多所造成的一种临床综合征。临床上以高代谢状态及神经兴奋性增高为主要表现。（二）分类：病因近30种，常见有以下六类：1. 弥漫性毒性甲状腺肿（又称Graves病）：最为多见，约占甲亢85%以上。2. 毒性甲状腺腺瘤（Plummer氏病）。3. 多结节性甲状腺肿伴甲亢。4. 甲状腺炎伴甲亢：常见有桥本氏病，亚甲炎。5. 碘甲亢：长期大量摄入高碘食物所致（人为性）。6. 少见类型：（1）高功能甲状腺癌（滤泡性）（2）垂体性甲亢：TSH分泌性垂体瘤（3）新生儿甲亢。（4）异源性TSH综合征：恶性肿瘤分泌TSH样物质（如绒癌、肺癌、胰腺癌、睾丸癌等）。（5）卵巢甲状腺肿。三、甲状腺解剖、生理简述： 弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病，GD）是最常见的内分泌疾病之一，发病率占女性1.52%（1.9%）本病可发生于任何年龄，但以2040岁为多见，女性多于男性，男：女1：56。历史：首先报道：1825年 Parry（欧洲）详细报道：1835年 Robert Graves(美洲地区)1840年 Von Bestdow(德国医师)（因此本病也常以发现者命名）病因：不明，其主要因素有：（一）自身免疫：1.促甲状腺受体抗体（TRAb）是引起本病的主要原因。（1） 它可见于所有未经治疗的本病患者（检出率高达80100%）；（2） TRAb阳性的Graves病患病母亲所娩出的患甲亢新生儿体内也存在TRAb。（3） 经治疗的Graves病患者，如果体内TRAb阳性，复发的机率明显高于阴性者。（4） TRAb阳性的患者随着病情的缓解，其血中的浓度也随着降低。（5） TRAb存在两种分型：兴奋性抗体（TSAb）：与TSH结合后产生TSH样效应。抑制型抗体（TBAb）：与TSH受体结合后抑制其生理效应。2.细胞免疫：辅助及抑制性T淋巴细胞失衡，使B淋巴细胞产生抗甲状腺自身抗体；50%Graves病亲属血循环中存在自身抗体。（二）遗传易感：1. 本病有显著的家族聚集现象：2. 同卵双生相继发病达3060%（异卵双生仅8.1%）。3. 种族因素与HLA-II类抗原系统相关（中国人为HLA-BW46，日本人为HLA-B35、法国人为HLA-DRW3，高加索人HLA-B8）4. 本病患者及其亲属患其他自身免疫疾病的发生率增高。（三）应激状态： 促发因素：1.妊娠，尤其是产后（免疫反跳） 2.碘过多，尤其是缺碘区补碘后（碘“脱逸”） 3.锂剂治疗（扰乱免疫应答） 4.病毒或细菌感染（分子模拟；直接损伤；产生超抗原） 5.皮质激素使用中断（反跳） 6.精神刺激（神经免疫调节失衡）二、发病机理：较为公认的认识：GD患者由于存在免疫控制系统的免疫控制系统的遗传缺陷，即抑制性T淋巴细胞功能缺陷，在应激状态下，体内的免疫监视功能障碍，使针对甲状腺组织的T淋巴细胞“禁株”（克隆）解禁，与正常的甲状腺组织发生免疫反应，并辅助B淋巴细胞产生针对自身甲状腺抗原的器官特异性抗体（TRAb），激活并增强细胞内的cAMP活性，使甲状腺激素的合成和分泌增加，从而导致甲亢。如下图所示：三、临床表现：起病一般缓慢，症状轻重不一。几乎全身各系统及器官均可受累，以心血管、神经系统、消化系统表现尤为突出。年轻人以兴奋性表现为主；老年人以抑制性表现为主。典型表现（三联征）：甲状腺毒症（高代谢症群），甲状腺肿大（多为弥漫性）、眼病（突眼征）；部分病人伴皮肤损害（多为胫前粘液性水肿）。（一） T3 、T4过多所致的表现：1. 高代谢症群：最常见为多食、易饥、消瘦；疲乏无力，甚至起立困难；怕热、多汗，皮肤温暖湿润（尤见于手心、足掌部），可有低热，甚至高热（危象时）。2. 交感神经兴奋性增高：常见有神经质、激动、多语、紧张、失眠、舌肌及手指震颤（细颤）。有时出现精神症状（类精神分裂症），甚至谵妄、昏迷（危象时）。3. 心血管系统：常见症状：心悸、气促。常见体征：（1）心动过速：一般90120次/分，持续性（休息或睡眠时仍快）；（2）心音改变：第一心音亢进，心尖区SM IIII 杂音；（3）心律失常：年轻者多为早搏、老年人多为房颤；（4）心脏扩大：年老及病久者，可出现高排出性充血性心衰；（5）脉压改变：脉压差增大，周围血管征。4. 消化系统：食欲亢进但体重明显下降（负氮平衡）；消化不良及便次增多（肠蠕动亢进）；肝大及肝功能异常（占30%）；老年人可出现厌食，明显消瘦甚至恶病质。5. 运动系统：多有肌肉无力，疲劳感，甚至肌萎缩（近端肌群），部分病人出现甲亢性肌病（常见的有五种）：（1） 甲亢性重症肌无力：约占15%，男性多见；（2） 甲亢性周围性麻痹：约占5%，年轻男性多见；（3） 急性甲亢性肌病或急性延髓麻痹：罕见，凶险；（4） 慢性甲亢性肌病：肌无力、肌萎缩表现突出；（5） 眼肌麻痹性突眼症。6. 其他表现：生殖系统：女性多月经过少，周期提前，甚至闭经；男性可阳痿。 皮肤：白癜风、色素沉着、脱发、脱甲、瘙痒、粘液性水肿。 血液系统：贫血、外周血WBC（粒细胞）减少，淋巴细胞比例升高等。（二） 甲状腺肿病理：血管增生；滤泡细胞增生、肥大；淋巴细胞浸润；纤维细胞增生（病程久者）。形态：多呈弥漫性肿大（1.510倍），部分伴有结节；质软或偏硬（病程长或高碘饮食后）；无触痛；随吞咽上下移动。甲状腺两上极常可闻及血管杂音或扪及震颤（为甲亢特殊体征）。甲状腺肿大程度与甲亢症状不呈正相关。部分患者甲状腺位于胸骨后纵隔内（可经X线或同位素发现），肿大时可出现气管压迫症状（如胸闷、气急）。部分甲亢患者可无甲状腺肿大（多见于男性）。（三） 眼病 可见于半数以上的病人，多在起病412个月表现最为严重；是Graves重要、特征性表现；程度与甲亢不呈正相关。机理不明。1. 病理的主要表现有：眼外肌水肿及淋巴细胞、浆细胞浸润；球后脂肪组织增多，粘多糖沉积。2. 眼的主要表现有：（1） 上眼睑后缩：使眼球暴露增多，更显眼球突出；（2） 突眼：眼球突出度超过正常范围（正常人一般不超过16mm）；（3） 外肌麻痹：使眼球活动受限。3. 常见的眼部体征有：（1） 眼裂增宽征（Dalrymple征）：主惊恐壮；（2） 瞬目减少征（Stellway征）：少瞬眼，显凝视状；（3） 上睑挛缩（Von Graefe征）：下视时，上眼睑不能随眼球下垂；（4） 眼睑颤动征（Joffroy征）：轻轻闭眼，眼睑呈细微颤动；（5） 辐轴无能征（Moebius征）：两眼球向下聚合能力减弱。4. 突眼的分级：目前普遍采用美国甲状腺学会1972年的分级标准（NOSPECS）分级 定义0无症状和体征1 只有眼征（上睑挛缩、凝视）、无症状2 软组织受累的眼征和症状（如异物感、怕光、流泪、结膜充血、水肿、眼睑肥厚）3 眼球突出4 眼外肌受累（变视等）5 角膜受累（角膜炎、角膜溃疡等）6 视神经受累*突出度：正常1618mm； 轻度突出增加34mm； 中度突出增加57mm 重度突出增加8mm4.突眼的分型：（1） 非浸润性突眼：又称良性突眼，占多数，易恢复，突眼度 I 级或以下者；（2） 浸润性突眼：又称内分泌性突眼、恶性突眼，占510%病人，突眼度26级者。（四） 甲亢的特殊临床表现：1. 甲亢危象：少见（1.5%），极其严重的并发症，死亡率高。（1） 诱因：多见于应激，如外科手术、精神刺激、感染；（2） 临床表现：分两个阶段 危象前期：发热（体温3839）、多汗、烦躁、心率增快（多达120150次/分）、纳差、恶心。 危象期：高热（体温39以上）、极度烦躁不安、以上）、大汗淋漓、心动过速（达160次/分以上）、呕吐、腹泻、谵妄甚至昏迷。2. 甲亢性心脏病： 目前无统一的诊断标准。甲亢伴心律失常（主要是房颤）、心脏增大、心衰、二尖瓣脱垂、心绞痛或显著心电图改变、排除其他原因引起的心脏病变，具备其中的一项可以诊断。甲亢控制后，心脏改变有明显的好转（或消失）。3. 淡漠型甲亢（隐匿型甲亢）：多见于老年，起病隐袭；主要表现为淡漠、反应迟钝、嗜睡、抑郁、皮肤干燥、心率增快不明显（但常有心律失常），多有食欲不振、消瘦。4. T3 型甲亢： 多发于碘缺乏区或年龄较大者；毒性多结节性甲肿或毒性腺瘤出现机会较多；可以是一般甲亢的前驱表现（最终T3 、T4 均）；甲亢症状较轻、药物治疗更易取得缓解；血T3 、T4 增高，而FT4 可以正常或减少。5. 胫前粘液性水肿：（25%, 24h 45%,高峰前移； 3h/24h吸（3）I率0.8，诊断符合率高。（四）CT：1. 具有重要的鉴别诊断价值：排除甲状腺肿瘤，排除眼眶肿瘤或占位（尤其是单侧突眼时）； 2.对GD眼病的诊断：符合率近80%（对比临床眼病诊断率仅57%。（五） 其他检查：1. TmAB、TGAb测定：可反映病人的病理免疫状态；2. TRAb：判断能否停药及预测复发有价值；3. 甲状腺反射性核素显影：反映甲状腺大小、形态，了解甲状腺结节的功能状态，估算反射性碘治疗剂量。4. 一般实验室检查：WBC计数：正常或偏低，淋巴细胞增高； 肝功能：可以异常（如转氨酶增高） 24h尿肌酸；升高。五、诊断 典型甲亢的诊断较为容易（症状、体征、实验室检查结果）：T升高而TSH受抑制就基本可诊断，如果存在眼征，不必再做进一步检查即可做出诊断。 不典型（或特殊类型）甲亢：尽量找出有诊断价值的线索。附：常用实验室检查的诊断价值S-TSH FT3、FT4 TT3、TT4六、鉴别诊断（一）神经官能症：主诉多、体征少；无甲状腺肿大及突眼表现；实验室检查结果不支持。（二）单纯性甲状腺肿甲状腺肿大程度轻，无伴血管杂音或震颤；无甲亢的临床症状；实验室结果正常。七、治疗 目的：1.降低血中甲状腺激素的浓度； 2.重建正常的机体代谢平衡状态。 手段：1.抗甲状腺药物（ATD）及辅助药物治疗；2.反射性碘（131I）治疗；3.手术治疗。 （一）ATD治疗目前在国内应用最广泛（80%以上病例）。1.优点：（1）剂量调整方便； （2）服用方便； （3）无需特殊设备，价格便宜；（4）甲减发生率低。2.缺点：（1）疗程长（约2年或更长，甚至20年不等） （2）复发率高（约4060%以上，男高于女，年龄小高于年龄大） （3）有时可产生严重的副反应（如粒细胞缺乏，中毒性肝炎）。3.药物种类： 硫脲类及其衍生物：硫氧嘧啶类，如PTU等； 咪唑类，如他巴唑等。 均具有共同的化学基因：S=CNN？，目前应用最广为PTU及他巴唑。4.作用机理：不完全明确，可能有以下几个方面（） 抑制甲状腺内碘与铬氨酸结合，即抑制一碘及二碘铬氨酸的合成；（） 阻止碘化铬氨酸藕联成为T4、T3；（） PTU还能阻止外围组织T4T3（与剂量成正相关）；（） 可能抑制免疫球蛋白的生成，使TRAb；5.体内过程：口服吸收快，半小时后血中出现，2小时达血药高峰，半衰期PTU为1.5小时，MM为6小时，但在甲状腺内作用时间更长。6.适应症：（） 轻、中度甲亢；（） 青少年及儿童患者；（） 妊娠妇女（PTU影响小）；（） 甲状腺次全切除术后复发，又不宜131I治疗者；（） 重度突眼；（） 术前或131I治疗准备；（） 严重器质性疾病不宜手术者。7.剂量与疗程：（三阶段理论）（） 治疗量阶段（初治阶段）：他巴唑 2060mg/天（一般为3040mg/天），或PTU200600mg/天（一般为300400mg /天），分34次服用，一般用13月，用药后症状开始缓解。注意剂量应个体化。（） 减量阶段：剂量减少1/3，观察24周症状仍稳定可再在此剂量基础上减少1/3，密切观察有否出现反跳，经23个月减量后，若病情仍稳定可考虑进入维持阶段；（） 维持阶段：多数患者的维持量为他巴唑2.510mg/天或PTU25100mg/天 。维持既然段至少一年。（） 停药：一般总疗程不少于一年半，才考虑停药。8.药物副作用：常为皮疹、粒细胞减少、肝损害。9.以下患者可获长期缓解：（） 甲状腺大小恢复正常；（） 小剂量ATD即可使病情得到控制；（） 血清TSAb不再测到；（） T3抑制实验转为正常。（二）、放射性131I治疗 世界上已治疗约150万病人（美国人年龄21岁者优先考虑），效果与手术相似，但易引起甲低，故必须谨慎选择病例。1.原理：甲状腺具有高度选择性摄取碘的功能，腺体内碘的含量较血清中大一倍，131I的半衰期为8.04天，衰变时可放射及两种射线，131I被甲状腺摄取后，衰变时放射出的射线起放射损伤。2.适应症： 中度Graves病，年龄在35岁以上； 经长期ATD治疗效果不佳，治疗后反复者，或对ATD治疗过敏者； 手术后复发或不愿手术者； 合并心、肝、肾等疾病不宜手术； 某些结节性高功能性甲亢； 长期服药、随访、治疗有困难者。 3.绝对反指征：妊娠、哺乳期妇女；年龄在20岁以下；重度浸润性突眼； 甲亢危象。 4.相对反指征：结节性甲肿（多用手术治疗）； 白细胞或血小板过低；重度甲亢 ； 甲状腺高度肿大者（怕131I用量大）；甲状腺自身抗体滴度较高者；有严重心、肝、肾等脏器功能衰竭或活动性肺结核者；甲状腺吸131I有效半衰期过短者。 5.方法与剂量： 治疗前准备：ATD治疗23个月，待病情控制再给予131I治疗，服131I前停ATD治疗；剂量：一般每克甲状腺组织给予50100uGi，一次给药或先给2/3量，57天后再给另1/3量。23周出现疗效，3个月后疗效充分达到。7. 并发症早期反应：a .全身反应：以胃肠道为主；b.局部反应：常见，有颈部增肿感、压迫感，为暂时的放射性甲炎所致；晚期反应：a.甲低：与给药剂量成正比例关系。第一年约5%，以后每年增加12%；最终达80%以上。b.致癌（依据不足）；c.突眼恶化（约1/3）。（三）、手术治疗：1.手术指征：甲状腺肿大严重，尤其有压迫症状（如胸骨后甲状腺肿）；妊娠期使用小剂量ATD治疗疗效差者；甲状腺有结节或可疑恶变；不宜131I治疗或ATD治疗者；ATD治疗无效或停药后复发（两次以上）；2.禁忌症：病情轻，甲肿不明显，药物治疗疗效好者；妊娠（早期3个月前）或晚期（6个月后）；术后复发；严重突眼；高龄患者，或有心肝肾疾病不能乃手术者。 3. 术前准备：常规应用ATD治疗控制甲亢症状；术前两周加服复方碘溶液，每日三次，每次3滴，逐渐增加至5滴；可加用心得安1020mg/次，每日34次。4.手术疗效：多可治愈（70%），复发率低。5.并发症：术中出血；甲亢危象；喉返神经损伤；永久性甲低；永久性甲旁低。（四）其他辅助药物治疗：1.受体阻滞剂：拮抗肾上腺能活性；抑制外周血T4T3，故能迅速有效地控制高代谢症群。心得安最常用，每次1020mg，每日23次；近来Betaloc也常用。2.甲状腺素片：常用有甲状腺干片（每天4080mg），或左旋甲状腺素（每天50100ug）。机理：基于甲状腺活性阻断的概念实施。3.肾上腺皮质激素：能在短期内迅速降低血中甲状腺素浓度；负反馈抑制TSH分泌的作用。常用有DXM（每天28mg）或Predinisone（每天1560mg）。4.碘剂：能抑制甲状腺素的释放，作用迅速，用药24小时可出现疗效。常用Lugol氏液口服。仅在下列情况下用：术前准备，以减少腺体充血；甲亢危象短期应用；做为131I辅助治疗。（五）甲亢危象治疗（本症急需抢救）1.针对甲状腺毒症的治疗：（） 大剂量抗甲状腺素应用：PTU优于MM，常用PTU每次150300mg，或MM1530mg，每46小时口服一次。（） 碘剂：在服用ATD药物后12小时给药，病情急时同时给药。常用为口服Lugol液，每次3040滴，每46小时一次。（） 降低周围组织对甲状腺素反应：心得安2040mg，每46小时一次；利血平1mg，肌注，6