护理病历书写及医疗纠纷的防范.ppt

张丽 主 要 内 容 |一、有关护理病历相关问 题的解读 |二、护理记录中存在的问 题与分析 |三、护理记录书写规范要 求 |四、提高护理病历书写质 量，增强医疗纠纷防范意识 一 . 护 理 病 历 相 关 问 题 解 读 1、病历和护理病历的概念 病历是记载患者的患病情况和诊疗 过程中所有详细事宜的载体，是医生在 诊疗过程中观察疗效，调整治疗，做出 正确判断和处理的主要依据，是病员在 接受诊疗过程中的客观资料。护理病历 是其中不可缺少的一部分。 护理病历是护士对病人的病情变化 ，治疗情况及采取的护理措施的全程记 录，是临床工作的原始文字记录，是医 生观察诊疗效果和调整治疗方案 的重 要依据之一。 一. 护 理 病 历 相 关 问 题 解 读 2 、护理病历书写特征 （1）为特殊读者而写，记载对患者 的观察、医嘱，主客观资料及护理 结果等。 （2）反映患者病情的主客观状况， 必须包括患者主诉及护士观察情况 。 （3）护理记录具有连续性。 （4）护理记录反映权利关系。 一. 护 理 病 历 相 关 问 题 解 读 3、传统护理病历记录模式的缺 陷 整体护理记录主观资料多，表 格繁琐，过于泛化，在护理诊断的 引导下套搬套用，反映不出个性化 病情，易造成与医疗不一致。功能 制护理记录过于简单，记录核心围 绕着医嘱的落实，缺乏所实施护理 措施的记录和落实医嘱过程中的举 证依据，忽略了非操作性护理措施 的记录，许多反映护理活动特色的 记录不归档，使护士缺乏这种责任 感和法律意识，从而缺乏自我保护 意识和证据意识，已不是应当前医 疗护理行为举证倒置的要求。 一. 护 理 病 历 相 关 问 题 解 读 4.从法律的角度认识和理解，现 行护理病历书写的重要性 。 护理病历是真实而客观的 文字记录，若发生医疗纠纷或 病人涉及刑事案件时，完整， 可靠的护理记录可提供当时诊 疗的真实过程，而成为重要的 法律证据或线索。护理病历记 载了病人治疗护理的全过程， 反映了病人病情的演变，是具 有法律效力的。 二、 护 理 病 历 书 写 中 常 见 问 题 分 析 |1、体温单 记录中存在的问题：住院病人离院测 不到体温或病人感觉正常而拒测体温的现 象常见，体温描绘出现空缺，曲线不能连 续。有的护士随意编造虚假数据，影响了 记录的真实性。在举证责任倒置的情况下 ，由于护士的这种编造数据的行为往往会 使出现在法庭上的病历受到患方甚至法官 的质疑。为此，本着实事求是的态度，对 于因病人外出而缺漏的项目，应当保持空 缺，但应注明“离院”、“拒测”等字样。其 次存在血压、术日、大便次数、出入量等 记录不实。尤其大便次数，有的护士想当 然，每天给病人记录大便一次，而不去认 真询问，结果病人因环境改变或术后卧床 术日无大便却未被护士发现，因而延误处 理时间。 二、 护 理 病 历 书 写 中 常 见 问 题 分 析 2.医嘱单记录中存在的问题： （1）医嘱执行者与签名者不符。临床 处理医嘱与执行医嘱并非一人所为 ，却随意他人代签全签； （2）盲目执行口头医嘱，补记不及时 。该行为无论是否造成伤害，一旦 出现纠纷，护士无法提供书面证据 为自己辩护。如某医院发生一起医 疗纠纷，原因是注射安痛定过敏。 据护士讲述当时患者体温39，通 知医生，医生口头嘱注射安痛定2ml ，护士未坚持让医生先开医嘱后执 行的要求，当注射发生严重的过敏 反应后，医生则不承认有过此项口 头医嘱，最后确定护士为越权，承 担索赔； 二、 护 理 病 历 书 写 中 常 见 问 题 分 （3）对有疑问或不确切的医嘱不 及时沟通提出质疑，盲目的执行。 如医生医嘱为“0.9%NS1000ml 、 5%GS1000ml 、胰岛素32u，ivgtt”护 士对该医嘱没有提出任何疑义，也 没有与医生沟通，凭想当然将32单 位的胰岛素分别以8单位装入个瓶液 体内，结果患者出现低血糖表现， 经及时处理后症状缓解。因此当事 人受到了处罚。 （4）执行医嘱的时间不准确 。如 注射青霉素医嘱的执行，在没有验 证皮试是否过敏的情况下（既20分 钟后）签时。否则一旦出现过敏反 应，也会因记录不严谨，而引起纠 纷。 二、 护 理 病 历 书 写 中 常 见 问 题 分 |3.护理记录单书写中存在的问 题（重点分析） （1）护理记录客观性的缺陷 护士对主观与客观的判断有混淆：如 果是病人的主观感受，必须注明“患者的 主诉”，如 ：病人出现辱骂护士， 乱扔东西等现象，护士书写为“患者精神 异常”，这是护士的主观判断，为错误记 录。护士应把病人的异常表现真实记录。 又如：“病人血压偏高”为主观记录，护 士应描述血压的测量数值；再如护士记录 “病人夜间睡眠尚可”，而医生查房时病 人却主诉一夜未睡，护士应该巡视病房时 询问病人夜间睡眠情况再作记录，并以“ 患者主诉”形式记录。 二、 护 理 病 历 书 写 中 常 见 问 题 分 （2）护理记录单真实性缺陷 记录内容前后矛盾 抄袭医生病程记录 涂改现象突出 二、 护 理 病 历 书 写 中 常 见 问 题 分 |（3）护理记录的准确性和确切 性缺陷 |（4）护理记录的完整性和连续 性缺陷 |（5）护理记录的规范性缺陷 |（6）护理记录不及时性缺陷 |值得注意的是 ：护理记录是一 把双刃剑 |一方面完善护理记录，可以改 变以往护理记录的欠缺，举不 出证据的局面，对护士起到保 护作用。 |另一方面，如果工作不到位或 不能及时发现病情变化，贻误 了治疗或抢救时机，造成患者 的人身损害，同样，客观的护 理记录也是保护患者合法权益 的依据。 三. 护 理 记 录 书 写 规 范 要 求 |1、书写要求及质量标准（原则 ） |记录要用蓝黑墨水填写，内容及时 、准确、客观、准确、真实 |完整、重点突出，简单扼要。体温 、脉搏、呼吸分别以蓝、红、黑铅 笔绘制。 |记录应使用中文，医学术语准确， 记录时间具体到分钟，以24小时制 表示。 |文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。书写过程中 出现错字时 ，应当用双横线划在错 字上，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。 三. 护 理 记 录 书 写 规 范 要 求 |上级护理人员有审查下级护理人员 书写护理记录的责任，修改时，用 红墨水在错字上划双横线，并在上 方注明修改内容日期，修改员签全 名，以保持原记录清楚、可辩。 |抢救急危患者，未能及时书写护理 病志。，有关护理人员应在抢救结 束后6小时内据实补记，并加以注明 。 |书写护理记录的人员，必须为取得 中华人民共和国护士执业证书的注 册护士。见习护士进修护士必须在 本院护士指导下完成记录并分别签 字。如见习护士注册护士。 |住院病案归挡前护士张检查后要在 住院案首页质控护士内签全名。 四. 提 高 护 理 病 历 书 写 质 量 实际工作中如何作好记录总结起 来应注意以下几方面 1、临床资料 |主诉。主诉属于客观资料的范畴，值得一 提是，一定要是患者自身的主要不适，主 观感觉等，而不是护理人员的主观感觉， 因此应以“患者主诉”来叙述。 原有及新出现的症状、体征，这是体现 病情变化过程的客观资料，也是体现记录 连续性的要求。 |对患者目前病情或状况判断有明显意义的 资料。如休克病人，应记录血压、神志、 尿量、输液量、末梢循环等，用以观察和 判断休克是否好转。 | 记录病人自觉症状，情绪、心理。 对于这些方面的描写一定要注意自 觉的症状，尽量按病人的原话记录 ，如病人担心手术等。 | 几重要的实验室阳性化验及特殊检 查结果。这里不是指所有的检查结 果，而是记录那些有助于病情观察 的检查结果并且记录是只记录实际 结果，不对结果加以分析和评价， 以体现记录的客观性。如服用洋地 黄类药物的病人，可记录血钾的浓 度，糖尿病病人可记录血糖、尿糖 的结果。 | 患者新出现的情况。如入院、 手术、出院、进行了有创伤性 的操作等。（1）入院记录。应 记录主诉简要现病史，和本次 发作有关的过去史，采取的护 理措施及效果（2）手术记录。 手术当天应记录手术时间、麻 醉方式、回病室后病人的情况 、伤口引流情况，采取的护理 措施及效果。 | （3）出院记录。记录病人出 院当天的病情，存在的护理问 题，对病人的出院指导及指导 的效果等。（4）有创伤性的操 作。应记录操作的名称、操作 时间、操作后的病人情况。如 各种插管造影、介入治疗、大 的穿刺及活检等。 | 记录住院期间出现的突发事件 。如失踪、坠床、病人企图伤 人或自杀，无理漫骂，对输液 内有异物的争议等情况，均应 如实记录。 |2.护理措施 |护理措施应从观察、对病人及 家属的教育，护理治疗措施3方 面考虑，具体可归纳为（1）观 察内容。如生命体征的变化， 药物的不良反应等，值得一提 的是：病人有症状时医生未给 处理意见，嘱“观察”，观察同 样是医嘱，要记录嘱观察的医 生姓名和观察内容及结果。 |（2）护理治疗措施。 | a 对病情和治疗有影响的护理 操作，如吸氧、吸痰、术前准 备、温水擦浴。 | b临时给药。应记录药名、剂 量、给药后病人的反应。 | c 皮试阳性程度。不仅记录在 医嘱单上，在护理记录单上也 应做记录 | d预防并发症的措施。如褥疮 的预防措施，术后肺部感染的 预防等。 | （2）护理治疗措施。 |e 抢救措施的记录。要详细叙 述病情变化经过和所采取的具 体措施，如神志、血压、脉搏 、瞳孔等的变化过程，药物治 疗（药名、剂量、用药途径） 。气管插管、呼吸器的使用、 心肺复苏、除颤器的使用等。 抢救结束后，务必准确记录停 止抢救时间。抢救过程中如不 能及时完成记录，应在抢救工 作结束后6小时内及时补全记录 |(3)对病人及家属的教育。 |A.健康教育记录教育的形式、 主要内容。医生告之（病人病 情、转归、治疗方案；而护士 则根据医生诊断几治疗方案， 侧重于对病人的饮食、睡眠、 排泄、服药、活动及锻炼、环 境和制度进行宣传告之，不要 超出职权范围。 |B.记录向患者及家属交代的防 止意外发生的事项，以避免发 生意外时引起纠纷，如绝对卧 床休息等。 |(4)上级护士长查房。 护士长查房是发现护理过程中 的问题，及时采取措施保证护理质 量的有效形式，故要记录查访的时 间和查访者，但因其具体内容中有 对病人病情的分析过程，古具体内 容应记录在查房本上，要注意的是 ，以上措施并不是指准备采取的措 施，是将已做的事实