糖皮质激素所致谵妄(附1例报告).doc

KKME-专业医学搜索引擎/糖皮质激素所致谵妄（附1例报告）作者：唐素霞,刘新章,庄开岑,赵丽华,刘群作者单位：上海市金山区精神卫生中心 精神科 【关键词】 糖皮质激素; 谵妄; 病例报告 患者女，37岁。因兴奋、胡言乱语、似做梦样、睡眠差1周于2008年3月15日收入院。病人因哮喘发作于2008年3月1日，用地塞米松(10 mg/d)加抗感染药静脉滴注，治疗第1晚无法入睡、兴奋、话多。在治疗6 d时哮喘症状消失而停止治疗。家属发现患者懵懵懂懂，不能正常生活，对问话常无反应，或者说我怎在做梦?、我现在在哪里?、你们是谁?。门诊以激素所致精神障碍收入院。既往史：有哮喘病史30年，近3年首次发作。无精神病史、无高血压、糖尿病病史。无药物过敏史。入院后查体：家人陪同步行入诊室，问答欠合作，血压130/80 mm Hg、心率76次/min、体温36.8，反复说我好像在做梦，对家人无法说出姓名和关系，无法说出自己身在何处。记忆力无法测，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，腱反射存在，病理反射未引出，大小便能控制。精神检查：意识欠清，人物时间地点定向错误，凭空听见有人要杀害其丈夫，注意力不集中，兴奋话多，说话内容他人无法理解。实验室检查：血常规正常。血糖：4.5 mmol/L，血钠：142 mmol/L，血钾3.8 mmol/L，脑电图正常。头颅MRI正常。胸部X线片未见异常。入院后，诊断为激素所致精神障碍。给予氟哌啶醇针剂5 mg/d肌注1次/d、利培酮1 mg/d口服。经1周治疗，症状有所缓解，夜眠良好，有明白清醒时间，出现发作性对人物、时间、地点定向障碍。治疗2周时，精神症状完全消失，询问我们医生，我怎么会在精神病医院?谁送我来的?我要回家去的，我是卖鱼的，有好多事等我去做。此时查体：神志清，记忆力、计算力好，对时间、地点、人物定向准确。无幻听、幻视，思维正常，生活完全自理。因此准予出院，门诊继续口服利培酮1 mg/d，并嘱渐减量至停药。出院后随访6个月，患者生活正常，继续做生意，睡眠好。 讨论 糖皮质激素类药物在临床上应用广泛，也有引起精神障碍的报告。糖皮质激素所致的精神障碍的临床上可表现为意识障碍、类躁狂发作、类抑郁发作、精神病性症状及行为异常，甚至自杀。本例患者以谵妄状态为主要表现。文献报导糖皮质激素导致精神障碍常发生于治疗持续时间较短时，如数日之后或2个月之内，大多数作者认为精神症状的严重程度与治疗总量及持续时间无关，而认为病前性格特点、既往精神病史和躯体机能状态等个体差异是重要的因素。症状波动性大;症状易变换1。 谵妄主要是一种意识水平、注意力、认知功能(记忆力障碍、定向力障碍和语言障碍)、精神运动性行为和情感障碍，往往起病危骤，病情在24 h内趋于波动2。根据临床表现，谵妄可分为活动过多型和活动过少型，前者预后较好。活动过多型表现为多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应敏捷并有妄想;活动减少型则表现为面无表情、运动迟缓、说话缓慢、反应迟钝、困惑和精神萎靡。有证据表明，谵妄的发生与神经递质有关，特别是乙酰胆碱缺乏和多巴胺增多，而与下丘脑垂体肾上腺轴过度活跃相关的疾病却与谵妄发生的病理学机制关系不大3。药物滥用史、应用多种药物(超过3种)、各种医源性事件等都是谵妄的危险因素4。与谵妄发生有关的诱发因素包括周围环境、药物影响、急性病、神经系统和外科手术5 谵妄的诊断主要依靠临床观察，在所有诊断标准中，美国精神障碍诊断与统计手册第四版(DSM)6的信度与效度均较好。其诊断标准为：(1)意识障碍，伴有注意力的集中持久或变换目标能力降低;(2)认知改变或出现知觉障碍，而又不能用已有的痴呆来解释;(3)短时间内发生，并在一天内有所波动;(4)从病史体格检查或实验室检查可找到病因。 谵妄治疗的第一步是及时和准确的诊断，早期识别谵妄的原因并纠正危险因素，抗精神病药可明显改善活动过多型和活动过少型谵妄患者的症状并改善认知功能，起效快，几小时或几天内即可使病情好转。最常用的高效抗精神病药是氟哌啶醇，其活性代谢产物少，抗胆碱能作用轻，多为口服或肌肉注射给药。不良反应主要为锥体外系反应。治疗谵妄最适宜的剂量还不清楚。氟哌啶醇的初始剂量为12 mg/24 h，老年患者的初始剂量更小(即0.250.5 mg/24 h)，而持续激素的患者需要大剂量静脉滴注7。在接受抗精神病药治疗的谵妄患者中，应进行心电监测，当QT间期450 ms或基线25%以上时，可以作为心脏病诊断的依据，并考虑终止抗精神病药的使用8。也可应用其他非典型抗精神病药，如利培酮(0.5 mg，2次/d)，奥氮平(2.55.0 mg，1次/d)或喹硫平(2.55.0 mg，1次/d)，其疗效与氟哌啶醇相近，但不良反应更少9。苯二氟卓类药物能使谵妄加重，单独用于治疗普通谵妄无效，但可用于某些特定类型的谵妄，如最常用于治疗酒精或苯二氮卓类药物戒断引起的谵妄10。 【参考文献】 1 沈渔邨,主编.精神病学M.第4版.北京:人民卫生出版社,2006.389390. 2 Macleod AD.Delirium:the clinical conceptJ.Palliat support Care,2006,4(3):305312. 3 Rigney TS.Delirium in the hospitalized elder and recommendations for practiceJ.Geriatr Nurs,2006,27(3):151157. 4 Ouimet S,Kavanagh BP,Gottfried SB,et al.Incidence risk factors and consequences of ICU deliriumJ.Intensive Care Med,2007,33(1):6673. 5 Moraga AV,RodriguezPascual C.Acurate diagnosis of delirium in elderly patientsJ.Curr Opin Psychiatry,2007,20:262267. 6 Irving K,Fick D,Foreman M.Delirium:a new appraisal of an old problemJ.Int J Older People Nurs,2006，4(2):106112. 7 陈 炜,李旭娟,黄满丽,等.对谵妄诊断标准的研究J.中华精神科杂志,2003,36(4):227. 8 李 娟,孙仕友.谵妄的治疗J.临床精神医学杂志,2000,10:302303. 9 张 燕,黄劲松,李功迎,等.非典型抗精神病药物在谵妄治疗中的进展J.中国行为医学科学,2006,15(7):671672. 10Lacasse H,Perreault MM,Williamson DR.Systematic review of antipsychotics for the treatment