《新高血压脑卒中》PPT课件.ppt

高血压伴脑卒中的 合理治疗 概述 随着我国现代化建设的飞速发 展 n生活水平提高摄入能量过剩、肥 胖 n健康意识增强看病的多了、早了 n高血压患病人数在增加 概述 高血压 （高发病、高致残、高死亡） n是脑卒中的首要、可干预危险因素 n血压的升高与脑卒中的发生成正比 n血压的有效控制可使脑卒中的发生率 和死亡率下降 概述 我国人群对高血压病的认知状况 城市 农村 n低知晓 36.6% 13.9% n低治疗 17.133.6% 5.412.4% n低控制 15.640% 1.25.4% 概述 上述的“三高、三低”导致 n血压控制不达标 n增高的血压对心、脑、肾的损害 在缓慢进行着 脑循环的特点 n人脑重量占体重的2%3% n脑的血流供应占全身血量的 20% n脑代谢旺盛，无糖、氧储备 n对缺氧敏感 脑循环的特点 n 脑的血液供应 n 颈内动脉 4/5 n 椎基底动脉 1/5 颅底动脉环使以上两系统沟通 脑循环的特点 n脑血流的调节： 脑血流量= 脑动脉的灌注压 脑血管的阻力 高血压性脑卒中定义与特征 n高血压性脑卒中是指由高血压引起的脑 部血液循环障碍而导致的神经功能缺失 。 其临床特征通常为： n突然出现感觉、运动、意识、智能障碍 n症状可轻、可重 n可为一过性，也可为永久性 高血压脑卒中的分类 一、短暂脑缺血发作 三、珠网膜下腔出 血 （一）颈内动脉系统 四、 脑梗死 （二）椎基底动脉系统 五、血管性痴呆 二、高血压性脑出血 六、高血压脑病 高血压缺血性脑卒中发生机理 n小动脉玻璃样变性腔隙性脑梗塞 n动脉硬化斑块破裂、溃疡、出血血栓栓 塞 n皮质下动脉硬化脑白质病 n血压突然升高，脑小动脉痉挛高血压脑 病 高血压出血性脑卒中发生机理 n高血压性微动脉瘤破裂脑出血 n颅内动脉分叉处动脉瘤破裂珠网膜下腔出 血 高血压脑卒中的诊断 n病史有高血压、糖尿病、高血脂 n症状头晕、头痛、肢体活动障碍等 n体征肌力、肌张力、病理反射等 n辅助检查CT MRI 高血压脑卒中的临床表现 短暂脑缺血发作（ TIA） 突然发作，持续数秒、数分 钟或数小时的神经功能缺失，24 小时内缓解。 高血压脑卒中的临床表现 脑出血： 头痛、恶心呕吐、意识障碍、 惊厥、局灶性神经功能缺失。 起病急，进展快，数小时内达高峰 。 高血压脑卒中的临床表现 脑梗塞： 头晕、头痛、肢体麻木、 感觉、运动语言障碍， 饮水呛咳、吞咽障碍等 高血压脑卒中患者的辅助检查 CT ：出血与缺血卒中的鉴别 MRI：对小脑、脑干部位的病变有意 义 颈椎X线检查 血糖、血脂、电解质、血凝分析 尿常规、肾功能 高血压并TIA的治疗 病因治疗：针对已查出的病因治疗 血压的控制： 血压维持在140160/9095mmHg 治疗目的：预防、减少反复发作 高血压并TIA的治疗 n 抗血小板聚集阿司匹林 n 扩容、改善脑灌注706代血浆 n 扩血管己酮可可碱 n 钙拮抗剂佩尔地平、尼莫地平 、 n 抗凝肝素、华法令 高血压并脑出血的治疗 治疗原则： n维持生命降低颅内压、控制脑水 肿 n防止出血加重控制血压 n防止并发症 高血压并脑出血的治疗 降低颅内压、控制脑水肿 n 脑水肿和血肿的占位效应是神经功 能恶化的主要原因 n水肿在发病72小时达高峰 n控制脑水肿可用甘露醇、速尿 高血压并脑出血的治疗 控制血压 n 血压控制目标： 150160/90100mmHg n 注意：降压不宜过快、过低， n 药物联合应用 高血压并脑出血的治疗 防止并发症 n 肺部感染 n 深静脉血栓、肺栓塞 n 消化道出血 高血压并脑出血的治疗 n止血药物 n外科治疗：部位 出血量 高血压并脑梗塞的治疗 治疗原则： n维持生命、控制血压、 n挽救缺血的脑组织、防止梗塞面 积扩大 高血压并脑梗塞的治疗 n降颅压、减轻脑水肿、防止脑疝 可用甘露醇、速尿 不主张用激素 高血压并脑梗塞的治疗 血压控制目标： 160150/90100mmHg 注意：降压不宜过快、过低， 药物联合应用 高血压并脑梗塞的治疗 n溶栓治疗要慎重 n抗凝治疗要积极 肝素、 低分子肝素 华法令 高血压并脑梗塞的治疗 n抗血小板是关键： 阿司匹林在溶栓治疗24小时后 应用 n降纤维蛋白原：蚓激酶 高血压并脑梗塞的治疗 并发症的预防及处理： n 关键在防止出现 n 肺部感染 n 深静脉血栓、肺栓塞 n 消化道出血 高血压并脑卒中的治疗 n康复治疗 n急性期后的功能锻炼非常重要 高血压并脑卒中的治疗 要重视卒中的二级预防： （卒中危险因素的干预） n 血压的控制 n 血脂的控制 n 血糖的控制 n 纤维蛋白原的降低 n 同型半胱氨酸的降低 高血压并脑卒中的治疗 ABCDE防线： nA: aspirin 阿司匹林 ACEI nB: Blood Pressure 血压控制 -阻滞 剂 nC: Cholesterol 胆固醇控制 CCB nD: Diabetes 糖尿病控制 nE: Education 健康教育 病例分析 n患者男性 50岁 n左侧肢体活动不利三天 n既往有高血压病，不规则服用降压药 n平时不监测血压 病例分析 入院情况 n血压190/100mmHg, HR72次/分 n神清，心肺（-）腹（-） n左侧上下肢肌力II级，肌张力正常 n左侧巴彬斯基氏征（+） nCT:右基底节梗塞 病例分析 治疗原则： n抗血小板治疗 n抗凝 n控制血压 n生命体征的维持 n防止并发症 n功能锻炼 病例分析 n患者女性 64岁 n头痛、恶心、呕吐12小时 n有高血压病、颈椎病史，规则服用降压 药 n平时血压控制在140/80mmHg左右 病例分析 查血压200/120mmHg, HR60次/分， 神清，颈抵抗（+），眼球震颤（+） 心肺（-）腹（-） 四肢肢肌力、肌张力正常 椎体束征（-） CT:小脑出血 病例分析 治疗原则： n生命体征的维持 n降低颅内压 n控制血压 n防止并发症 n功能锻炼 脑 出 血(ICH) 一一 定义定义： 脑出血系指原发性脑实质脑出血系指原发性脑实质 内的血管破裂引起的出血。内的血管破裂引起的出血。 占全部脑卒中的占全部脑卒中的10-30% 10-30% 。 二 病因及发病机理 病因病因 高血压高血压和和动脉硬化动脉硬化是脑出血的主要是脑出血的主要 因素，因素， 还可由先天性脑动脉瘤、脑血还可由先天性脑动脉瘤、脑血 管畸形、脑血管淀粉样变、脑瘤、血液管畸形、脑血管淀粉样变、脑瘤、血液 病、感染、药物（如抗凝及溶栓剂等）病、感染、药物（如抗凝及溶栓剂等） 、外伤及中毒等所致。、外伤及中毒等所致。 发病机理 脑内小动脉的病变脑内小动脉的病变 由于高血压的机械作用产由于高血压的机械作用产 生血管内膜水肿以及血管痉挛使动脉壁发生营养生血管内膜水肿以及血管痉挛使动脉壁发生营养 障碍、使血管渗透性增高，血浆渗过内膜，可有障碍、使血管渗透性增高，血浆渗过内膜，可有 大量纤维蛋白溶解酶进入血管壁中致组织被溶解大量纤维蛋白溶解酶进入血管壁中致组织被溶解 ，即类纤维性坏死（，即类纤维性坏死（内膜玻璃样变内膜玻璃样变）。）。 微小动脉瘤微小动脉瘤 绝大多数微小动脉瘤位于大动脉的绝大多数微小动脉瘤位于大动脉的 第一分支上，呈囊状或棱形，好发于大脑半球深第一分支上，呈囊状或棱形，好发于大脑半球深 部（如壳核、丘脑、尾状核）。部（如壳核、丘脑、尾状核）。 高血压致远端血管痉挛高血压致远端血管痉挛 当具备上述病理改变的患者，一旦在情绪激当具备上述病理改变的患者，一旦在情绪激 动、体力过度等诱因下，出现血压急剧升高超过动、体力过度等诱因下，出现血压急剧升高超过 其血管壁所能承受的压力时，血管就会破裂出血其血管壁所能承受的压力时，血管就会破裂出血 ，形成脑内大小不同的出血灶。，形成脑内大小不同的出血灶。 持续的持续的 高血压高血压 脑内小脑内小 动脉硬化动脉硬化 玻璃玻璃 样变样变 微动脉瘤微动脉瘤 脑动脉外膜不发达无外弹力层脑动脉外膜不发达无外弹力层 中层肌细胞少中层肌细胞少, ,管壁较薄管壁较薄 出血出血 发病机制发病机制 三 病 理 1.1.好发部位好发部位: : 70-80% 70-80%发生于内囊底节区发生于内囊底节区, ,其次发生于脑叶其次发生于脑叶 、桥脑、小脑、桥脑、小脑. . 2.2.病理过程病理过程: : 血肿压迫血肿压迫 周围组织水肿周围组织水肿 颅内压升高 颅内压升高 脑组织移位脑组织移位 脑疝脑疝 死亡死亡 急性期后血块溶解急性期后血块溶解 吸收吸收 胶质增生瘢胶质增生瘢 痕痕 3.脑水肿产生机制 血肿形成占位效应血肿形成占位效应 血肿较大，可使对侧半球严重受挤，整个小血肿较大，可使对侧半球严重受挤，整个小 脑幕上的脑血流量明显下降，加重了脑水肿脑幕上的脑血流量明显下降，加重了脑水肿 。 脑室系统同时受挤、变形及向对侧移位，加脑室系统同时受挤、变形及向对侧移位，加 上部分血肿破入脑室系统，造成脑室系统的上部分血肿破入脑室系统，造成脑室系统的 脑脊液循环严重梗阻，加重了脑水肿的过程脑脊液循环严重梗阻，加重了脑水肿的过程 。 血肿向附近皮质表面、外侧裂或小脑给裂处血肿向附近皮质表面、外侧裂或小脑给裂处 穿破，血液进入蛛网膜下深造成脑沟、脑池穿破，血液进入蛛网膜下深造成脑沟、脑池 及上矢状窦蛛网膜颗粒阻塞，构成了继发性及上矢状窦蛛网膜颗粒阻塞，构成了继发性 脑脊液回吸障碍，间接地又增加了脑水肿。脑脊液回吸障碍，间接地又增加了脑水肿。 四 临床表现 1. 1. 一般特点：一般特点： 年龄：年龄：50705070岁岁 性别：性别：男性略多于女性男性略多于女性 病史：病史：多有高血压病多有高血压病 起病情况：起病情况：多在激动或活动时发生多在激动或活动时发生 病情缓急：病情缓急：数分钟至数小时达高峰数分钟至数小时达高峰 一般状况：一般状况：多有头昏头痛、呕吐或意识障多有头昏头痛、呕吐或意识障 碍碍 2.各部位脑出血特点： 基底节区出血：占全部脑出血的70,又 称内囊区出血。 （1 1）壳核出血）壳核出血：典型三偏征、失语等。：典型三偏征、失语等。 （2 2）丘脑出血：）丘脑出血：典型三偏征、失语、特征典型三偏征、失语、特征 性眼征、意识障碍、情感智能障碍等性眼征、意识障碍、情感智能障碍等 。 （3 3）尾状核头出血：）尾状核头出血：脑膜剌激征、头痛、脑膜剌激征、头痛、 呕吐、中枢面舌瘫等。呕吐、中枢面舌瘫等。 脑桥出血 占脑出血占脑出血1010左右左右 小量出血小量出血( (轻型轻型):):意识清楚，面、展神意识清楚，面、展神 经交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视经交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视； 出血量大于出血量大于5 5mlml即为即为大出血大出血，病情极其，病情极其 危重。表现为迅速昏迷、双侧瞳孔针尖危重。表现为迅速昏迷、双侧瞳孔针尖 大、呼吸改变、眼球浮动、四肢瘫、呕大、呼吸改变、眼球浮动、四肢瘫、呕 吐咖啡样物、中枢高热和去大脑强直等吐咖啡样物、中枢高热和去大脑强直等 。 中脑出血 轻者表现为双侧动眼神经不全瘫痪轻者表现为双侧动眼神经不全瘫痪 或或WeberWeber综合征；重者昏迷、四肢弛瘫综合征；重者昏迷、四肢弛瘫 ，可迅速死亡。，可迅速死亡。 小脑出血小脑出血 主要表现为眩晕、频繁呕吐、枕部主要表现为眩晕、频繁呕吐、枕部 剧烈头痛、平衡障碍，多无明显肢体剧烈头痛、平衡障碍，多无明显肢体 瘫痪。大量出血易出现昏迷和脑干受瘫痪。大量出血易出现昏迷和脑干受 压征象。压征象。 脑叶出血 多由非动脉硬化因素引起，主要多由非动脉硬化因素引起，主要 有头痛、呕吐、脑膜剌激征及脑叶的有头痛、呕吐、脑膜剌激征及脑叶的 局灶症状表现。部分患者可有抽搐表局灶症状表现。部分患者可有抽搐表 现。现。 脑室出血（原发性）脑室出血（原发性） 轻者表现为头痛、呕吐及脑膜剌轻者表现为头痛、呕吐及脑膜剌 激征；重者表现为昏迷、频繁呕吐、激征；重者表现为昏迷、频繁呕吐、 针尖样瞳孔、眼球浮动、四肢瘫或去针尖样瞳孔、眼球浮动、四肢瘫或去 脑强直，多迅速死亡。脑强直，多迅速死亡。 五 辅助检查 头颅头颅CTCT检查：检查：可显示出血部位、血肿大可显示出血部位、血肿大 小和形状、脑室有无移位受压和积血，小和形状、脑室有无移位受压和积血， 以及出血性周围脑组织水肿等。（以及出血性周围脑组织水肿等。（见图见图 ） DSADSA脑血管造影检查：脑血管造影检查：寻找出血原因寻找出血原因 MRI MRI 检查：检查： 脑脊液检查：脑脊液检查：颅内压力多数增高，并呈颅内压力多数增高，并呈 血性，但约血性，但约25%25%的局限性脑出血脑脊液的局限性脑出血脑脊液 外观也可正常。腰穿易导致脑疝形成或外观也可正常。腰穿易导致脑疝形成或 使病情加重，故须慎重考虑。使病情加重，故须慎重考虑。 六 诊断与鉴别诊断 脑出血的诊断要点：脑出血的诊断要点： 大多数发生在大多数发生在5050岁以上高血压病患者岁以上高血压病患者 常在情绪激动或体力活动时突然发病常在情绪激动或体力活动时突然发病 病情进展迅速，具有典型的全脑症状病情进展迅速，具有典型的全脑症状 或或 和局限性神经体征。和局限性神经体征。 脑脊液压力增高，多数为血性。脑脊液压力增高，多数为血性。 头颅头颅CTCT扫描可确诊。扫描可确诊。 鉴别诊断鉴别诊断（见后）。见后）。 七 治疗 1 1内科治疗内科治疗 （1 1）一般治疗：）一般治疗： 安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅， 定定 时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。 对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉 和和 止痛药。止痛药。 头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度 ， 降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿 及颅及颅 内高压内高压。 （2 2）血压紧急处理）血压紧急处理: :舒张压舒张压1:10ml0ml 脑室出血：继发梗阻性脑积水脑室出血：继发梗阻性脑积水 基底区及脑叶出血：基底区及脑叶出血： 3050ml3050ml 颅内压增高及脑干受压明显颅内压增高及脑干受压明显 手术治疗手术治疗: : 以血肿穿刺疗法简便易行。以血肿穿刺疗法简便易行。 3.康复治疗 (1)(1)防止血压过高和情绪激动，避免再次出血防止血压过高和情绪激动，避免再次出血 。 (2)(2)功能锻炼：功能锻炼： (3)(3)药物治疗：如脑复康、胞二磷胆碱、脑活药物治疗：如脑复康、胞二磷胆碱、脑活 素、维生素素、维生素B B类、维生素类、维生素E E及扩张血管药物等及扩张血管药物等 ，也可选用活血化瘀、益气通络等中药方剂，也可选用活血化瘀、益气通络等中药方剂 。 (4)(4)理疗、体疗及针灸等。理疗、体疗及针灸等。 八 预后 血肿较大，预后不良。破入脑室者更严重血肿较大，预后不良。破入脑室者更严重 。 并发上消化道出血者。并发上消化道出血者。 并发呼吸道感染者。并发呼吸道感染者。 复发出血。复发出血。 血压过高或过低及心功能不全。血压过高或过低及心功能不全。 死亡率死亡率:3552%:3552%，脑干、丘脑及大量脑室出，脑干、丘脑及大量脑室出 血者更高。血者更高。 蛛网膜下腔出血(SAH) 定义: 是指脑底部动脉或脑动静脉畸形 破裂，血液直接进入蛛网膜下腔所致 。 分自发性SAH和继发性SAH,占急性 脑卒中20%,出血急性脑卒中10%. 病因及发病机理 病因：病因： 常见常见: : 粟粒样动脉瘤粟粒样动脉瘤, ,占占75%75% 其次其次: : 动静脉畸形动静脉畸形, ,占占10%10% 梭形动脉瘤梭形动脉瘤 脑底异常血管网（脑底异常血管网（moya-moyamoya-moya病）病） 动脉炎动脉炎 血液病等。血液病等。 发病机制 n n 动脉壁弹力层及中膜发育异常或受动脉壁弹力层及中膜发育异常或受 损损 n n 胚胎期发育异常形成畸形血管团胚胎期发育异常形成畸形血管团 n n 颅内炎症及肿瘤侵犯血管颅内炎症及肿瘤侵犯血管 3.病理 血液进入蛛网膜下腔后、血染脑脊液血液进入蛛网膜下腔后、血染脑脊液 可激惹对血管、脑膜和神经根等脑组织可激惹对血管、脑膜和神经根等脑组织 ，引起，引起无菌性脑膜炎症反应无菌性脑膜炎症反应。脑表面常。脑表面常 有薄层凝块掩盖，其中有时可找到破裂有薄层凝块掩盖，其中有时可找到破裂 的动脉瘤或血管。随时间推移，大量红的动脉瘤或血管。随时间推移，大量红 细胞开始溶解，释放出含铁血黄素，使细胞开始溶解，释放出含铁血黄素，使 软脑膜呈现锈色关有不同程度的粘连。软脑膜呈现锈色关有不同程度的粘连。 脑白质广泛水肿脑白质广泛水肿, ,皮质有斑快状缺血。皮质有斑快状缺血。 4.病理生理 n n 颅内压增高颅内压增高 n n 急性阻塞性脑积水急性阻塞性脑积水 n n 急性交通性脑积水急性交通性脑积水 n n 化学性脑膜炎症反应化学性脑膜炎症反应 n n 丘脑下部功能紊乱丘脑下部功能紊乱 n n 脑血管痉挛脑血管痉挛, ,脑梗塞脑梗塞 n n 局灶性症状不明显局灶性症状不明显 临床表现 年龄：年龄：各年龄均可发病，以青壮年多见。各年龄均可发病，以青壮年多见。 主要表现：主要表现：突发异常剧烈全头痛突发异常剧烈全头痛 诱因：诱因：激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等 先驱症状先驱症状: :为反复发作头痛史为反复发作头痛史 老年患者：老年患者：早期或深昏迷者可无头痛及脑膜刺激征早期或深昏迷者可无头痛及脑膜刺激征 。 其它临床症状：其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏 瘫瘫, ,视力障碍，第视力障碍，第、等颅神经麻痹，等颅神经麻痹， 视网膜片状出血和视乳头水肿等。视网膜片状出血和视乳头水肿等。 并发症：并发症：复发出血、脑血管痉挛、扩展至脑实质内复发出血、脑血管痉挛、扩展至脑实质内 的出血、脑积水、癫痫发作。的出血、脑积水、癫痫发作。 辅助检查 1 1、颅脑、颅脑CTCT：是确诊的首选诊断方法。是确诊的首选诊断方法。 2 2、CSFCSF检查：检查：是诊断的的重要依据，是诊断的的重要依据， 多为多为 均匀一致的血性液体均匀一致的血性液体 。 3 3、DSADSA检查：检查：可确定动脉瘤位置及发可确定动脉瘤位置及发 现血现血 管破裂的病因。（管破裂的病因。（见见 图图） 4 4、MRIMRI和和MRAMRA：急性期多不选用。急性期多不选用。 5 5、TCD: TCD: 监测监测SAHSAH后脑血管痉挛后脑血管痉挛 诊断及鉴别诊断 1 1、诊断：、诊断：突发突发剧烈头痛剧烈头痛及及呕吐呕吐，面色苍，面色苍 白，冷汗，白，冷汗，脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性以及血性脑以及血性脑 脊液或头颅脊液或头颅CTCT见颅底各池、大脑纵裂及见颅底各池、大脑纵裂及 脑沟中积血等。脑沟中积血等。 老年人头痛等临床症状不明显，应老年人头痛等临床症状不明显，应 注意避免漏诊。注意避免漏诊。 2 2、鉴别诊断：、鉴别诊断：（见表）（见表） 鉴别鉴别鉴别鉴别 要点要点 ICHICHSAHSAH脑脑脑脑血栓血栓脑脑脑脑栓栓塞塞TIATIA 年年龄龄龄龄 中年以上中年以上 青壮年青壮年 中老年中老年 青壮年青壮年 中老年中老年 常常见见见见病因病因 高血高血压动压动压动压动 脉脉 硬化硬化 动动动动脉瘤脉瘤动动动动脉硬化脉硬化 心心脏脏脏脏病病 动动动动脉硬脉硬 化等化等 发发发发病形式病形式 急急骤骤骤骤，分，分/ /小小 时时时时 同左同左 缓缓缓缓慢，小慢，小 时时时时/ /天天 急急骤骤骤骤 秒秒/ /分分 同左同左 意意识识识识状状态态态态 昏迷持昏迷持续长续长续长续长短短暂暂暂暂昏迷昏迷 多清醒多清醒 昏迷昏迷轻轻轻轻短短可无可无 脑脑脑脑膜剌激征膜剌