早期胃癌ESD治疗.pptx

早期胃癌ESD治疗 腹腔镜 胃癌根治术 腹腔镜内镜 联合全层切除 +前哨淋巴结切除 内镜下切除术 外科开腹 手术胃癌根治 早期胃癌的治疗 浸润深度 粘膜癌粘膜下癌 UL()UL()SM1,SM1 2cm,2cm3cm,3cm3cm,3cm 高分化 低分化 绝对内镜相对内镜 争议？外科手术 内镜治疗的适应症 确定病灶范围 标记 环周切开 粘膜下剥离 创面处理 标本处理处理 ESD的基本操作 难 易 胃不同部位ESD的操作方法 操作难易程度取决于病灶的 大小、部位、是否合并溃疡、是否有瘢痕形成 贲门胃底、 胃体上后壁、 幽门、 胃体下小湾 胃窦、 胃体下后壁、 胃体中前壁大弯 操作简单安全，初学者从胃窦开始 胃窦前壁腺瘤并高级别瘤变 胃角高级别上皮内瘤变 胃角ESD 胃角未分化癌 胃壁最薄弱部位 ，只能倒镜操作 ，穿孔风险大 充分粘膜下注射 ，不断调整切割 方向，出现穿孔 及时闭合 贲门胃底病变ESD 病变中心有溃疡形成 贲门癌 ESD术后病理：高分化腺癌，突破粘膜肌层 贲门癌 解剖改变，操作 空间狭小，操作 难度增加 调节镜身，变换 角度 残胃ESD操作 胃窦、球部病灶(腺瘤) 早期胃癌(肿瘤较大：712cm) 疤痕粘连、 操作难度大 病变识别困难 ESD术后复发再次ESD 贲门早癌ESD术后复发 改善ESD 技术的技巧 止血夹 挂线技术 经皮 提拉技术 磁控技术 体外 钳夹技术 体内 提拉技术 双钳 道内镜 内镜 外路径技术 改善ESD技术的技巧 止血夹挂线 滑轮技术 体外提拉 体外钳夹技术 体内提拉技术 内镜外途径 标本处理 达到完全切除(水平及垂直切缘均为阴性)， 无血管、淋巴侵犯，且同时符合以下任一标准： 1)无溃疡性病变，2cm的分化型黏膜内癌 2)合并溃疡，3cm的分化型黏膜内癌 3)无溃疡性病变，2cm的未分化型黏膜内癌 4)3厘米的分化型黏膜下癌(黏膜下浸润深度 3cm19(31.1%) 病灶形态隆起型23(37.7%) 平坦型25(41.0%) 凹陷型13(21.3%) 合并溃疡否49(80.3%) 是12(19.7) 长海经验早癌治疗结果 操作结果及并发症 病灶切除率 整块切除57(94.4%) 分片切除3(5.0%) 未切除1(1.6%) R0切除率 R0切除率53(86.9%) 非R0切除率8(13.1) 手术时间55min(25-180min) 迟发性出血 有4(6.6%) 无57(94.4%) 穿孔无0 结果 术后病理特点(60例) 病理结果 高级别上皮内瘤变26(43.3%) 粘膜内癌29(48.3%) 粘膜下癌5(8.3%) 分化程度 中高分化24(39.3%) 低分化或印戒细胞癌11(18.0%) LVI阴性(20例) 结果 6例为切缘阳性 1例基底阳性(半年 后肺转移死亡) 3例失访 2例手术治疗 2例未行手术 3例未行手术治疗 2例手术治疗 目前均生存 1例，手术治疗 高级 别瘤变 未能切除 5例粘膜下癌变者 非R0 切除者 随访结果 满足适应症的早期胃癌行内镜下切除可以根治 熟练掌握ESD并发症的处理是保障 结论 泮托拉唑在早期胃癌 ESD治疗中的应用价值 中华医学会消化内镜学分会.中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见. 中华消化杂志.2014;34(7): 433-448. ESD相关溃疡治疗 ESD术后HP根除 出血并发症管理 PPI(持续足量治疗2-4周) 注：HP感染是溃疡复发的危险因素，术后HP根除可减少异时性胃癌的发生率 PPI在ESD中应用的三种常见情况： 出血并发症防治是ESD治疗成功的关键之一 Shin JM, et al. Gastroenterology. 2002;123(5):1588-97. 泮托拉唑除与Cys813位点结合外，同时还与质 子泵深处Cys822位点结合，能不可逆的抑制H+- K+-ATP酶 泮托拉唑与质子泵的深度结合使其抑酸作用更 稳定，使胃酸分泌恢复时间更长，约是奥美拉 唑的1.5倍 胃酸分泌恢复所需的半数时间(小时) 泮托拉唑与质子泵特异性深度结合 抑酸作用更持久 泮托拉唑输注后45min（中位数）胃内pH值即可达到6 输注后72小时的胃内平均pH值维持在5.6-7.1 8 7 6 5 4 3 2 1 0 胃内pH 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 时间(小时) Zargar SA, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2006 Apr;21(4):716-21. 泮泮托拉唑可稳定持久的维持胃内pH值 溃疡面积(mm2) 溃疡面积 99.2%(82-100%) 治愈率* 纳入62例行ESD治疗的腺瘤或早期胃癌患者，术后前2天给予静脉注射潘妥洛克40mg/d，然后改成口服潘妥 洛克40mg/d治疗26天，共4周 *泮托拉唑在中国的说明书中片剂和针剂治疗溃疡的用法均为40mg，1次/日，详细信息见产品说明书。 治愈率*=(起始溃疡面积-第4周溃疡面积)/起始溃疡面积 Oh TH, et al. Dig Dis Sci. 2009 Jul;54(7):1494-9. 泮托拉唑治疗4周， 显著改善ESD术后溃疡程度，治愈率高 58 Chahin NJ, et al. UEGW. 2006. 一项评估内镜止血后泮托拉唑静脉给药提高消化性溃疡患者疗效的随机对照研究 纳入164例经内镜确诊的上消化道出血患者，随机分为泮托拉唑组(80mg+8mg/h，n=81)和 奥美拉唑组(n=83)，治疗3天 *泮托拉唑在中国的说明书中治疗上消化道出血的用法为40mg-80mg，1-2次/日，详细信息 见产品说明书。 患者比例(%) 12 10 8 6 4 2 0 住院天数(天) P=0.022 P0.001 泮托拉唑(n=81) 奥美拉唑(n=83) 再出血手术需求死亡住院时间 PAN-SS-1152-2015-3-26 泮托拉唑针剂可显著降低 溃疡再出血发生率并缩短住院时间 不同PPIs之间的临床疗效几乎无差别 药物相互作用风险是处方PPIs的重要考 虑因素，尤其对于多重用药(如老年)或 使用治疗窗窄的药物患者 泮托拉唑是经充分验证药物相互作用风 险低的PPIs Wedemeyer RS, et al. Drug Saf. 2014 Apr;37(4):201-11. 药物相互作用风险是选择PPI的重要考虑因素 Li XQ, et al. Drug Metab Dispos. 2004;32(8):821-7. PPIs对人CYP2C19的Ki值(M) PPIs对人CYP2C19的Ki值 一项体外研究，比较PPIs对人类肝脏微粒体(HLM)中CYP2C19及重组CYP2C19(rCYP2C19)的抑制作用 Ki(M)：表观抑制常数，即 酶-抑制剂复合物的离解常 数，表示的是抑制剂与酶的 亲合性，数值越大表示对酶 的抑制作用越小，药物相互 作用潜在可能性越小 雷贝拉唑硫醚为雷贝拉唑代 谢的中间产物 泮托拉唑对CYP2C19的亲和力最低，抑制作用小 Roche VF, et al. Am J Pharm Educ. 2006 Oct 15;70(5)101. 泮托拉唑独特的II相代谢 Wedemeyer RS, et al. Drug Saf. 2014 Apr;37(4):201-11. 泮托拉唑药物间相互作用少 Angiolillo DJ, et al. Clin Pharmacol Ther. 2011;89:65-74. 与单用氯吡格雷比较， VASP-PRI*增加百分比(%) C+O：氯吡格雷+奥美拉唑 (a)：同时服用 (b)：间隔12h服用 (c)：氯吡格雷剂量增加一倍 C+P：氯吡格雷+泮托拉唑 四项随机对照交叉研究，纳入282例健康受试者，考察氯吡格雷(首剂300mg， 75mg/d维持)是否与奥美拉唑(80mg/d)和泮托拉唑(80mg/d)存在相互作用 *VASP-PRI：血管扩张刺激磷蛋白磷酸化血小板活性指数(%) P0.0001 P0.0001 P0.0001 P=0.3319 泮托拉唑药物相互作用少，不影响氯吡格雷疗效 Juurlink DN,et al.CMAJ.2009;180(7):713-8. 使用氯吡格雷治疗的心肌梗死患者，合用泮托拉唑不增加心肌梗死的复发， 而合用其他PPI会增加心肌梗死的再次复发 使用氯吡格雷治疗的患者，当需合用PPI时，应优先考虑泮托拉唑 出院后使用氯吡格雷 合用或不合用PPI治疗的患者30天内心肌梗死的复发风险 合用泮托拉唑组 未合用PPI治疗组合用其他PPI组 1.00 1.02 (0.70-1.47) 1.40 (1.10-1.77) 校正后OR(95% Cl) 增加40% OR：比值比； 其他PPI：奥美 拉唑和雷贝拉唑 泮托拉唑不增加再次心肌梗死的发生 泮托拉唑用于肾功能不全患者无需调整剂量 一项随机、交叉研究，纳入终末期肾衰患者(n=8，肌酐清除率5ml/min)，接受常规透析，所有患者在常规 透析前一天接受一剂泮托拉唑40mg，并在常规透析日进行透析前接受一剂泮托拉唑40mg 血浆浓度(mg/L)或(mg Eq/L)* 时间(小时) M2：泮托拉唑代谢产物 *泮托拉唑的血浆浓度单位为mg/L，M2的 血浆浓度单位为mg Eq/L 泮托拉唑，无透析 泮托拉唑，透析 M2，无透析 M2，透析 Kliem V, et al. Nephrol Dial Transpla