支气管哮喘(护理).ppt

第四节 支气管哮喘 bronchial asthma,概念 病因 发病机制 临床表现 实验室及其他检查 治疗要点重度哮喘的治疗 护理用药护理及支气管哮喘的预防,授课内容,支气管哮喘 是一种什么样的疾病？,支气管哮喘,continue,一、概念,是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞为主，多种细胞参与的气道慢性炎症和气道高反应性为特征的疾病。表现为不同程度的气道阻塞症状。临床上表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，胸闷或咳嗽，可自行或治疗后缓解。,支气管哮喘 一个全球性的严重健康问题,全球哮喘患病率差别很大： 新西兰:11% 欧洲 : 13.5% 太平洋岛屿：6.5% 中国:1%-4%,普遍规律： 城市高于农村 儿童多于成人 中国估计有哮喘患者约3,000万 全球保守估计至少有哮喘患者1.6亿以上,内不治喘,外不治癣,g in a,lobal itiative for sthma,gina,简 介,二、病因,1、遗传因素 气道高反应性 ige调节 特异性反应,2、环境因素,螨虫是室内的主要过敏原，大量存在于床上、沙发、地毯中，其活体、分泌物及死后虫体均有很强致敏性。,三、发病机制,环境因素 遗传易感个体 炎细胞、细胞因子及 神经调节失衡 炎症介质相互作用 平滑肌结构功能异常 气道炎症 气道高反应性 环境激发因子,症状性哮喘,症状 发作性胸闷和咳嗽或伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 严重者有干咳或白色泡末痰，发绀,端坐呼吸。,四、临床表现,咳嗽变异性哮喘 asthma diagnosis,不喘的哮喘 咳嗽为唯一症状 又称咳嗽变异性哮喘 （过敏性咳嗽）,运动性哮喘,运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难,体征 双肺广泛哮鸣音 呼气音延长 奇脉、颈静脉怒张、脉搏加快,四、临床表现,四、临床表现,临床分期： 急性发作期：患者出现以喘息为主的各种症状，其发作时间及程度各异。 慢性持续期：在哮喘的非急性发作期，病人仍有不同程度的哮喘症状。 缓解期：经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。,非急性发作期哮喘病情分级,表2 哮喘急性发作期分度的诊断标准 临床特点 轻 度 中 度 重 度 危 重 气 短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体 位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑时 有焦虑或烦躁 常有焦虑、 嗜睡或意识 /尚安静 烦躁 模糊 出 汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常30次/分钟 辅助呼吸肌 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 活动及三凹征 哮 鸣 音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无,临床特点 轻 度 中 度 重 度 危 重 脉 率 100次/分钟 100120次/分钟 120次/分钟 120次/分钟 或脉率变慢或不 规则 奇 脉 无， 可有， 常有， 使用2激动剂 70% 50%70% 50%或 100 后pef占正常预 升/分钟或作用 计值或本人平 时间2小时 素最高值% pao2(吸空气) 正常 6080mmhg 60mmhg paco2 40mmhg 45mmhg 45mmhg sao2(吸空气) 95% 91%95% 90% ph 降低,四、临床表现,并发症,急性发作时 气胸 纵隔气肿 肺不张,迁延时 慢性支气管炎 肺气肿 支气管扩张 慢性肺心病,血液检查 可有嗜酸性粒细胞增多 感染时白细胞增多,痰液检查 可有较多嗜酸性粒细胞 感染时痰涂片及培养可发现病原菌,五、实验室及其他检查,肺功能检查： fev1、fev1/fvc%、呼气峰流速值发作时降低,动脉血气分析 严重时pao2降低，paco2增高，呼酸,x线检查,五、实验室及其他检查,六、哮喘的诊断,病史 临床表现 辅助检查,（一 ）诊断标准,1. 反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多在接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关； 2. 发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状可经治疗或自行缓解。,4. 症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性（经吸入2肾上腺素受体激动剂时，fev1增加15以上，且fev1增加绝对值200ml）；呼气流量峰值（pef)日内变异率或昼夜波动率20。 5. 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽,支气管哮喘的鉴别诊断,主要与支气管哮喘鉴别的疾病有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、急性左心衰竭、肺嗜酸性粒细胞增多症、支气管肺癌、胸腔积液等。,支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点 支气管哮喘 急性左心衰 起病年龄 婴幼儿时期多 中老年人 病 史 哮喘发作病史、其它 高血压、冠心病、糖尿 过敏疾病史、家族史 病、风心病以及多次心 衰史 发病季节 多有季节性 不明显 诱 因 接触过敏原、上感、 感染、劳累、过量或过 剧烈运动、吸入非特 快输液 异性刺激物,鉴别诊断,支气管哮喘 急性左心衰 体 征 呼气相延长、双肺弥 双肺底湿罗音、左心 漫性哮鸣音 扩大、奔马律、心脏 杂音 缓解办法 脱离过敏原、吸入平 坐起，应用快速洋地黄 喘药 、利尿剂、扩血管药物 心 电 图 可有一过性肺性p波 心律失常或房室扩大或 左心受累表现 超声心动图 正常 心脏解剖学上异常,鉴别诊断,鉴别诊断,表3 支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别 支气管哮喘 慢性支气管炎 起病年龄 多起病于婴幼儿时期 中老年 病 史 哮喘反复发作、其他过 长期吸烟史、冬 敏性疾病病史、家族史 春季反复发作咳嗽、 咳痰史 发病诱因 接触过敏原、上呼吸道 上感 感染、激烈运动等 起病方式 多突然发作 起病缓慢 发病季节 夏秋交季或晚秋 秋冬或冬春交季 症 状 以喘息、呼吸困难、胸 咳嗽、咳痰为主 闷为主 体 征 双肺弥漫性哮鸣音 干罗音或散在湿罗音,支气管哮喘 慢性支气管炎 缓解规律 经治疗或自行缓解、缓解期 缓解速度缓慢，或 可以与正常人一样 缓解期仍有症状 外 周 血 eos增高 发作期以wbc增多或 中性粒细胞 痰 检 大量eos 以中性粒细胞为主， 痰培养可检出致病菌 其他检查 过敏原皮试阳性，血清总 无或不明显 ige、特异性ige水平升高 肺 功 能 支气管舒张试验阳性， 支气管舒张试验阴性 pef波动率20% pef波动率15%,鉴别诊断,六、治疗要点,（一）脱离变应原-最有效的方法 （二）药物治疗 （三）急性发作期的治疗 （四）非急性发作期的治疗,哮喘用药原则,支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性 仅用于缓解症状 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药 吸入治疗是首选的药物治疗方法,全局主动为了哮喘,治疗,(二)药物治疗,1. 支气管舒张剂： （1） 短效吸入型2激动剂-控制急性发作的首选药物： 作用时间可持续46小时，每日需用34次。 药物：喘乐宁，喘康速，博利康尼 （2）长效吸入型2激动剂： 药物作用可12小时以上，每日可用药12次。用于哮喘长期控制及夜间哮喘 药物：沙美特罗，福莫特罗等。,2 、茶碱类药物 （1)作用机理： 扩张支气管作用。 恢复呼吸肌疲劳。 促进呼吸道上皮纤毛活动及分泌物排出。 可改善肺功能。 （2)常用药物： 长效（缓释）茶碱： 短效茶碱（普通茶碱）：是治疗哮喘常用的药物，口服每日300mg,达不到有效血液浓度，应增加药物剂量，但需注意药物毒性作用。,3、 m胆碱受体拮抗剂 （2)药物：东莨菪碱，6542，异丙阿托品等，其片剂及气雾剂均有一定平喘效果。 ,2. 抗炎药,(1) 糖皮质激素：是目前最有效的抗炎药物。 1)作用机理： 抑制炎症细胞的迁移和活化。抑制细胞因子生成, 抑制炎性介质的合成和释放。 增加2受体的反应性。 2)激素类的不同剂型： 吸入型皮质激素：普米克, 必可酮等。,片剂（糖浆）、注射剂激素： 应用范围： 重症哮喘发作。 慢性严重哮喘的控制。 为长期治疗使病人达到最适控制。可采用短期（310天）或周期性应用。,（三）急性发作期的治疗,1. 轻度：吸入短效2激动剂或/和口服长效2激动剂制剂+吸入糖皮质激素（200-600ug/d） 2. 中度：规则吸入或口服2激动剂+加大吸入糖皮质激素剂量或口服 3. 重度至危重度：持续雾化吸入2激动剂+/-茶碱+静脉点滴糖皮质激素 氧疗+水电解质平衡+处理并发症,哮喘持续状态及诱因,严重哮喘发作持续24小时或24小时以上。 常见诱因： 感染未控制，过敏原未消除。 张口呼吸，大量出汗，使用利尿剂。 心功不全。 酸中毒，电解质紊乱。 对常用的支气管舒张剂耐药。 肾上腺皮质功能不全。 精神过度紧张。 出现气胸、纵隔气肿等并发症。,（四）非急性发作期的处理,1. 间歇至轻度：支气管舒张剂吸入激素 2.中度持续：支气管舒张剂+吸入激素（200-600ug/d） 3。重度：支气管舒张剂+吸入激素（600ug/d） 个体化，联合应用，低剂量维持，3-6个月评估,护理,护理措施: 帮助病人及家人了解哮喘的有关知识。 调整体位，发作时协助病人采取舒适的体位， 半卧位或用小桌横跨于腿部。 适当给氧 24l/min缺o2伴高碳酸血症时给予低流量吸氧。同时注意呼吸道湿化，避免引起气道痉挛。,护理措施: 保持呼吸道通畅 明显紫绀神志不清时，可准备气管插管或紧急气管切开，以清除痰栓，减少死腔。,护理,护理措施: 用药护理 指导病人要按医嘱用药。 应用氨茶碱时应缓慢注射。毒副反应：恶心、呕吐、心动过速，心律失常，多尿，抽搐，甚至死亡。 6542，阿托品副作用：口干、痰液粘稠、尿潴留、瞳孔散大等。,护理,护理措施: 4）吸入型皮质激素：优点： 药物直接作用于气道，见效快。 药物剂量小，副作用小，不易产生药物依赖。 使用方法简单，容易掌握，携带方便。 副作用： 口、咽部真菌（念珠菌）感染。 声音嘶哑。 剌激性咳嗽。 长期、大剂量（每天800微克）可能影响儿童的发育。,护理,护理措施: 缓解期护理 改善饮食。 防止继发感染。 调整环境。 提高机体抵抗能力。,护理,康复指导,避免哮喘的诱发因素。 帮助病人及家属了解哮喘的发病机制、发作先兆、症状等，认识防治哮喘的重要性。 指导病人及家属掌握峰流仪的使用方法，自我监测症状，预防发作。 帮助病人学会在急性发作时能简单及时地处理，掌握正确的药物吸入方法。 鼓励病人积极参加体育锻炼，提高机