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广州市番禺区城镇居民 基本医疗保险知识 / 2008.11 自2009年1月起，番禺区正式实施城镇居民 基本医疗保险，这标志着番禺区全民医保 的新篇章从此掀开！这是区委区政府改善 民生、惠及民众、让人民群众共享改革成 果的重大举措。城镇居民基本医疗保险是 一项政府的公共保障事业，它从制度上把 需要帮助的人群纳入医保“安全网”，最终实 现全民互助共济、同享健康生活的目标。 我国医疗保险的种类 社会保障医疗保险：公费医疗、职工医疗 保险、新农村合作医疗保险、城镇居民基 本医疗保险。大部分费用由政府资助，是 一种社会福利 商业医疗保险：我校学生购买50元的属此 类。 一、问：哪些人员可以参加城镇居民基本医疗保险？ 答：本区城镇职工基本医疗保险及公费医疗未覆盖的下 列人员均可参保。 （一）具有本区城镇户籍的下列居民（不同类型待遇不 同） 1、未成年人：学龄前儿童及未满18周岁的其他非在校 人员； 2、非从业居民：男年满18周岁、未满60周岁和女年满 18周岁、未满55周岁的非从业人员； 3、老年居民：男年满60周岁以上、女年满55周岁以上 不能按月享受养老待遇的人员。 （二）在校学生：在本区公办或民办中小学校、各类高 等学校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读的学生（ 不区分户口类型，外国人都可以）。 （三）未成年人时间界限的确定：指首个社会保险年度 2008年12月31日前及以后社会保险年度的当年6月30日前 未满18周岁的居民。 （四）已参加城乡合作医疗的本区农业户籍在校学生和 参加了公费医疗管理部门负责管理的家属统筹医疗的居民暂 不参保。已参加城乡合作医疗的本区农业户籍在校学生，由 村出具相关证明；已参加家属统筹医疗的本区户籍在校学生 ，由父母所在单位出具相关证明。 二、问：城镇居民基本医疗保险的保险年 度是如何规定的？ 答：每年7月1日至次年6月30日为一个社 会保险年度，其中首个城镇居民社会保险年度为 2009年1月1日6月30日。 参保居民须填写广州市番禺区城镇居民基本医疗保险 参保登记表，并凭如下资料办理参保登记： 1、非从业居民、老年居民及各类高等学校、中等职业 技术学校和技工学校全日制就读的学生，须提供户口簿和身 份证的原件、复印件（户口簿的复印件包括户主名字的首页 及参保人当页，下同）； 2、未成年人、中小学校全日制就读的学生，须提供户 口簿原件、复印件，其中三个月内的新生儿应同时提供出 生证原件、复印件； 3、外国籍学生申请时须提供护照原件、复印件。 4、以下居民除提供上述资料外，还需提供： 城市最低生活保障对象人员，需提供广州市城镇居民 最低生活保障金领取证；重度残疾人员需提供残疾人 证。 （三）不同类别人员到如下指定机构办理参保登记手续。 1、入托幼机构的未成年人、在校学生由相应的托幼机构 或学校统一到所在地镇（街）社会保险经办机构办理参保登 记手续； 2、本区最低生活保障对象、低收入困难家庭人员 、社会福利机构供养的政府供养人员由各镇（街）民政部门 统一办理参保登记手续； 3、本区残疾人员到各镇（街）残联办理参保登记手续 ； 4、各镇（街）居委协助劳动保障部门办理其它居民的 参保登记手续。 四、问：各有关机构如何对参保资料进行审核与报送？ 答：（一）各镇（街）社会保险经办机构负责未成年人 、非从业居民、老年居民参保资料的核对；托幼机构负责 其入托儿童，学校负责其在校学生个人参保资料的核对， 每月18日前将参保登记资料连同按规定格式制作的电子（ 报盘）文件送所在地镇（街）社会保险经办机构。 （四）首个社会保险年度参保的个人资料在2008年12 月18日前报送；以后社会保险年度的新增参保人员在5月18 日前报送资料。镇（街）社会保险经办机构对参保登记资料 进行系统信息录入后连同参保人员资料报送区社会保险经办 机构，区社会保险经办机构进行系统确认后在当月底前将征 收数据报送区地税部门（具体参照城镇职工基本医疗保险操 作办法）。2、区内各类学校的在校学生、托幼机构的入托 儿童的参保缴费采用办理学生（儿童）专用缴费存折，设立 学生（儿童）个人银行帐户，委托银行划帐缴费。 （三）缴费标准及其规定： 1、未成年人及在校学生的缴费标准为160元/人年， 其中，由个人缴纳80元/人年，各级政府资助80元/人 年。 2、非从业居民的缴费标准为580元/人年，其中，由 个人缴纳480元/人年，各级政府资助100元/人年。 3、老年居民的缴费标准为1000元/人年，其中，由个 人缴纳500元/人年，各级政府资助500元/人年。 首年（即2009.1.1-2009.6.30）居民医疗保险 费按年度缴费标准的50%一次性足额征收（40元） ；以后年度按年度缴费标准一次性足额征收。中途参 保人员按年度的缴费标准一次性足额缴纳居民医疗保 险费。居民医疗保险费一经缴纳，不予退还。 （三）民政局、区残联、区医疗保险经办机构、区财政 局定期对帐。 九、问：参保人如何办理停保手续？ 答：需要停止居民医疗保险关系的，须由参保人（监 护人）填写城镇居民基本医疗保险停保登记表，于当 年5月15日前到原参保登记部门办理停保手续，参保登记 部门于每月18日前将当月停保人员资料送所在地镇（街） 社会保险经办机构。参保人未在规定时间内申报停保，而 新年度在规定征缴时间内又没有缴费的，医疗保险关系自 动停止，但其参保征收台账将保留至该医保年度末结束。 十、问：参保人如何办理参保资料的变更手续？ 答：（一）参保人姓名、身份证号码、户口关系、个人 身份等基本资料发生变更的，需填写城镇居民基本医疗 保险个人资料变更表，到原参保登记部门办理变更登记 ，由参保登记部门统一到所在地镇（街）社会保险经办机 构办理参保资料变更手续。 （二）入托儿童、在校学生等参保人离园、毕业、转学 、新年入学等情况，在新年度继续参加居民医疗保险，由 托幼机构或学校统一到所在地镇（街）社会保险经办机构 办理参保资料变更手续。 十一、问：参保人享受待遇的起止时间有何规定？ 答：（一）2008年12月18日前已参加居民医疗保险并缴 费的人员，从2009年1月1日开始享受居民医疗保险待遇； （二）以后年度，从当年7月1日开始享受居民医疗保险 待遇。 （三）中途参保缴费的人员，缴费到帐后2个月起享受居 民医疗保险待遇。未按时缴纳居民医疗保险费的，停止享受 医疗保险待遇。特殊情况的，经区医疗保险经办机构审核同 意后，补付延期缴费期间应由统筹基金支付的医疗费用。 （四）以后年度，首次参保的在校学生在当年10 月31日前参保缴费的，从当年7月1日开始享受相应 的医疗待遇（限在番禺区定点医院就医）。 （五）中途参保：是指参保人在每一个新的医保 年度未按统一规定的参保、缴费时间办理参保缴费的 情形。 十二、问：参保人可以享受哪些待遇？ 答：参保缴费人员（以下简称“参保人员”）可享受 居民医疗保险有关住院、门诊特定项目和指定慢性病的医 疗待遇。 十三、问：参保人享受医疗待遇的起付标准是怎样规 定的？ 答：（一）各级医院住院起付标准： 单单位：元 医院级别级别 人员类别员类别 一级级二级级三级级 非从业业人员员4009001500 未成年人 3006001000 在校学生 老年居民 十四、问：门诊特定项目和住院的基本医疗费支 付比例有何规定？ 答：参保人员在本区社会保险定点医疗机构（以 下统称“定点医院”）就医发生的门诊特定项目的基 本医疗费用及住院起付标准以上部分的基本医疗费用 由居民医疗保险基金按如下比例支付： 医院级别级别 人员类别员类别 一级级二级级三级级 非从业业人员员807060 未成年人 908070 在校学生 老年居民 十五、问：门诊特定项目或指定门诊慢性病的待遇如 何办理？ 答：（一）资料： 申请病种所需的资料：如近一年的（门诊、住院）病 历、检查报告、身份证、彩色小一寸相片等。 （二）程序：1、参保人携有关资料到指定医院的资 格医生处，并由医生鉴定并填写门诊特定项目诊断证 明书或指定门诊慢性病诊断证明书； 2、到该院医务科加意见、盖章； 3、到区医保办办事大厅2号或3号窗审批； 4、制发诊疗证或诊疗卡。 （三）指定医院是指：1、番禺区人民医院；2、何贤 纪念医院；3、番禺区中医院；4、番禺区第二人民医院（ 原番禺区大岗人民医院）；5、岐山医院。 其中，岐山医院专门鉴定精神分裂症，门诊特定项目 可以在指定的广州有关医院进行鉴定。 （四）有关指定慢性病的准入标准、审核程序、年审制 度和专科目录参照本区城镇职工基本医疗保险的有关规定 执行。 十六、问：参保人享受待遇的计算公式是什么？ 答：（总医疗费用-自费费用-起付线）*支付比例 享受金额 例：某城居参保人在区人民医院（二级医院）因急 性阑尾炎住院，其发生医疗费用10000元，经审核，自 费费用1000元，该参保人能报销多少费用？ 假设该参保人为非从业人员，则 （10000-1000-900）*705670元 假设该参保人为老年居民，则 （10000-1000-600）*806720元 十七、问：年度基金最多支付限额是如何规定的？ 答：（一）参保人员住院、门诊特定项目、指定慢 性病的基本医疗费用，居民医疗保险基金年度累计最高 支付限额为6万元。 （二）首个社会保险年度，参保人享受的居民医疗 保险基金累计最高支付限额为3万元。 十八、问：参保人同时参加了两种社会保险的，其医 疗待遇如何处理？ 答：（一）只能享受其中一种医疗待遇； （二）城镇居民在参加城镇居民医疗保险年度内，随 身份转换改变社会医疗保险险种的，新险种医疗待遇等 待期内可继续享受居民医疗保险待遇。新险种生效之日 起享受新险种待遇。 二十、问：对参保人的就医管理有何规定？ 答：参保人就医必须选择本区指定的医疗机构，否则，发 生的医疗费用基金不予支付。 （一）住院的，参保人就医时必须出示第二代身份证，当 电脑系统确定可以享受待遇并经医务人员确定为参保人本人 的时，才可以办理记帐报销手续； （二）进行门诊特定项目或指定门诊慢性病治疗的，参保 人要出示身份证和诊疗卡或诊疗证，当确定为参保 人本人，并有正常待遇时，才能办理报销（记帐）。 二十一、问：异地就医管理有何规定？ 答：（一）可享受的情形： 属于下列情形之一的，可享受相应的居民基本医疗保 险待遇： 1、参保人在境内同一异地居住半年以上，办理异地就 医申请后在异地定点医疗机构住院、门诊特定项目及指定 慢性病治疗的； 2、在校学生寒暑假、因病休学期间回到户籍所在地或 外地实习期间在当地公立医疗机构住院、门诊特定项目及 指定慢性病治疗的； 3、异地急诊住院或急诊留观经区医疗保险管理办公室 审批同意的。 不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，居民医保基 金不予支付。 （二）异地就医的申请及确认： 1、长期异地居住人员须提供相关资料到区医疗保险经 办机构办理异地就医申请，医疗待遇从审批之日起生效（ 申请手续参照本区城镇职工基本医疗保险的有关规定执行 ）。 2、参保人办理异地就医申请后在选择的异地医院住院 治疗以及在校学生寒暑假、因病休学期间回到户籍所在地 或外地实习期间患病异地住院治疗，必须在入院后5个工 作日内以电话或传真方式报区医疗保险经办机构办理异地 就诊确认手续，不按规定时间办理的，医疗费用全部由本 人自付，居民医保基金不予支付。 二十二、问：居民医疗保险待遇追溯的范围是什么？ 答：首次参保的在校学生在当年10月31日前参保缴 费的，从当年7月1日起至缴费当月在本区定点医疗机构就 医发生的住院医疗费用。 二十三、问：医疗费用零星报销有何规定？ 答：（一）零星报销的范围 1、因客观原因导致未能在定点医疗机构办理正常 记帐的医疗费用； 2、住院期间，因病情需要但受医院条件限制，需 转往本区基本医疗保险指定医疗机构进行治疗和检查 的费用； （二）零星报销的方式 1、参保人自医疗费用结算之日起3个月内携带居民身 份证正、反面复印件、疾病诊断证明书、住院医疗费用明 细清单、财税部门印制的医疗费用专用收据或发票、入院 病历、出院小结、医嘱（长期、临时）等相关资料到区医 疗保险经办机构办理。 2、区医疗保险经办机构从受理之日起20个工作日内完 成审核、结算并将医保基金支付部分的费用划拨到参保人 银行个人结算帐户。 3、自行前往本区指定医疗机构就医的住院医疗费用； 4、待遇追溯期内发生的住院医疗费用； 5、非他方责任造成的交通事故、意外事故，所产生的 住院医疗费用； 6、符合异地就医范围的基本医疗费用。 二十四、问：哪些医疗费用要医保办审批同意后才能报销？ 答：参保人因交通事故、意外事故住院以及异地急诊住院或 急诊留观等情况所发生的医疗费用，参保人需提供相关资料到 区医疗保险经办机构办理特殊情况审批，经审批同意后办理医 疗