再生障碍性贫血(新).ppt

再生障碍性贫血再生障碍性贫血 本科第六版教材 吉林医药学院附属医院血液科 姚秀宇 概述概述 n定义 n是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。 n临床表现 n贫血、出血、感染 n分型 n重型（SAA）、非重型（NSAA） n国内： n急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I） n慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II）、慢 性型 按病因分类按病因分类 l先天性（遗传性） Fanconi(FA)贫血、家族性增生低下性贫血、胰功 能不全性AA。 l后天性（获得性） 继发性（诱因明确） 原发性（诱因不明确） l造血干细胞缺陷型 l造血微环境异常型 l免疫功能异常型 流行病学流行病学 欧美：4.7-13.7/10万人口 日本：14.7-24.0/10万人口 中国：7.4/10万人口 老年人较高，男、女无明显差异 发病机制发病机制 免疫异常（虫子） 骨髓淋巴细胞比例增多，T细胞亚群失衡 ，T辅助细胞I型、CD8+T抑制细胞、CD25+T 细胞和TCR+T细胞比例增多，T细胞分 泌的造血负调控因子（IL-2、IFN- TNF ）明显增多，骨髓细胞凋亡亢进，多数患 者用免疫抑制治疗有效。 多数认为AA主要发病机制是免疫异常；造 血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常 免疫损伤所致。 临床表现 贫血、出血、感染 根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为: 1.重型再生障碍性贫血 起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈 进行性加重。 2.慢性再生障碍性贫血 起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现 ，感染及出血较轻。 实验室检查实验室检查 血象 SAA：重度全血细胞减少 ，重度正细胞正色素 性贫血，RC0.005，15109/L， WBC2109/L，N:0.5109/L，L， BPC20109/L。 NSAA：全血细胞 骨髓象 SAA：多部位增生重度减低，粒、红、巨明显 减少，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高 NSAA：多部位增生减低，可见较多脂肪滴，粒 、红、巨减少，淋、网、浆细胞比例增高 骨髓活检 造血组织均减少： 图片1、图片2 再障血象（低倍镜）再障血象（低倍镜） 全血细胞减少，L 再障骨髓象（低倍镜）再障骨髓象（低倍镜） 骨髓非造血细胞明显增多，如网、浆、肥大细胞等 再障骨髓象（油镜）再障骨髓象（油镜） 以淋巴、组织嗜碱等非造血细胞增生为主 骨髓活检（低倍镜）骨髓活检（低倍镜） 造血组织明显减少 骨髓活检（高倍镜）骨髓活检（高倍镜） 以脂肪细胞为主 发病机制检查发病机制检查 lCD4+细胞：CD8+细胞比值减少 lTh1：Th2型细胞比值增高 lCD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T 细胞比例增高 l血清IL-2、IFN-、TNF水平增高 l骨髓细胞染色体核型正常 l骨髓铁染色示贮存铁增多，中性粒细胞碱性磷 酸酶染色强阳性，溶血检查阴性 诊断诊断 AA诊断标准 全血细胞减少，R.C0.01，L 一般无肝、脾肿大 骨髓多部位增生减低（正常50%）或重度减低 （正常25%），造血细胞减少，非造血细胞增 多，骨髓小粒空虚（活检见造血组织均匀减少） 除外引起全血细胞减少的其他疾病 AAAA分型诊断标准分型诊断标准 wSAA-I（AAA） 发病急、贫血进行性加重，常伴严重感染、出 血。 血象具备下述三项中二项： wR.C15109/L； wN0.5109/L ； wBPC20109/L 。 骨髓增生广泛重度减低。如N：0.2109/L 则为极重型再障 A A A A 分分 型型 诊诊 断断 标标 准准 |NSAA（CAA） z指达不到SAA-I型诊断标准的AA |SAA-II型 zNSAA病情恶化，临床、血象、 骨髓象达到SAA-I型的诊断标准 。 鉴别诊断鉴别诊断 l阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） l骨髓增生异常综合征（MDS-RA） lFanconi贫血（FA）又称先天性AA l自身抗体介导的全血细胞减少，如 Evans综合征 l急性造血功能停滞 l急性白血病（AL） l恶性组织细胞病 鉴别诊断 PNH 1、相同点： 全血细胞 可呈骨髓增生低下 可无血红蛋白尿的发作 2、不同点： 典型者有血红蛋白尿发作史 溶血试验阳性：ham（酸溶血试验）、cof （蛇 毒因子溶血试验）、mclst（微量 补体溶血敏感 试验） 外周血或骨髓可发现CD55、CD59的细胞 鉴别诊断 MDS-RA 1、相同点：全血细胞 网织红可 2、不同点：病态造血 幼RBC糖原染色（+） 染色体核型异常 鉴别诊断 FA（Fanconi anemia） 又名先天性AA，是遗传性干细胞异常性 疾病 1、相同点：可全血细胞减少 2、不同点：伴发育异常；皮肤色素沉 着, 骨骼畸形,器官发育不 全。 可发现Fanconi基因 鉴别诊断 自身抗体介导的全血细胞减少 l包含Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少 l不同点： 前者成熟血细胞上有自身抗体,后者幼 稚细胞有自身抗体 网织红不/ 骨髓中易见到“红系造血岛” T辅助细胞、CD5+ B细胞增多,血清 IL-4和IL-10增高 激素或丙球疗效较好 鉴别诊断 急性造血功能停滞 l1、相同点：与SAA-I相似 l2、不同点： 常在溶血.感染或接触某些毒物时发生 骨髓涂片尾部可见到巨大的原红细胞 积极支持治疗下,常于一个月内恢复 鉴别诊断 低增生性白血病 l1、相同点：全血细胞 l2、不同点：骨髓的某种原始细胞（粒.淋或 单）增多 染色体异常 恶组 l1、相同点：全血细胞减少及其相应表现 l2、不同点：非感染性高热 黄疸 骨髓中可找到异常组织细胞 MDS-RA骨髓象 红系等病态造血为主 急性白血病骨髓象 原始幼稚细胞增生 恶性组织细胞病骨髓象 可见异常组织细胞 治疗治疗 n支持治疗 l保护措施 n预防感染、防止出血、杜绝接触 危险因素、心理护理 l对症治疗 n纠正贫血 n控制出血 n控制感染 n护肝治疗 针对发病机制的治疗针对发病机制的治疗 n一、免疫治疗 q1、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG），主要用 于SAA，皮试 n马：ALG 1015mg/(kg.d) 5天 n免：ALG 35mg/(kg.d) 5天 n注：静脉滴注ATG不宜太快，小剂量维持滴12 16小时， 可与环胞素合成 q2、环胞素 n适应全部AA，6mg(kg.d) 1年 n注：使用时要个体化，及时调整剂量 q3、CD3单克隆抗体，麦考酚吗乙酯（MMF），环磷 酰胺，甲泼尼龙等治疗SAA 促造血治疗促造血治疗 雄激素适用于全部AA 司坦唑醇（康力龙）2mg tid. 十一丙酸睾酮（安雄） 4080mg tid. 达那唑 0.2 t