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全身麻醉 general anesthesia,北京大学第一医院麻醉科 应舜伟,什么是全身麻醉？,麻醉药 经呼吸道吸入 经静脉、肌肉注射 进入体内 中枢神经系统抑制 神志消失 全身痛觉消失 可同时有反射抑制和肌肉松弛 这种方法为全身麻醉,全身麻醉药对中枢神经系统的抑制 是可控的、可逆的,麻醉深度 血药浓度 药物 被代谢 被排出 病人神志恢复,inhalation,anesthetics,intravenous,muscle,relaxants,anesthetics,（一） 吸入麻醉药 inhalational anesthetic,经呼吸道吸入而产生全身麻醉作用的药物,1、药理特性,最低肺泡有效浓度-麻醉效能 （minimun alveolar concentration, mac） 吸入麻醉药与纯氧同时吸入，使50病人对切皮刺激不发生体动反应的最低肺泡浓度 油/气分配系数（脂溶性）效能 mac与油/气分配系数呈反比 血/气分配系数可控性,代谢与排出,绝大部分由呼吸道以原型排出 小部分经肝脏代谢后随尿排出,2、常用的吸入麻醉药,氧化亚氮 nitrous oxide 氟烷 halothane 安氟醚 enflurane 异氟醚 isoflurane 七氟醚 sevoflurane 地氟醚 desflurane,返回,氧化亚氮,nitrous oxide，又称笑气，分子式n2o n2o对生理功能的影响轻微 无骨骼肌松弛作用 完全经通气排出,n2o的临床应用,麻醉强度弱，mac值105 与其它全麻药复合用于麻醉维持 吸入浓度5070 吸入50浓度可用于牙科、产科镇痛,n2o麻醉注意事项,弥散入体内密闭空腔 气胸、肠梗阻病人应避免使用n2o麻醉 停吸n2o后立即吸空气可导致弥散性缺氧,返回,挥发性麻醉药,麻醉效能、可控性强 对脑循环的影响-脑血流量，颅内压 对呼吸循环的影响抑制 对非去极化肌松药作用-加强 代谢途径,(1) 氟 烷-1956年用于临床,halothane 增加心肌对儿茶酚胺敏感性 心律失常 氟烷性肝炎 约20在肝脏代谢肝脏损害 禁忌： 肝功异常 3个月内有氟烷麻醉史 诱发恶性高热,氟烷的临床应用,麻醉性能强，mac值0.75 麻醉诱导：1吸入浓度约5分钟病人神志消失 麻醉维持：常用浓度为0.5%2%,(2) 安氟醚-1971年用于临床,enflurane 高浓度（3%）引起癫痫样脑电活动 代谢成无机f+，轻度肾损害,安氟醚的临床应用,麻醉性能强，mac值1.68 血/气分配系数较低（1.8） 诱导、苏醒迅速且平稳 麻醉诱导：吸入浓度可达4 麻醉维持：0.52.0%,返回,(3) 异氟醚-1980年用于临床,isoflurane 对呼吸道有刺激-不利于诱导 明显扩张周围血管，引起心动过速 仅0.2%肝脏代谢,异氟醚的临床应用,麻醉性能强，mac值1.15 血/气分配系数很低（1.40）,诱导苏醒迅速 麻醉诱导，吸入浓度可达3 有刺激味，易引起病人呛咳和屏气 麻醉维持，0.51.5% 可用于控制性降压,返回,(4) 七氟醚-1981年用于临床,sevoflurane 舒张支气管平滑肌， 对气道无刺激，不增加分泌物 有利于吸入诱导 心血管作用轻微 呼吸抑制作用弱 安氟醚、异氟醚、氟烷 约3肝脏代谢，长时间麻醉可致肾损害（f-）,七氟醚的临床应用,麻醉性能强，mac值1.7 血/气分配系数更低（0.65），诱导苏醒速度更快 麻醉诱导：4.5七氟醚70n2o时，数次呼吸即 可使病人神志消失 麻醉维持：1.52.5%,返回,(5) 地氟醚-1993年用于临床,desflurane 刺激性气味 兴奋交感神经 体内代谢率极低，其肝、肾毒性很低 需要特殊的蒸发器,地氟醚的临床应用,麻醉性能较弱，mac值6.07.25% 血/气分配系数很低（0.45） 诱导和苏醒都非常迅速 7 可引起呛咳、屏气，分泌物增加 1215时，不用肌松药可气管插管,返回,吸入麻醉药 inhalation anesthesia,常用吸入麻醉药特点,enflurane isoflurane sevoflurane desflurane,脑电图癫痫样变 induced hypotension 吸入诱导 门诊手术，肝肾毒性低,（二） 静脉麻醉药 intravenous anesthetics,经静脉注射进入体内 而产生全身麻醉作用的药物,药物作用机理,抑制网状结构上行激活系统，截断皮质兴奋性 巴比妥类 加强抑制性神经递质gaba 减少兴奋性神经递质l-谷氨酸、l-天门冬氨酸 依托咪酯 羟丁酸钠 丙泊酚,静脉麻醉药的药代动力学特点,脂溶性 脂溶性高的药物容易透过血脑屏障 再分布 中枢神经系统作用终止-从高灌注的中央室向低灌注的周围室再分布的结果 清除 在肝脏代谢，水溶性代谢物经肾脏排除,静脉麻醉药的特点,优点： 起效快 无环境污染 无呼吸道刺激 无需特殊仪器设备 缺点： 依靠体内代谢排出 可控性较差,静脉麻醉药,对脑循环的影响-脑血流量，颅内压 对呼吸循环的影响抑制 对肌松药无加强作用 代谢途径,常用的静脉麻醉药,硫喷妥钠 thiopental sodium 异丙酚 propofol 依托咪酯 etomidate 咪唑安定 midazolam 氯胺酮 ketamine,返回,1、硫喷妥钠 thiopental sodium,巴比妥类静脉麻醉药，脂溶性高 循环抑制 交感抑制-发生喉痉挛、支气管痉挛 水溶液碱性，ph为10.8 主要在肝脏代谢，反复给药可造成蓄积,硫喷妥钠的临床应用,麻醉诱导：常用剂量46mg/kg,iv 短小手术麻醉：静注2.5%溶液512ml 控制惊厥：静注2.5%溶液23ml,返回,2、丙泊酚,异丙酚，propofol 静注后3040秒意识消失， 作用持续310分钟 苏醒快而完全，反复给药/持续用药无明显蓄积作用 抑制心肌收缩力，周围血管扩张血压下降 抑制呼吸 硫喷妥钠,返回,丙泊酚的临床应用,麻醉诱导：常用剂量1.5-2.5mg/kg，慢推 麻醉维持：其它药物复合，剂量6-10mg/kg/h 短小手术：1.5-2 mg/kg icu镇静： 1-2mg/kg/h,3、依托咪酯,乙咪酯，etomidate 对心血管系统无明显抑制作用 镇痛弱，插管反应强 诱导时肢体运动40%，咳嗽与呃逆10% 反复用药可能抑制肾上腺皮质功能 麻醉后恶心、呕吐发生率高,依托咪酯的临床应用,主要用于麻醉诱导：老年体弱和危重病人 诱导剂量为0.150.3mg/kg,返回,4、氯胺酮 ketamine-分离麻醉,浅麻醉，深镇痛 选择性阻断大脑联络径路及丘脑与新皮质之 间的通路镇痛 丘脑和边缘系统活动有增无减，癫痫样波仍 能传至皮层噩梦，淡漠，肌张力增强,氯胺酮对生理功能的影响,颅内压，眼压 对心肌有直接抑制作用 兴奋交感神经系统 bp ，hr 静注后的呼吸抑制程度最小，扩张支气管 增加呼吸道腺体分泌,氯胺酮的临床应用,小儿麻醉诱导：12mg/kg静注 小儿麻醉维持：1mg/kg间断静注 小儿基础麻醉： 38mg/kg肌注，维持30分钟左右,返回,5、咪达唑仑 midazolam,苯二氮卓类药物 有明显的顺行性遗忘作用 心血管副作用少 临床应用：麻醉诱导 0.1-0.2mg/kg 术前用药 0.05-0.1mg/kg,（三） 肌肉松弛药 muscle relaxants,神经肌肉阻滞剂 （neuromuscular blocking agents） 作用于神经肌肉接头,神经肌肉结合部（nmj）,1、肌肉松弛药分类,去极化肌肉松弛药 （depolarizing muscle relaxants） 非去极化肌肉松弛药 （nondepolarizing muscle relaxants）,去极化肌松药的特点,有类似 ach 的作用，与突触后膜的乙酰胆碱受体结合，呈持续去极化状态 首次给药出现肌肉松弛前，肌纤维成束收缩肌颤搐现象 不为神经肌肉接头处的ache 分解 胆碱脂酶抑制药不能拮抗其肌松作用,非去极化肌松药的特点,与突触后膜的乙酰胆碱受体竞争性结合，但不引起突触后膜的去极化 有剂量依赖性 75突触后膜受体被结合，引起肌松 肌肉松弛出现前无肌纤维成束收缩 胆碱脂酶抑制药能拮抗其作用,2、常用的肌肉松弛药,琥珀胆碱 succinylcholine 阿曲库铵 atracurium 潘库溴铵 pancuronium 维库溴铵 vecuronium 罗库溴铵 rocuronium,（1） 琥珀酰胆碱 scoline,静注 1520秒肌纤维成束收缩 1分钟内即产生深度肌肉松弛 45分钟开始恢复，1012分钟完全恢复 在血浆内被血浆假性胆碱脂酶水解,琥珀酰胆碱的副作用,高血钾：血钾升高0.5meq/l 肾衰、高钾血症、严重创伤、烧伤、截瘫、神经肌肉疾病禁用 术后肌肉疼痛 眼内压、胃内压 、颅内压 青光眼、颅压高者禁用 恶性高热,琥珀酰胆碱的临床应用,气管插管剂量 12mg/kg 紧急气管插管，气管插管困难者,返回,（2） 阿曲库铵 atracurium，卡肌宁,中效非去极化肌松药 起效时间35分钟，维持1535分钟 生理温度和ph下自然降解 hofmann清除 适于肝、肾功能差的病人,阿曲库铵的副作用,大剂量组织胺释放，出现皮疹、心动过速、低血压、支气管痉挛 有哮喘史和过敏体质的病人忌用,（3） 泮库溴铵 pancuronium，潘可罗宁,长效非去极化肌松药 起效时间36分钟，维持100120分钟 40原型经肾脏排泄，肾功能不全作用时间 约1020在肝脏代谢,泮库溴铵的副作用,轻度的抗迷走神经作用 hr bp 高血压、冠心病、心动过速病人慎用,（4） 维库溴铵 vecuronium，万可松,中效非去极化肌松药 起效时间23分钟，作用维持2530分钟 极少引起组织胺释放 临床剂量范围无明显心血管副作用 主要在肝脏代谢，约30的药物原形经肾排泄 肝肾功能障碍作用时间,应用肌松药注意事项,无镇静、镇痛作用 ，不能单独应用 气管插管 呼吸道通畅 体温降低、肝肾功能 吸入麻醉药 某些抗生素 肌松作用 硫酸镁 肌松药的残余作用和拮抗,返回,术中肌松监测指导合理给药,随意肌的肌力 间接测定呼吸运动 神经刺激器（tof） 测量部位： 尺神经拇收肌 面神经眼支眼轮匝肌,肌松拮抗药,代表： 新斯的明 neostigmine 不良反应毒蕈碱样作用 心动过缓、恶心、呕吐、肠蠕动增加 如何对抗？ 合用阿托品,四、麻醉辅助用药,苯二氮卓类：安定，咪唑安定 阿片类,阿片类,阿片类镇痛机制,中枢阿片受体：导水管周围灰质、中脑网状结构、杏仁核、延髓，减少伤害性刺激的传入 脊髓罗氏胶质区：p物质释放 其他：阿片受体存在于初级传入神经元、炎性细胞,广泛应用的原因？,降低吸入麻醉药的吸入浓度 抑制插管反应 提供完善的镇痛，苏醒平稳 催眠和遗忘作用,阿片类副作用,呼吸抑制 心动过缓 恶心呕吐 皮肤瘙痒 尿潴留,常用阿片类药,吗啡 morphine 芬太尼 fentanyl 舒芬太尼 sufentanyl 瑞芬太尼 remifentanyl 杜冷丁 pethedine,思考题,1什么是mac值？ mac值与吸入麻醉药的麻醉强度的关系？ 2常用吸入麻醉药的药理特点和临床用途？ 3 常用静脉麻醉药的药理特点和临床用途？ 4肌肉松弛药的作用机制和分类？ 常用肌肉松弛药的药理特点？ 肌肉松弛药应用的注意事项？,全 身 麻 醉 第二部分,麻醉机的基本结构和功能 气管内插管术 全身麻醉的实施 全身麻醉的并发症及处理,一、麻醉机的结构和应用,气源 蒸发器 麻醉呼吸回路 呼吸器,二、气管内插管术 endotracheal intubation,保持呼吸道通畅，进行有效的人工或机械通气，防止缺氧和二氧化碳蓄积 便于吸入全麻药的应用 防止误吸，及时吸除气管内的分泌物和血液,气管插管的途径,经口气管插管 经鼻气管插管 经气管切开插管,可视喉镜 拟可视喉镜、光索 纤支镜 喉罩（lma）,确定气管导管的位置,明视 导管内水雾 无阻力 胸廓起伏 听诊 监护仪： petco2、vt、spo2、压力容量环,气管内插管并发症,呼吸道损伤 过度应激 呼吸道梗阻和肺不张,三、全麻的实施,全麻诱导 全麻维持 全麻苏醒,全麻诱导 induction of anesthesia,清醒 全麻,1、静脉诱导法,麻醉面罩给氧 监护神志、循环、呼吸变化 静脉缓慢注射麻醉药 病人神志消失注射肌松药 气管内插管,静脉诱导的优点和缺点,优点：1. 诱导迅速 2. 病人舒适 3. 无环境污染 缺点： 对循环干扰大,2、吸入诱导法,麻醉面罩给氧 监护病人神志、循环、呼吸变化 逐渐增加吸入麻醉药浓度 病人神志消失静注肌松药 气管内插管,吸入诱导的优点和缺点,优点：1. 儿童病人易于接受 2. 短时间手术病人苏醒快而完全 缺点：1. 诱导相对较慢 2. 浓度增加过快-呛咳、屏气、喉痉挛 3. 环境污染,3.慢诱导,主要用于预计插管有困难的病人 保持自主呼吸 充分镇静镇痛，表面麻醉 喉镜直视或者纤支镜引导,全身麻醉的维持 maintenance of anesthesia,维持适当的麻醉深度以满足手术要求 维持循环、呼吸等生理功能的稳定 吸入麻醉维持 吸入麻醉药+笑气 全凭静脉麻醉维持 异丙酚+阿片类 静吸复合麻醉合并硬膜外麻醉,静吸复合麻醉维持,静脉麻醉药 异丙酚 镇痛药 吗啡、苏芬太尼、瑞芬太尼 肌肉松弛药 吸入麻醉药 氧化亚氮：o2=2：1 低浓度挥发性麻醉药 复合硬膜外麻醉,全 麻 苏 醒,苏醒时间：病人 麻醉药物 麻醉时间 麻醉深度 催醒剂：阿片类、安定、肌松药拮抗 呼吸中枢兴奋剂 全麻后管理 防呼吸抑制 防缺氧 防恶心呕吐（ponv）、误吸 良好镇痛,气管拔管的临床指标,病人意识清醒，循环稳定，恢复自主呼吸 充分通气和氧合 潮气量、每分通气量、吸气压力 肌力恢复良好： 睁眼、握拳有力、持续抬头3-5s、伸舌,全麻期间的监测,麻醉深度 心血管监测：脉搏、动脉压、cvp、pcwp、ecg 呼吸监测： 通气、呼末二氧化碳、spo2、血气 尿量 体温 肌松监测 其他：血糖、出凝血、血常规、电解质,临床麻醉深度分期,浅麻醉期 呛咳，刺激时肢动，bp ，hr ， 眼睑反射（），流泪，分泌物 手术麻醉期 刺激时无肢动，bp 、hr 稳定，刺激时无变化， 眼睑反射（），无泪，分泌物少 深麻醉期 bp， hr ，瞳孔散大，对光反射（）,麻醉深度的监测,现代多种手段用药使体征不明显 脑频双电指数（bis）、听觉诱发电位,术中知晓,四、全麻并发症及其处理,呼吸系统并发症,返流与误吸 regurgitation and aspiration 呼吸道梗阻 airway obstruction 通气量不足 hypoventilation 低氧血症 hypoxemia,1. 返流与误吸,主要发生于全麻诱导期和苏醒期 诱导期： 意识消失 咽喉部反射消失 人工通气 胃部涨气 恢复期： 未完全清醒 咽喉部反射未完全恢复 药物增加呕吐发生率,容易发生返流与误吸的情况,饱胃病人 饱食后急症 肠梗阻 上消化道出血 产科 食道下端括约肌功能障碍病人 腹内压升高病人,误吸的临床表现,临床表现吸入物的性质、ph值、量 急性呼吸道梗阻 化学性肺损伤 支气管痉挛 肺水肿、肺不张,返流与误吸的预防,误吸大量胃内容物 死亡率70 预防措施 术前严格禁食禁饮 术前给予h2受体阻滞剂 插胃管吸除胃内容物 清醒气管插管/快速诱导压迫环状软骨 完全清醒后拔管,误吸发生后的处理,头低位、清除呼吸道异物 气管插管 支气管扩张剂、激素 反复冲洗 机械通气、peep 术后sicu,2. 呼吸道梗阻,上呼吸道梗阻 upper airway obstruction 下呼吸道梗阻 lower airway obstruction,上呼吸道梗阻,机械性梗阻 舌后坠 咽喉部分泌物 喉头水肿：皮质激素、气管切开 喉痉挛 经面罩加压给氧 静注琥珀胆碱后气管插管 环甲膜穿刺给氧,舌后坠及其处理,下呼吸道梗阻,机械性梗阻 气管导管扭曲 异物堵塞气管、支气管 支气管痉挛 适当的麻醉深度 必要时氨茶碱/皮质激素 雾化吸入,3. 通气量不足,麻醉期间co2蓄积 呼吸道梗阻 通气量设置不足 麻醉药抑制呼吸中枢 麻醉恢复期co2蓄积、缺氧 麻醉药、肌松药残余作用 术后疼痛、腹胀,4. 低氧血症,吸入氧浓度过低 氧供、气体流量设置 严重通气不足 肺部通气/血流比例失调： 支气管插管、急性肺不张、肺水肿,循环系统并发症,低血压 hypotension 高血压 hypertension 心律失常 arrhythmia 心跳骤停 cardiac arrest,1. 低血压,麻醉期间 收缩压下降超过基础值的30