妊娠期脂肪肝+查房.ppt

妊娠期急性脂肪肝,产房 : 陈红,查 房 目 标,了解妊娠期急性脂肪肝的好发因素 熟悉妊娠期急性脂肪肝的诊断与处理原则 掌握妊娠期急性脂肪肝的临床表现。 掌握妊娠期急性脂肪肝的主要护理问题和措施。,内 容 组 成,一.病史汇报 二.知识回顾 三.护理问题&措施（重点分析） 四.小节 五.思考题,基 本 资 料,姓名：邓玉娇 出生年月： 1985年12月09日 已婚 汉族 丈夫年龄：30岁 文化程度：大学 宗教信仰：无 家庭关系：和睦 经济条件：良好 末次月经： 2008年11月26日 预 产 期： 2009年9月3日 孕 产 史： 0-0-1-0 产前检查：有 入院日期 ：2009年07月21日 出院日期： 2009年07月22日 back,入 院 经 过,主诉：停经33+周恶心呕吐乏力伴多饮多尿20余天 现病史： 平素月经规则，无殊。停经1月+查尿hcg阳性。停经40天后出现恶心、呕吐等早孕反应，不剧，持续至停经4+月始觉胎动，之前未觉明显异常。1月前孕妇始有阵发性腹痛，间歇不规则。停经以来无头晕眼花，无视物模糊，无皮肤瘙痒，无尿急尿痛，无阴道流液流血等不适。孕妇20余天前无明显诱因下出现烦渴，伴多饮多尿，同时出现恶心呕吐，为胃内容物，伴纳差胸闷乏力，偶有头晕，无头痛，无腹痛腹胀腹泻，无发热畏寒，无手足皮肤瘙痒，无视物模糊，至当地医院就诊，查肝功能示：alt:117iu/l, ast:682iu/l,白蛋白25.9g/l.血甘胆酸：2107ug/dl,餐后后2小时血糖：14.49mmol/l,尿常规：蛋白（一），腹部b超示：肝餐后胆囊脾未现明显异常。考虑为“妊娠合并肝脏损伤”，予以美能片口服降酶。孕妇自感症状未见明显改善，现为求进一步诊治，遂来我院门诊，拟“孕2产0孕33+周roa待产，妊娠合并肝损，妊娠期肝内胆汁淤积症”收住。,入 院 经 过,停经以来，精神一般，睡眠不佳，纳差，大便无殊，小便量较前增多明显，体重增加约15千克；否认停经以来化学毒物、放射性物质接触及病毒感染史。,入 院 经 过,月经史： 13 5/30 2008年11月26日 生育史：0-0-1-0 既往史：normal 个人史：个人史：出生于湖南省阮陵县，有外地居住史。无疫水疫源接触史，无烟酒嗜好。有1个性伴侣。 家族史：父亲体健，母亲体健；1兄弟体健；1姐妹体健。否认遗传病史，否认肿瘤病史，否认传染病史。,入院体检,体格检查： 意识清楚，体温36.8，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压142/85mmhg。 心肺听诊无殊，腹软，无压痛。 皮肤、黏膜：无黄染无水肿 腹部： 膨隆 腹壁张力不高，无压痛、反跳痛，移动性浊音：阴性 肝脏：肋下未及， 胆囊：murphy征阴性 肾区叩痛：阴性 产科检查： 骨盆外测量：25-27.5-19-8.5cm, 宫高30cm,腹围90cm， 胎心144次/分，胎位roa，宫缩不规则。 阴道检查：宫口未开，先露棘上3cm，胎膜未破。,入 院 诊 断,入院诊断： 孕2产0孕33+周roa待产 妊娠期急性脂肪肝 妊娠期肝内胆汁淤积症 先兆早产,治疗过程,孕妇因“急性脂肪肝？”于2009-7-21在持硬麻下急诊行子宫下段剖宫产术，术中经过顺利，娩出一男活婴，体重2400克，apgar评分8-9分/1-5分钟。术中产妇生命体征平稳，出血约200ml，术中输血浆600ml。,治疗过程,术后诊断： 孕2产1孕33+周roa难产活婴 妊娠期肝急性脂肪肝 妊娠期肝内胆汁淤积症 早产 早产儿,入院体检,辅助检查 2009-7-20b超示：双顶径8.3cm,股骨径6.3cm,afi11.8cm,胎盘位于宫底，颈部见“u”型切痕。 我院血标本检查： 血常规,入院体检,血凝： 肝功能：,我院血标本检查：,治疗过程,术后予头孢美唑、催产素静滴抗炎、缩宫治疗及维生素k1、美能对症支持治疗。继续书面病危。术后一天转浙医一院传染科治疗。,知 识 回 顾,妊娠期急性脂肪肝又称产科急性假性黄色肝萎缩，是妊娠晚期特有的致命性疾病。该病起病急骤，病情变化迅速，临床表现与暴发性肝炎相似，既往文献报道母儿死亡率分别为75%和85%，该病常发生在妊娠2840 周，多见于妊娠35 周左右的初产妇，妊娠期高血压疾病、双胎和男胎较易发生。,临 床 表 现,临床表现 症状 早期可无症状,典型的前驱症状为恶心、呕吐、乏力、不适等,50 %80 %的患者有上腹痛,少数人有一过性多尿和烦渴； 12周后病情迅速恶化, alt升高，出现肝衰竭、肝性脑病等症状,表现为黄疸、嗜睡、昏迷 约63. 6 %100 %的患者并发少尿、无尿和急性肾功能衰竭， 患者可发生弥漫性血管内凝血(dic) ,出现齿龈出血、皮肤粘膜出血、消化道出血、阴道出血，常于肝功能衰竭前即有严重出血。,临 床 表 现,临床表现 体征 查体可见肝脏进行性缩小、腹水、黄疸迅速加深、发热、意识障碍程度不一,严重者可迅速昏迷,甚至死亡。 患者多有不同程度的妊娠水肿、蛋白尿和高血压。,诊 断 标 准,诊断标准 临床表现：妊娠晚期出现恶心、呕吐等症状,严重者可出现嗜睡、昏迷、黄疸; 实验室检查 辅助检查,诊 断 标 准,实验室检查： (1)白细胞 血小板, (2) 丙氨酸氨基转移酶或正常;血清总胆红素,以直接胆红素为主；血氨，出现肝性脑病时可高达正常值的10 倍,(3) 持续性低血糖,这是由于肝细胞水肿变性,糖原合成减少所致，是aflp 的一个显著征；; (4) 尿胆红素阴性,由于肾脏发生脂肪变性,肾小球基底膜增厚,胆红素不能滤过,胆红素阳性也不排除; (5) 凝血功能障碍,表现为纤维蛋白原,凝血酶时间,部分凝血酶原时间,甚至发生dic; 入院体检,诊 断 标 准,辅助检查 (1) b 超显示肝脏弥漫性密度增高区强弱不均,呈雪花状,称“亮肝”, (2) ct 检查肝实质呈均匀一致的密度降低; (3)肝脏活组织检查可见肝细胞肿胀,肝细胞内充满细小的脂肪滴,但肝小叶仍存在,极少发生肝细胞坏死。,治 疗,确诊后应迅速结束妊娠和给予最大限度的支持治疗 一般治疗 卧床休息，给予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物，保证足够热卡，静滴葡萄糖纠正低血糖；注意水电解质平衡，纠正酸中毒。 换血或血浆置换 国外使用3 倍于血容量的血换血，配以血液透析。血浆置换治疗可清除血液内的激惹因子，增补体内缺乏的凝血因子，减少血小板聚集，促进血管内皮修复。 成分输血 大量冰冻新鲜血浆治疗可获得血浆置换疗法类似效果。可根据情况给予红细胞、血小板、人血白蛋白、新鲜血等。 保肝治疗 维生素c、支链氨基酸(六合氨基酸)、三磷腺苷(atp)、辅酶a等。 肾上腺皮质激素 短期使用以保护肾小管上皮，宜用氢化可的松每天200300mg 静滴。 其他 根据病情应用抗凝剂和h2 受体阻滞剂，维持胃液ph5，不发生应激性溃疡。肾功能衰竭利尿无效后可透析疗法、人工肾等治疗。使用对肝功能影响小的抗生素，如氨苄西林防治感染。,治 疗,产科处理 aflp 一旦确诊或被高度怀疑时，无论病情轻重、病情早晚，均应尽快终止妊娠，理由如下 (1)本病可迅速恶化，危及母胎生命。 (2)aflp 迄今尚无产前康复的先例，大多数患者的肝功能在产后迅速改善，且只有在产后才开始改善。 (3)本病发生于近足月，分娩对胎儿影响不大。 结束妊娠多采用剖宫产，术中采取局麻或硬膜外麻醉，不用全麻以免加重肝损害。术后禁用镇静、止痛剂。,治 疗,对新生儿的影响 aflp易导致新生儿自由脂肪酸的氧化能力缺乏，而引起肝脏脂肪变性，甚至死亡 。,最 新 动 态,一般认为aflp 患者再次妊娠不会复发，但目前认为aflp有复发可能，从1990 年以来，至少有6 例复发的报道。因此，有aflp 史的孕妇要告知复发的可能，在以后的妊娠中一定要加强临床和实验室的监测。 国外学者reyes报道,aflp 发病至分娩在1 周内的患者死亡率低;2 周以上1/ 3 为晚期患者,30 %在入院当天至次日死亡,因此早期诊断、早期治疗尤为重要。,护 理 问 题 & 措施,潜在并发症：出血 与肝功能受损 ，凝血功能障碍有关 潜在并发症：肝衰竭, 肾功能衰竭 潜在并发症：感染与患者机体抵抗力下降 有关 潜在并发症： 低血糖休克 焦虑,产 后 出 血,护 理 问 题 & 措施,潜在并发症： 出 血,dic,内 脏 出 血,颅 内 出 血,护 理 问 题 & 措施,潜在并发症：肝衰竭, 肾功能衰竭 病情观察,肝功能衰竭,脑 水 肿 、 肺 水 肿,出 血,黄 疸,肝 性 脑 病,腹 水,护 理 问 题 & 措施,潜在并发症：肝衰竭, 肾功能衰竭 急性肾功能衰竭 水电解质、 酸碱平衡失调 恢复期,少尿、无尿 期,多尿期,护 理 问 题 & 措施,潜在并发症：感染,层流环境,休息与睡眠,无菌操作,使用抗生素,个人卫生,切口、导管护理,防止肺部感染,护 理 问 题 & 措施,潜在并发症： 低血糖休克 检测血糖变化 观察低血糖表现,护 理 问 题 & 措施,焦虑 疾病相关知识指导 心理护理,评 价,7月22日为剖宫产术后第一天，产妇生命体征平稳，意识清楚，精神可，主诉口干，无恶心、呕吐，无肝区疼痛等症状，u=-1，质硬，阴道流血少于平素月经量，无异味，切口敷料干燥，尿量3470ml（24h),转浙一治疗。,小 结,妊娠急性脂肪肝(afl p) 病情复杂、变化快,对临床症状、体征和生化指标严密的动态观察和综合治疗,及时终止妊娠,积极防治并发症,是降低孕产妇死亡率的关键。,思 考,思考题 1.妊娠期急性脂肪肝的并发症有哪些？ 2.肝性脑病的临床表现有哪些？,thank you ！,入 院 经 过,主诉：停经33+周恶心呕吐乏力伴多饮多尿20余天 现病史： 平素月经规则，无殊。停经1月+查尿hcg阳性。停经40天后出现恶心、呕吐等早孕反应，不剧，持续至停经4+月始觉胎动，之前未觉明显异常。1月前孕妇始有阵发性腹痛，间歇不规则。停经以来无头晕眼花，无视物模糊，无皮肤瘙痒，无尿急尿痛，无阴道流液流血等不适。孕妇20余天前无明显诱因下出现烦渴，伴多饮多尿，同时出现恶心呕吐，为胃内容物，伴纳差胸闷乏力，偶有头晕，无头痛，无腹痛腹胀腹泻，无发热畏寒，无手足皮肤瘙痒，无视物模糊，至当地医院就诊，查肝功能示：cb13.6umol/l,alt:117iu/l, ast:682iu/l,白蛋白25.9g/l.血甘胆酸：2107ug/d