急诊模式、工作原则和方法.ppt

2019/2/3 1 急诊医学模式、工作 原则和工作方法 北京大学人民医院 2 2019/2/3 french revolution （1789-1799） 3 2019/2/3 dominique jean larrey ambulances, or “flying carriages” 4 2019/2/3 mash（mobile auxiliary surgical hospital） units 2019/2/3 5 法国急诊模式 6 2019/2/3 院前急救 法国急救模式以院前 急救为主，称紧急医 疗救助中心(samu) 理念：医院应走向急 诊病人，而不是急诊 病人到医院求治 7 2019/2/3 samu是一种以医师为主的全国性急救服务体系, 特点是派出急诊专科医师参与现场救治。 samu对急诊电话反应分不同的等级,且与消防服 务部门和私人救护、社区全科医师等部门密切配 合,必要时派出一个有全套急救设备和急诊专业 医护人员的医疗救护车smur(称为“流动的 icu”) 其宗旨就是要把最好的、最有效的救治带到危重 病人身边,现场实施干预,然后直接转入相关科室 或重症监护病房。 8 2019/2/3 指挥调度中心 samu一般以综合医院为依托组成主要医疗调度 中心,急救号码是15。 医疗调度接线员 调度医师 是整个samu系统中的核心,具有多年 急救工作经验 可移动的重症监护室(smur)人员组成和职能 主治医师、麻醉护士、救护车司机 9 2019/2/3 院内急诊 在法国急诊科主要功能 对症处理 稳定病人生命体征 对复杂病例主要做出方向性诊断 10 2019/2/3 分诊 是急诊重要的环节,分诊护士只有经过国家护理 认证及接受法国卫生局分诊统一培训的护士才具 资格 分诊时根据病人病情的轻重分5级,1级等候小于3 分钟,2级等候小于20分钟,3级等候小于60分钟,4 级等候小于120分钟,5级等候小于240分钟 患者诊治先后次序,严格按照分诊分级进行, 病 情危重者优先诊治,没有先来就应先就诊的概念 在分诊台有的医院配备一名高年医师协助疑难病 例分诊 11 2019/2/3 留观和处置 急诊病人留观时间不超过24小时,经急诊 处置后分别转入本院和院外相应的科室 病人无条件接受医师决定的去向，所有急 诊病人床边没有家属陪伴,家属在后诊大 厅等候 病人和家属对医师充分信任,急诊医疗救 治可不受干扰 12 2019/2/3 其他 所有医院的急诊科都配有精神心理医师或 工作者,负责解决患者的精神心理障碍,如 有自杀倾向或精神抑郁的患者 科内还设有12名社会工作及老年服务工 作者,负责为无经济能力、无保险、独居 的老人、无固定住所,无长期法国居留证, 转出困难的老人联系安排各种事宜和保险 公司进行沟通。 2019/2/3 13 美国急诊模式 14 2019/2/3 概况 1968年 ，american college of emergency physicians (acep) 成立 1970年，在university of cincinnati, ohio 成立 第一个区域性的急诊基地 1979年，成立 the american board of emergency medicine 1980年，emergency medicine 成为一个单独专 业 15 2019/2/3 概况 1968之前,急诊科工作人员（包括医生和 护士）来自不同的专业，或未接受过专业 培训 1983年急诊基地为66个，目前为140 个， 每年毕业900名急诊住院医生，医学院毕 业后，急诊住院医生的培训时间为 3-4年 16 2019/2/3 院前急救系统（ems） 现代院前紧急医疗服务（emergency medicine services, ems）的主干来自于战争中士兵救治 的经验和政府的强制 1960s，为减少国道上的伤亡，强调健康、转运 与医疗监护 1970s，提供标准的救护车服务，扩展形成ems 目前在美国，每年大约有2，000万病人接受了 ems人员的救治 17 2019/2/3 特点 传统的美国系统强调以医院急诊为中心，院前主 张快速转运伤、病员，突出一个“急”字，救护 车只配备医助人员和简单的器械、药品 救护人员以医助人员（paramedicals）为基础， 与消防功能相结合，统一呼叫911，接受城市统 一调度 18 2019/2/3 emsems的构成的构成 通讯系统 、培训系统、人力资源系统、 相互协作系统、转运系统、运行的可行性、 医疗机构、危重监护病房、转运监护、公 众参与、公众教育系统、公众安全机构、 标准医疗记录、独立总结与评估系统、灾 害链 19 2019/2/3 ems系统的医疗机构 基地医院 由医生或专门培训过人员、一般助理医疗人员或护士组成， 由后台医生为ems单元的治疗和转运提供在线指导。在许 多ems系统中，基地医院可能也是提供某种专项治疗的医 院。 接诊医院 接诊医院是转送病人的目的医院，位于ems地理服务区之 内。可根据转运距离远近、医院诊治能力以及病人、家属 或医师偏爱来选择不同的接诊医院。 20 2019/2/3 ems转运模式 一般来说，ems都是将病人转送到能够治疗他们 疾病的最近医院。由于每个医院医疗条件各不相 同，因此有时也会绕道运送病人。 ems系统绕道运送要根据当地规章来执行，例如 将病人直接送到烧伤中心、创伤中心及心脏监护 中心，而在附近的医院并不停留 绕道运送亦可以是应医院对ems人员的要求。如 果接诊医院没有足够空间或能力来处理运送来的 病人，可以要求ems将病人转送到其他的医院 21 2019/2/3 紧急医疗救护员紧急医疗救护员(emt)(emt) emt-a：完成81-140小时标准化培训，包括急症 的识别和处置，包括高级气道管理、建立静脉通 道和协助病人，一些地区还允许使用肾上腺素和 沙丁胺醇，以及怀疑心源性胸痛时使用阿司匹林 等。 emt-i：在助理医务人员不足的地区，中级紧急 医疗救护员则接受高级水平急救的培训。 22 2019/2/3 emt-p：高级紧急医疗救护员（助理医务 人员，paramedics）需要接受1000多小 时acls技术培训。 操作技能包括基础emt操作以及静脉导管 植入、有创气道管理、识别与治疗心律失 常、除颤和使用特殊急救药物等 23 2019/2/3 特殊资质 国家滑雪巡逻队根据滑雪地区的特殊性制定冬季 急救课程，野外急救培训，为边远地区进行长途 疏散和转运培训 emt战术课程培训emts和助理医务人员运送治疗， 以使他们能够支持或成为执法成员的一部分，如 反恐特警组（swat）。此外，助理医务人员危重 症监护培训使得高级紧急医疗救护员能够进行严 重创伤或危重病人的转院 24 2019/2/3 特殊资质 航空与地面转运护士一般是注册护士，接受过 （或未接受过）助理医务人员培训。他们通常服 务于直升飞机和小飞机或执行其他特殊转运任务。 此外，还有其他一些专业救护小组，尤其是儿科 病人和新生儿转运，包括呼吸治疗师和执业护士 emt成员中的医生多数来自美国本土之外，他们 仅只是在国内直升机或小飞机上转运病人 25 2019/2/3 急救站 26 2019/2/3 创伤中心 i级：全方位服务的创伤中心，除了能提 供综合诊治和急诊服务之外，同时还承担 教学与科研任务。 ii级：能在提供大多数与i级医院相同的 临床治疗，但不承担教学和科研任务。 iii级：对需要转运到更高一级的医院病 人提供转运之前初步稳定和救命治疗 27 2019/2/3 急诊科 抢救室（trauma）：病人和医生都急 普通急诊 小急诊（urgent care或fast track）：病人 急，医生不急 救护车转运 28 2019/2/3 2019/2/3 29 中国模式 30 2019/2/3 发展历程 1983年颁布”城市医院急诊室建立方案 1986年召开了全国第一次急诊医学学术会议 1987年成立了”中华医学会急诊分会“，急诊医 学成为一门独立的医学学科 31 2019/2/3 院前急救 医院的急诊室为诊疗中心 院前强调快速转运伤病员，调度仅是派出 救护车 病人送往权落于医生，院前不是单纯的简 单处理、快速转运 32 2019/2/3 医院急诊科 依赖型：急诊科只有专职主任，个别的固 定医师，其日常工作主要依赖专科医师完 成 支援型：有固定的医师，能完成大部分工 作任务，但还需要各专科经常性的支援 自主型：急诊科有独立完成任务的能力， 与各专科只有会诊和协作关系 33 2019/2/3 现状 院前院内缺乏有效的衔接和相互配合 急诊缺少真正意义的绿色通道 慢性病人滞留,出口不畅,分流困难,成为 院中院 急救医师缺乏统一急救专科系统的培训, 没有资质认证,缺乏统一的急救诊疗流程 指导 灾难突发事件缺少演练,尤其对特殊类型 突发事件(如核放射、细菌、生化事件) 34 2019/2/3 急诊和急诊医生 急诊急诊医学被喻为现代医学的标志 急诊医生急诊医生被誉为人类生命健康的守护神 35 2019/2/3 急诊科 36 2019/2/3 急诊医生 额滴守护神在 哪里？ 37 2019/2/3 急诊医生 38 2019/2/3 临床急诊 广义的临床急诊医学包括医院急诊科、急 症治疗（urgent care）和意外灾害，如大 规模群体事件、紧急医疗服务（ems）以 及危险物质泄露和生物恐怖袭击等 狭义的临床急诊是指医院急诊科，主要包 括急救和急诊两个范畴 39 2019/2/3 临床急诊 急救是对生命体征异常的稳定，也称为复 苏，心肺复苏为急救的核心 急诊是指需要紧急进行内科或外科评估与 治疗，其主要目标是对不可预期的疾病和 损伤进行评估、治疗和处置 40 2019/2/3 急诊工作 急诊医生的工作场所 医院急诊科、院前急救系统和其他一些急救现场， 最近icu也纳入到急诊的工作范畴 急诊医生的目标 诊断病症、稳定病人，为病人的进一步治疗做准备， 而不是长期的治疗或监护 急诊医生的任务 评估和诊断病人 治疗急性病症 安排病人处置收住院或进行必要处理后回家 41 2019/2/3 急诊特点挑战性 时间紧而病人多兮，无时间思考 病情重而家属急兮，医疗纠纷而多发 资料少而变化快兮，病情判断困难 物源匮而需求多兮，吾将上下而求索 42 2019/2/3 急诊医生 年轻的心态 不怕苦能抗压 生活乐观喜欢挑战 科学家聪慧 侦探的睿智 反专科思维 43 2019/2/3 急诊心态 急诊工作和为贵，心存感激礼为先； 情绪调整莫忽视，静心吸气烦恼丢； 交班换班要准时，岗位定时需休息； 遇见无礼多谅解，谦虚忍让并关心。 44 2019/2/3 急诊工作原则 急诊病人“不读教科书” 病情评估是急诊工作的基石 急诊医学原理 是急诊医生处置病人的基本原则，也是急诊 医生在处理病人时的一系列思考 45 2019/2/3 急诊工作原则 a病人是否有生命危险？ 危急重症病人生命有生命危险，如不紧 急干预，则死亡可能性极大 普通急症如果不进行急诊干预，病情会 加重 轻症病人病情加重和恶化的可能性很小 46 2019/2/3 急诊工作原则 b是否需要稳定生命体征？ 气道（a） 呼吸（b） 循环（c） 意识障碍（d） 47 2019/2/3 急诊工作原则 c.病患最主要原因是什么？ 对致命原因排序，询问“什么原因会使病人 死得更快？” 迅速检查和评估患者，证实自己猜测 48 2019/2/3 急诊工作原则 d. 病情加重是否还有其他原因？ 反复询问“是否还有其他问题？” 不断的诊断和鉴别诊断 49 2019/2/3 急诊工作原则 e. 需要“诊断性治疗”吗？ 急诊并不一定要先确诊后治疗 纳洛酮昏睡 硝酸甘油？胸痛（局限） 50 2019/2/3 急诊工作原则 f病人必须确诊吗？ 具有挑战性 富有成就感 年轻人钟爱 51 2019/2/3 急诊工作原则 g是否需要会诊吗？ 协助诊断 指导治疗 分担风险 52 2019/2/3 急诊工作原则 h我是否会治疗这种疾病吗？ i 我是否能完成诊疗操作吗？ 53 2019/2/3 急诊工作原则 g病人需要住院吗？ h病人急诊安置适当 吗？ 我要病床啊！ 54 2019/2/3 急诊主要范畴 急诊病人多且重，胸痛腹痛尤为多； 致命胸痛三兄弟，心梗肺栓和夹层； 脑梗心梗要谨记，再通治疗贵时间； 呼吸困难并发热，意识障碍水盐乱； 胃肠出血和腹泻，感染休克记心间； 中毒病史仔细问，有磷中毒长托宁； 各类危象要掌握；c-a-b是新道理。 55 2019/2/3 权衡辅助检查 即刻检查（治疗开始之前） 心电图 血糖 肌钙蛋白 血气分析 尿液分析 x线检查（包括ct） 56 2019/2/3 权衡辅助检查 暂缓检查(可在治疗后) 血常规 肾功能 肝功能 血凝分析 57 2019/2/3 急诊工作方法 止痛治疗 急诊医生在治疗中最容易忽视的问题 每一位疼痛患者都应尽快止痛，不能因为问 诊或检查而延误对患者的止痛治疗 58 2019/2/3 急诊工作方法 专科联系 礼让优先，说明原因 书写清楚，陪同会诊 心系病患，提出意见 59 2019/2/3 急诊工作方法 病人死亡 因何死亡？ 对同病房的病人有影响吗？ 对医务人员和家属有危险吗？ 诊疗过程是否有借鉴价值和教训总结？ 可能有法律纠纷吗？ 愿意捐赠器官吗？ 60 2019/2/3 急诊工作技巧 转诊均为重病人，院外结果应详知； 昏迷病人查血糖，意识障碍也同样；