2016年有关烧伤患儿标准的护理工作计划

2016年有关烧伤患儿标准的护理工作计划 烧伤是由热力、化学物品、电流、放射线或有害气体以及烟雾作用于人体所引起的损伤，它是一种常见的和多发的严重创伤。由于小儿解剖生理特点及自己不能消除致伤原因等因素，在同样条件下，同样面积的烧伤，小儿损伤程度比成人严重得多。其临床特点为病程长，消耗大、并发症多、病情变化快。常见护理问题包括： (1)皮肤完整性受损 ;(2)有感染的危险 ;(3)体液不足 ;(4)潜在并发症 (5)疼痛 ;(6)营养不足 ;(7)自我形象紊乱 /自尊紊乱。 皮肤完整性受损 相关因素 烧 伤。 主要表现 皮肤呈现发红、水泡或焦炭状。 剧烈疼痛。 护理目标 烧伤得到及时治疗，未进一步受损 皮肤恢复完整。 护理措施 评估、处理并记录皮肤损伤情况 (面积、深度、渗出、变化 )。 皮损处理要点 ; 保证局部清洁、干燥、避免持续受压，按时换药。 出现渗液、疼痛时，及时告诉医师。 关节处皮损者，需严格限制局部活动。 使用烧伤专用无菌敷料或非粘连的敷料保护烧护伤部位，防止粘连。 面部烧伤使用软膏外敷，并暴露创面。 防止烧伤区域再次受伤 ; 定时按序协助患儿变换体位，按摩各骨突处。 内衣裤、鞋袜选择宽松 、平整、干燥、清洁、无渣。 衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁、无渣。 指导家长正确使用便器。 皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁止用手抓搔。 遵医嘱清除和松解坏死组织、渗出液、焦痂。 遵医嘱局部使用抗生素，换药期间去掉局部软膏是要特别注意防止去掉新生皮肤。 抬高患肢，以减轻肿胀。 保持四肢处于功能位置，防止畸形愈合与挛缩。 重点评价 烧伤创面愈合的程度。 有感染的危险 相关因素 皮肤完整性受损 。 损伤呼吸道粘膜。 存在死皮。 进食少，创面渗液多，机体抵抗力下降。 主要表现 患儿高热不退。 外周血 白细胞数增高。 伤口分泌物多，且有臭味。 护理目标 患儿未发生感染。 伤口愈合理想。 护理措施 保持病室温、湿度适宜、清洁，定期空气消毒，必要时每天消毒。对烧伤面积较大的患儿，有条件者尽可能安排其住单间。 严密观察创面变化，随时记录创面色泽、水肿情况，渗血、渗液多少，有无臭味，有无痂下积液 (脓 )，定期作创面细菌培养。 接触患儿时戴口罩和无菌手套。 必要时对患儿进行保护性隔离，限制探视。 剪掉伤口周围的毛发，减少污染。 0 烧伤有水泡者应保持水泡完整，以形成自然屏障，影响活动或污染的水泡需行手术引流 。 遵医嘱使用抗生素。 遵医嘱用无菌敷料覆盖伤口，以减少体液丢失，并保护伤口免受细菌侵入。大面积烧伤患儿使用无菌的床单、被套污染后及时更换。 做好基础护理、婴幼儿会阴部护理每天 2，口腔护理每天 2，剪指甲每周 1。 加强全身支持疗法，注意营养摄入，加强饮食管理，预防肠道感染。 认真做好切痂植皮的术前准备和术后护理。 重点评价 监测体温、外周血白细胞总数。 患儿烧伤创面及全身是否有感染迹象。 体液不足 相关因素 烧伤创面液体渗出。 疼痛引起进食减少。 应激性溃疡而导致大出血。 主要表现 皮肤弹性差，口渴，尿量减少。 血压下降。 护理目标 患儿维持正常体液量。 血压、尿量正常。 护理措施 观察患儿皮肤有无干燥、脱水，皮肤弹性好坏及有无口渴情况，哭时有无眼泪。 观察有无消化道出血：儿童比成人更容易发生应激性溃疡，注意有无黑便，胃管内引流出胃液的颜色、量、性质。 监测、记录尿量及尿比重：一般要求儿童 20ml/h，婴儿10m l/h，每小时低于此标准者，一般需加速补液，超过则要减慢输液速度及减少输液量。 观察、记录患儿精神状态和周围循环情况。 遵医嘱输入白蛋白和利尿剂，补充液体，减轻水 肿。 遵医嘱静脉补液、输血浆，补充电解质，注意输入速度。 预防性使用 体阻滞剂，以减少胃出血的可能。 重点评价 监测血压、尿量、尿比重。 体液不足的症状 /体征改善的程度。 四 低效性呼吸型态 头 /颈烧伤。 呼吸道粘膜烧伤。 严重浮肿。 主要表现 呼吸困难、紫绀、三凹征明显。 动脉血氧分压低于正常。 护理目标 患儿维护有效的呼吸方式。 动脉血气正常。 护理措施 观察、记录患儿有无呼吸困难、呼吸短促、咳嗽、紫绀是否使用辅助呼吸机。 抬高床头，让患儿处于半卧位，以利用肺扩张和呼吸。 给予氧气吸入。 指导年长患儿做深慢呼吸运动。 遵医嘱使用抗生素。 行超声雾化，以消炎，去痰，温湿化呼吸道粘膜。