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总编号： 河南省农村骨干教师省级培训评估考核表姓 名 所在省辖市、县（市） 任职单位 培训院校 培训学校 培训时间 填表时间 河南省教育厅制二一年 月 日填 表 说 明1、首页“姓名、所在省辖市、县(市)、任职单位”由学员填写；“培训院校、校训学校、培训时间、填表时间”由培训单位填写。“总编码”由省教育厅统一派送各培训单位。2、第一页个人基本情况由学员填写；培训内容由培训单位填写。第二页“校外教育实践”由教育实践基地填写；“课题研究”由培训单位填写。第三页“自我鉴定”由学员填写。其余按各项要求分别由各级教育行政部门、培训单位和任职学校填写。姓 名性 别年龄照 片民 族政治面貌教龄任教学段及学科学历教师职务通讯地址邮政编码工作单位脱产培训内容课程（专题）学时成绩学分导师信息技术考核等级校外教育实践鉴定教育实践基地学校名称考核成绩（学分）鉴定意见：教育实践学校：（盖章） 年 月 日 课题研究课题名称考核成绩（学分）研究成果：指导教师鉴定意见：指导教师签字： 年 月 日 自 我 鉴 定本人签字： 年 月 日 任 职 学 校 鉴 定 意 见负责人签名： （公章）年 月 日省辖市教育行政部门意见（公章）年 月 日培 训 院 校 鉴 定负责人签名： （公章）年
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