2016年新型农村合作医疗实施方案

2016 年新型农村合作医疗实施方案 2016 年新型农村合作医疗实施方案 建立新型农村合作医疗制度，是党中央、国务院解决农民群众因病致贫、因病返贫问题的一项重要决策，是一项福泽农民的惠民工程。对提高农民抵御疾病风险能力，缓解农民因病致贫、因病返贫现象，提高农民健康水平具有重大意义。根据河北省 2016 年新型农村合作医疗统筹补偿 方案基本框架，结合我县 2015 年新型农村合作医疗运行情况，特制定本 实施方案 。 一、指导思想、目标和原则 (一 ) 指导思想 以 “十八大 ”精神和 “十三五 ”期间深化医药卫生体制改革规划为指导 ，以提高人民健康水平为目标，健全全民医疗保障体系，巩固和完善新型农村合作医疗制度，增强农民互助共济意识，提高对基本医疗和重特大疾病的保障水平，减轻农民医药费用负担，促进农村社会经济发展。 (二 ) 目标 1、提高新型农村合作医疗覆盖面。 通过各级政府的组织引导和广泛深入的宣传动员，使新农合覆盖所有的乡村，农民参合率达到 95以上，其中低保户、五保户、特困户参合率均达到 100。 2、提高医疗保障程度，抵御疾病风险。 通过 实施 新型农村合作医疗制度，提高农民医疗保障受益程度。年内统筹基金使用率达到 85以上，政策范围 内住院费用支付比例达到 75左右。 3、规范医疗服务行为，提高卫生服务质量。 加强农村卫生服务网络建设，合理调节病人流向，实现小病不出村和乡，大病不出县。强化医疗机构的行业管理，完善并落实各项诊疗常规和工作制度，规范服务行为，控制医药费用不合理增长，使农民得到较好的医疗服务。 4、扩大新型农村合作医疗受益面。 从重点保大病逐步向门诊小病延伸，逐步扩大和提高门诊费用的报销范围和比例，降低参合农民的门诊医疗费用负担。 (三 ) 指导原则 1、自愿参加，多方筹资： 坚持农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，实行个人筹 资和政府资助相结合的筹资机制。鼓励和支持集体经济较好的乡村或企业、社会团体等资助合作医疗。 2、以收定支，保障适度： 本着既提高抗风险能力又兼顾农民受益、以收定支、量入为出，收支平衡，略有节余的原则，采取大额医药费用补助与小额医药费用补助相结合，以大额医药费用补助为主；住院医药费用补偿和门诊医药费用补偿相结合，以住院补偿为主。 3、方便就医，规范管理： 坚持公平、公正、公开、便民，建立专门机构，健全各项规章制度和管理办法，加强新型农村合作医疗基金和医疗机构管理，实行基金专户储存，专账管理，专款专用，严格财会审计 制度，加强民主监督和社会公开，取信于民。 二、组织机构 (一 )管理机构 县政府成立由县长任主任，常务副县长、主管副县长任副主任，卫计、财政、民政、药监等部门负责人、乡 (镇 )长和农民代表参加的 “新型农村合作医疗管理委员会 ”，负责新型农村合作医疗的组织、领导、协调、考核、奖惩和宏观管理，研究制定相关政策，督促检查资金筹措、使用等工作，并定期或不定期向县委、人大、政府、政协汇报工作。 各乡 (镇 )成立以乡 (镇 )长为主任，有关部门负责人、村民委员会主任和参合农民代表参加的 “乡 (镇 )新型农村合作医疗管理委员会 ”， 负责本乡 (镇 )新型农村合作医疗的宣传、组织、动员和参合资金的收缴、登记等有关工作。 （二）监督机构 管委会设立由人大副主任任主任，纪检、监察、审计、物价等部门负责人和参合农民代表参加的 “新型农村合作医疗监督委员会 ”。负责监督、检查新型农村合作医疗基金的筹集、管理、使用和制度的落实情况。 （三）经办机构 县 新型农村合作医疗管理委员会下设办公室。成立“新型农村合作医疗管理中心 ”，隶属县卫生和计划生育局管理。人员由医药、管理、会计、出纳、统计和微 机人员组成，人员和工 作经费由县财政列支，不得从合作医疗基金中提取。其职责是：按照新型农村合作医疗定点医疗机构条件审查、确认定点医疗机构，检查、监 督定点医疗机构服务行为和新农合制度的落实情况；负责基金的使用和管理，编制基金预决算；定期公布基金收支和使用情况；审核并补偿参合农民医药费，审批转 诊；收集、汇总、分析新农合运行信息，按规定填报各种报表。参与新农合补偿 方案的制定和调整等工作。 在县、乡 (镇 )级定点医疗机构设 “新型农村合作医疗审核结算处 ”，人员由业务和会计兼任，负责本乡镇参合农民医药费用的审核、兑付、补偿，汇总、上报相关 信息资料等。 三、参加对象及其权利义务 (一 )参加对象 凡 我县常住农村居民和学生都应以家庭为单位参加新农合，对居住在乡村或因失地转为城镇户口的居民，可根据本人意愿参加城镇居民医疗保险或新农合。参加商业性 医疗保险的农民，可同时参加合作医疗，享受合作医疗的相应补偿。已参加城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险的不能同时参加新农合。 (二 )权利 凡在卫计局指定的定点医疗机构或经县新型农村合作医疗管理中心批准转院就医的，均可按规定享受相应级别的医疗费用补偿；参合农民有对合作医疗政策的知情权，对运行情况进行监 督，有质疑的可提出意见和建议。 (三 )义务 以户为单位，按规定的缴费标准和时限整户参加，缴纳个人参合资金；要自觉遵守合作医疗有关规定。 四、基金筹集 (一 )筹资标准 参合农村居民个人缴费每人 150 元；中央和地方财政补助参合农村居民每人 410 元；筹资标准为参合农村居民每人560 元。 (二 )筹资方式 1、个人缴费由乡镇政府、村委会以户为单位负责收缴，并于 2016 年 2 月底前完成收缴工作，存入县合作医疗基金专户（工商银行 行）。农村五保户、低保户和重度残疾人和其他经济困难家庭成员的个人缴费由县民政局按照医疗救助的有关规定全额资助，并按要求及时存入新农合基金专户。 2、县财政局和卫计局在对参合农民参合情况进行审核确认的基础上，按规定补助标准，将县级财政补助资金拨付合作医疗基金专户，并在规定的时限内将市、省、中央财政补助资金及时存入合作医疗基金专户。 五、基金分配 (一 )门诊统筹基金 门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。 (二 ) 住院统筹基金 住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费和风险基金后的部分建立，用于参合农村居民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常分娩补 助。 (三 ) 风险基金 风险基金从新农合基金中按比例提取，总体规模保持在当年统筹基金总额的 10%左右，主要用于弥补合作医疗基金非正常超支。 (四 )一般诊疗费 一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。一般诊疗费的提取标准为每参合农村居民每年 25 元。 (五 )大病保险基金 大病保险基金用于向商业保险公司购买补偿服务。 2016年按每参合农民 40 元提取，补偿封顶线不低于 30 万，大病保险基金不另行向参合农民个人收取，具体补偿 方案 由市卫计委另行制定。 (六 )二次补偿 为充分利用新农合基金，保证 参合农村居民最大程度受益，对当年统筹基金结余（含风险基金）超过 15%或历年统筹基金累计超过 25%，要根据结余情况制定二次补偿 方案 ，对当年住院或 /和特殊病种大额门诊的参合农村居民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到 85%以上，历年统筹基金结余率控制在 25%以内。 六、补偿方案 (一 )补偿模式 住院统筹补偿 +门诊统筹补偿 +大病保险 1、一般门诊统筹补偿 按每参合农村居民 50 元提取，用于家庭成员一般门诊医药费用的补偿 。 参合农民在乡、村两级定点医疗机构以及养老机构内设定点医疗机构发生的门诊医 药费用属于补偿范围部分的，乡、村两级均按 50%计算门诊统筹补偿额，门诊补偿不设起付线，每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线为 120 元，按户封顶，户内通用。 2、住院费用补偿 就诊医院 起付线 （元） 补偿比 （ %） 封顶线 乡级 150 95 150000 元 县级 400 85 市二级 1000 75 市三级、省级 1500 65 省外转诊 2500 55 (1)同一参合农村居民同年度再次住院的，应再次扣除起付线费用。因恶性肿瘤（含恶性肿瘤的切除、保守治疗、放化疗及后续治疗 ）、终未期肾病和脑瘫年内多次住院的参合患者仅扣除一次最高级别医疗机构起付线。 (2)在县中医院住院治疗的患者，在原来补偿 方案 的基础上起付线降低 50 元，市中医院降低 100 元。 (3)参 合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医 疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。 (4)封顶线每人每年 15 万元，不分医疗机构级别，全年累计计算，包 括住院补偿、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助和二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。 (5)参合农民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属到县级经办机构备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属应当及时报告参加地新农合经办机构，并在 5 个工作日内补办相关手续。对未办理转诊备案手续的参合农民降低补偿比例 5%。到非指定的定点医疗机构和营利性医疗机构就医的不予报销。 (6)参合人 在异地居住的，在参合地新农合经办机构办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按参合地新农合规定补偿。 (7)对符合国家计划生育政策的新生儿，出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中 1 人合并计算，新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。 (8)计划外生育所发生的医疗费用不予报销，计划内生育报销时需提供准生证及其复印件。 (9)有以下情形之一的，应减去以下相关费用后的费用做为基数，再按新农合补偿 方案 给予补偿： 接 受的医疗服务有专项资金补助的 ; 接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。 3、特殊病种大额门诊补偿 病 种 起付点(元 ) 补偿比( ) 封顶线 (元 ) 风湿性心脏病、癫痫病、脑血管病后遗症 (有严重功能障碍 )、糖尿病（合并严重并发症）、再生障碍性贫血、肝硬化、肺心病、布氏杆菌病、肾病综合症、过敏性紫癜、冠心病（心肌梗塞）、风湿（类风湿）性关节炎（有严重肢体功能障碍）、高血压级高危及以上、帕金森病。 100 50 10000 白血病、恶性肿瘤放化疗、 器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、终末期肾病、系统性红斑狼疮、精神病。 400 80 150000 4、正常产住院分娩及白内障复明手术定额补助 符合国家计划生育政策的正常产住院分娩在落实国家补助 300 元的基础上，新农合再按每例 500 元的标准给予补偿，总费用不足 800 元的按实际发生的费用补偿。符合我省 “白内障患者复明工程 ”条件的参合人员，在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例 500 元的标准给予补偿。 5、重大疾病医疗救治 对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终未期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病， i 型糖尿病，甲亢，唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂等重大疾病医疗救治，按省卫生计生委下发的 实施方案 执行。 6、意外伤害补偿 因意外伤害住院后，家属或监护人必须持病人合作医疗证、身份证或户口簿、所住医院开具的急诊证明等资料在 3个工作日内向县合作医疗管理中心报告，并办理外伤审批及转诊手续，否则不予补偿。新农合外伤不予补偿范围包括： 因打架斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残、性传 播、违法犯罪、服毒（精神病患者除外）、戒毒等所造成的外伤医疗费用； 因受雇佣、工伤、交通、医疗事故及其他责任事故造成的外伤； 属 于以下情况的不纳入补偿：一是经调查不符合新农合补偿范围的；二是对辖区内不能、不愿提供有关证明材料的和经调查能够确定有其它责任人的；三是调查结果与 病历记录受伤原因不相符的；四是调查结果与村干部出具的外伤证明不相符的；五是患者报告的受伤原因与病历记录不相符的；六是外伤患者或其家属不配合调查、 故意隐瞒真相的等。经调查核实后，属于新农合补偿范围内的意外伤害患者，出院后凭外伤调查表、转 诊审批表和相关材料等到合管中心进行补偿。 (二 )补偿范围 1、诊疗项目 依据河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定执行。 2、治疗用药 依据河北省新型农村合作医疗药品报销目录（ 2014年版）执行，国家基本药物目录（ 2012 版）药品全部纳入新农合报销目录，乡级定点医疗机构对基本药品执行95%的补偿比例，县级及以上住院补偿比例提高 10 个百分点，中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）的补偿比提高 5 个百分点。基本药物和中药不得重复提高补偿比例。 3、河北省卫 生计生委下发的其他规定 。 (三 )就诊与转诊 1、门诊就医 参合农民持合作医疗证，可在县内定点医 疗机构就诊。在非定点医疗机构就诊的不予补偿。 2、住院治疗 市内乡级、县级定点机构住院实行 “一本通 ”制度，参合农民因病需住院的，可持合作医疗证、身份证（户口簿）自主选择市内县级、乡级定点医疗机构。 3、县外转诊 因病情需要确需转至县外治疗的，需由县级定点医疗机构主治医师提出转诊意见，经院长或主管业务的副院长同意，报县新型农村合作医疗管理中心批准后，方可转诊。急(危、重 )症的可先就诊抢救， 住 院当日起 5 个工作日内，持合作医疗证、身份证和户口簿及医院开具的急诊证明 到县合作医疗管理中心补办转诊手续。市级定点医疗机构实行网络系统出院即报的，出院时在医院直接办理补偿。 4、特殊病种大额门诊 由个人填写书面申请，经县级卫生行政部门指定的县级定点医疗机构鉴定小组鉴定并出具诊断证明，报县级卫生行政部门审核确认，由县级新农合经办机构登记注册。特殊病种病人凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和收费凭证报销医疗费用。 (五 )补偿程序 1、门诊医药费用补偿 参合农民在县内乡、村两级定点医疗机构门诊治疗发生的 费用，凭有效票据、处方在就诊的定点医疗机构报销。所报费用先由医疗机构垫付，每月定点医疗机构审核人员将汇总后的 (村卫生室汇总至乡审核结算处 )有效票据上报县新型农村合作医疗管理中心，经管理中心审核，卫计局、财政局审批，由财政局国库科将报销费用拨付给医疗机构。村卫生室从乡镇卫生院审核结算处领取补偿资金。一般诊疗费的报销按县卫计局下发的通知精神执行。 2、县内住院医药费用补偿 参合农民凭有效票据在所就诊的定点医疗机构审核报销，所报费用先由医疗机构垫付，每月医疗机构审核人员将补偿人员的有效票据上报县新型农村合 作医疗管理中心，经管理中心审核，卫计局、财政局审批，由财政局国库科将报销费用拨付给医疗机构。 3、县外住院医药费用的补偿 凡经批准转至市级以上医疗机构住院的或在外地打工、就读者，持转诊审批表（打工或就读的开具打工或就读证明），按以下方式： (1)已实行网络系统出院即报的定点医疗机构，出院时直接在就诊医疗机构办理补偿，同县内定点住院医药费用补偿。 (2)网络系统未实行出院即报的，出院后 30 日内持医院住院收据及其结算清单、诊断证明、病历复印件、身份证（户口簿）、合作医疗证、转诊审批表 (市内、县、乡定点医疗机 构除外 )到县新型农村合作医疗管理中心报销，经农合中心审核，报财政复核后，开出支付通知，由代理银行支付。 4、特殊病种大额门诊费用补偿 由 县合作医疗管理中心发放大额慢病门诊专用证的参合农民，在县内定点医疗机构和县外非营利医疗机构就诊发生的特殊病种门诊费用，由户口所在地定点医疗机 构负责审核、垫付补偿费用，所垫费用经县合管中心审核批准后，报卫计局、财政局审批，由财政局国库科将报销费用拨付给定点医疗机构。报销时需持定点医疗机 构门诊病历、收费凭证、处方、合作医疗证、大额慢病门诊专用证、身份证或户口本等有 效凭证。 七、管理与监督 (一 )基金的管理与监督 1、在工商银行 行设立合作医疗基金专户，实行专户储存、单独核算、专账管理、专款专用。按照公开、公平、公正的原则管好、用好基金，严禁截留、挤占和挪用。 2、 严格执行河北省新型农村合作医疗基金财务管理办法和河北省新型农村合作医疗会计核算管理办法，切实做好合作医疗基金的封闭运行，做到 “银行管钱不 管账，合作医疗管理中心管账不管钱 ”，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行，确保基金安全。新型农村合作医疗管理中心必须严格执行财会制度，按规定设置 科目，日清 月结。每季开展一次自查，年底编制预决算表，分别报县新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会审核、备案。 3、建立新农合费用控制指标体系，实行补偿资金总额预算、单病种、按床日付费等支付方式改革，合理确定次均费用限额，可补偿费用比例要求和工作量等指示，同时要建立考核评价制度，并将考核评价结果与补偿资金拨付挂钩。 4、 建立新型农村合作医疗基金监督、审计制度。县新型农村合作医疗监督委员会要定期检查合作医疗财务账目。县审计部门要将基金收支和管理情况纳入年度审计计 划，每年进行一次专项审计并公示审计结果。县新型农村合作 医疗管理中心每季将基金的收支和使用情况通过媒体或公开栏向社会公布一次；乡镇新型农村合作医疗 经办机构和村委会每月公布一次，以保证农民知情、参与和监督的权利。 5、县合作医疗管理中心不定期地对各级医疗机构进行抽查，对处方、病历、报销手续等进行检查，并对全县合作医疗基金使用情况进行分析评估。 (二 )医疗卫生服务机构的管理和监督 承担合作医疗服务的县、乡、村三级定点医疗机构，应接受县新农合管理委员会、县卫计局、县新农合管理中心的管理和监督。 1、 县卫计局按照张家口市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法，确定 市、县、乡、村级定点医疗机构。合作医疗管理中心与定点医疗机构签订服务协议，实行 动态管理及年审制度。对违反新型农村合作医疗监督委员会和群众监督的医疗机构将取消其定点医疗机构资格，并按照有关规定严肃处理。各级定点医疗机构要积极 改善服务态度，提高综合服务能力和质量，为参合农民提供及时有效的医疗卫生服务；遵守新型农村合作医疗制度，严格掌握治疗原则，认真执行河北省新型农村 合作医疗药品报销目录（ 2014版）和河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定，做到合理用药、合理检查、合理治疗；要将基本药物作为首选药物 ，按照规定使用。 2、 县新型农村合作医疗管理中心定期或不定期对定点医疗机构的处方、病历、票据、报销手续、用药范围、持证就医情况、转诊的办理、信息管理、服务质量和态度、 医疗收费和药品价格等进行检查，通过数据分析，及时掌握全县新农合运行情况。根据检查监督情况，对在新型农村合作医疗工作中成绩突出的单位和个人给予表 彰；要定期召开群众代表座谈会，深入基层，走访群众，听取各方面的意见和建议，发现问题及时采取措施，确保新型农村合作医疗工作顺利开展。 3、 各级定点医疗机构要积极改善服务态度，提高综合服务能力， 为参合农民提供及时有效的医疗卫生服务；遵守新型农村合作医疗制度，严格掌握治疗原则，认真执行 河北省新型农村合作医疗基本药物目录和河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定，做到合理检查、合理治疗、合理用药；各级定点医疗机构要建立二、 三线贵重药品分级审批制度，严格控制用药目录外药品的使用比例，省级三级定点医疗机构不超过 15%，市级定点医疗机构不超过 10%，县级定点医疗机构不超过 5，乡、村两级定点医疗药物目录使用率达到 100% 。诊疗目录外使用率，省级、市级定点医疗机构不能超过 20%，县级医疗机构不能超 过 15%，乡级医疗机构不能超过 5%。使用目录外药品必须提前如实告知患者或其家属，并履行同意签字手续，知情同意书要载入病历保存备查，严禁开大处方和贵重药品以及做不必要的辅助检查；乡村级定点医疗机构抗菌素使用率不超过 20%，禁止乡村医生使用激素类药品，辅助检查阳性率要达到 65以上，大型设备检查阳性率要达到 80以上，严格执行国家价格政策，公开药品价格、医疗收费标准。 (三 )信息管理 建立县、乡、村三级信息网络和统计报告制度。通过收集、整理、传递、储存有关参合农民信息和基金报免信息，及时分析、解决合作医疗运行过 程中存在的问题，为合作医疗提供决策依据。要定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报情况，及时将有关信息反馈基层。 八、保障措施 (一 )健全组织，加强领导。 县政府要将此项工作纳入重要议事日程，将工作责任列入年度考核内容。保证县管理中心的人员及办公经费落实到位。各乡 (镇 )政府要加强对新农合工作的组织引导、资金筹集、基金监管等工作。明确目标，细化任务，强化措施，一级抓一级，层层抓落实，加强督导，确保新型农村合作医疗工作的扎实开展。 (二 )加大宣传，营造氛围。 广 大农民的积极参与是农村合作医疗健康发展的基础， 各乡镇、各部门要广泛宣传建立新型农村合作医疗制度的重要性和必要性，要通过各种宣传使新农合的政策、具 体做法和重要意义家喻户晓，人人皆知，体现到各级党委、政府对农民的关怀和爱护。要正确引导农民树立 “奔小康，先健康 ”的观念，增强广大农民的社会互助共 济意识、健康投资意识，自觉自愿地参加新型农村合作医疗。 (三 )明确责任，密切配合。 县委办、县政府办负责督导、检查、指导各乡镇、县直有关部门新型农村合作医疗工作的进展情况，就有关重大问题进行协调并提出解决办法。县卫计局作为新型农村合作医疗工作的主管部门，具体负责对此项 工作的指导、组织和 实施 ； 督导、检查各级经办机构、定点医疗机构合作医疗政策和制度的落实情况，查处违规违纪行为；及时发现、解决新农合运行中出现的问题，当好政府的参谋。县财政