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文档简介

疫 毒 痢 成都中医药大学附院 急诊科 王筠 一、概述 痢疾:是因外感时邪疫毒,内伤饮食而致邪 蕴肠道,气血壅滞,传导失司,以腹痛腹泻 ,里急后重,排赤白脓血便为主要临床表现 的具有传染性的外感疾病。 临床辨证分型: 湿热痢、疫毒痢、寒湿痢、 虚寒痢、休息痢 痢疾:古代称之为“肠澼”、“滞下” 伤寒论金匮要略中,对痢疾分类 赤血痢、赤痢、血痢、脓血痢、冷痢、热 痢、休息痢等7种。 疫毒痢,始见于宋陈自明妇人大全良方 ,又称为“疫痢”、“时疫痢”。 疫毒痢: 感受湿热疫毒,蕴结肠胃,耗气损 血, 病情危重,具有传染性的急性痢疾。 起病急骤,病势凶险、传变快、易传染 ,临床上多见高热、神昏、抽搞,脱证等危 险证候,而其痢下,呕吐并不一定严重,易 误诊导致失治、死亡,故属于中医内科常见 急症之一。 临床病象:起病先呈高热神昏、抽搐、喘促 ,面青 灰肢冷,继见下利赤白脓血或经灌肠发现脓血便。 发病急骤、壮热烦渴、腹痛剧烈、呕吐厌食、 下痢脓血,里急后重明显;(临床少见)。 病位:阳明肠胃 病性:邪实为主,发病急、病程短 传染性:一年四季均可发病,但以夏秋季节为最多 ,发病的年龄段来看,10岁以下儿童更易发生,是 最常见的肠道传染病之一。有较强的传染性,常为 同一地区多人发病,也有呈散在发病者,传播途径 食物、水源、苍蝇。 痢疾细菌性痢疾 急性菌痢 慢性菌痢 轻型 普通型 中毒性疫毒痢(中医) 慢性隐匿型 慢性迁延型 急性发作型 二、病因病机: (一)病因:疫毒痢是具有传染性的外感病证之一, 外感病因分为六淫邪毒和疫疠邪毒,疫毒痢主要的 病因应是外感时邪疫毒,分为两方面: 1、感受湿热之邪:多发于夏秋之交,气候正值热 郁湿蒸之际,湿热之邪内侵人体,蕴于肠腑,这是 本病发生的重要因素。 2、感受疫毒之邪:疫毒者,指具有强烈传染性的 致病邪气。“疫疠之气,最为重毒”、“疫气乃异气也 ,不在六气正化之中”。 此时,若适逢饥饿、劳累、着凉,或久病正虚,脾 胃禀赋虚弱者,则更易诱发 (二)病机 1、湿热疫毒,蕴结肠胃 湿热疫毒之邪,从口而入,直趋中道,蕴结肠胃 ,潜伏膜原,邪正相争,热毒内炽高热烦渴。 邪毒与气血搏结,导致气机壅滞,通降不利、大 肠传导失司,则见腹痛、恶心呕吐、里急后重 ,大便次数增多。 邪毒内积,熏灼肠道,脉络受伤,气血凝滞,损 及肠腑脂膜,腐败化为脓血下利脓血便。 2、邪毒炽盛,内陷心肝是疫毒痢最主要的病机 ,热毒极盛,充斥三焦,弥漫气血。 (1)疫毒内陷心包,蒙闭心神神昏。 (2)热盛化火,内窜营分,进迫厥阴、少阳,引 动肝风,疫毒极盛,化风上扰抽搐。 (3)耗竭气阴,阳气暴脱脱证 (4)阴阳离决死亡 以上四点正是疫毒痢作为危急重症的关键体现 ,也是其最主要的病机,也正是这四种变证,使疫 毒痢成为临床的危急重症。 三、诊断与鉴别诊断: (一)中医诊断:从病因病机推出诊断 (二)西医:重点、补充 1、细菌性痢疾:是由志贺菌引起的常见急性肠道 传染病,以结肠粘膜化脓性溃疡性炎症为主要病变 ,以发热、腹泻、腹痛、里急后重、粘液脓血便为 主要临床表现,可伴发热及全身毒血症症状。 病原菌为志贺菌,又称痢疾杆菌,属志贺菌属 ,毒力最强。 痢疾杆菌释放 外毒素 肠粘膜上皮细胞缺血、 变 性、坏死,形成溃疡 (腹痛、腹泻、脓血便) 内毒素引起全身毒血症 休克 脑水肿 发病机理: 内毒素性休克冷休克低排高阻性休克 心排出量,外周血管阻力微血管痉挛脑 缺氧 脑水肿 微小血管痉挛所致的急性微循环障碍是发病的病理 基础。 细菌性痢疾:轻型 普通型 中毒型 2、中毒型痢疾:人体受志贺菌感染后,在细菌及 其内毒素的作用下,体机发生一系列的病理生理变 化,微小血管痉挛所致的急性微循环障碍是发病的 病理基础。 全身中毒症状与肠道病变程度不一致,虽有毒 血症症状,但肠道炎症反应极轻,微血管痉挛、缺 血和缺氧,导致DIC、重要脏器衰竭、脑水肿、脑 疝。 此型多见于2-7岁体质较好的儿童,起病急骤, 病初即可有高热、精神萎糜、面色青灰、四肢厥冷 、呼吸微弱而浅表、反复惊厥、神志不清、皮肤花 纹,可出现呼吸和循环衰竭,但肠道症状往往较轻 ,甚至无腹痛与腹泻,常需直肠拭子或生理盐水灌 肠采集大便,经检查才发现粘液脓血便,镜下可见 大量脓细胞和红细胞。 临床表现: 1、休克型:主要表现为周围循环衰竭,皮肤花纹 ,口唇青紫,血压明显下降或测不出,伴不同程度 意识障碍。 2、脑型(呼吸衰竭型):以严重脑部症状为主, 脑水肿,颅内压增高,严重时可发生脑疝,临床表 现主要为惊厥、昏迷和呼吸衰竭。 早期:嗜睡、烦燥、频繁惊厥、血压升高,瞳孔忽 大忽小,两侧大小不等,对光反身迟钝或消失,呼 吸深浅不匀,节律不整,可呈叹息样呼吸,最后减 慢以至停顿。 3、混合型:是预后最凶险的一种,具有循环衰竭 与呼吸衰竭的综合表现。 综上,中毒型痢疾以重度毒血症、休克、中毒性脑 炎为主要症状,在菌痢流行季节,凡突然发热、惊 厥而无其他症状的患者,必须考虑到中毒型菌痢的 可能,应尽早用肛拭取标本或以盐水灌肠取材作涂 片镜检和细菌培养,易误诊。 菌痢粪便检查:无粪质、量少,呈鲜红粘冻状,无 臭味, 镜检大量脓C、RBC、吞噬C,培养可见致 病菌。 三、鉴别诊断 1、阿米巴痢疾:起病较缓,发热不高,少有毒血症,里急 后重较轻,大便次数少,腹痛多在右侧(近端结肠和盲肠为 主),大便色暗红,呈果酱样,有腐臭。镜检仅见少许 WBC、RBC,可找到阿米巴滋养体。乙状结肠镜检,粘膜 大多正常,可有散在溃疡,易并发肝脓肿。 2、急性坏死性肠炎:可有发热、谵语、昏迷、休克等症状 ,腹泻血便,一般无粘液,腹痛是主要症状,脐周或左中上 腹为主(病变在小肠),大便检查:RBC为主,WBC少, 培养无致病菌生长。 3、流行性乙型脑炎:本病表现与中毒型菌痢中的脑型相似 ,由乙型脑炎病毒引起,临床现现为高热、惊厥、意识障碍 等,很少出现休克,但菌痢发病更急,多在1天内出现,进 展迅猛,易并发休克,镜检及细菌培养可以区别。 4、霍乱:烈性肠道传染病,严重者出现休克、循 环衰竭,表现腹痛不宁、不吐下泻,泻下物清稀如 米泔色,大便检查:找到霍乱弧菌,动力试验(十 )。 (甲类) 5、沙门菌性胃肠炎:沙门菌属感染。有不洁饮食 (尤其是动物性食物)史,而大便检查及WBC计数 基本正常时应疑为本病,从排泄物及可疑食物中可 分离出病原菌,起病急,开始恶心、呕吐,随后腹 绞痛,腹泻常为水样,量多,很少或没有粪质,偶 尔呈粘液或脓性,大便日数次至数十次,常发热, 时间较长。 四、论治: (一)治疗原则: 疫毒痢的病位在肠胃,六腑以通为用, 治疗原则通因通用 “通腑泻毒”为其大法。 金元刘河间对本病提出“行血则便脓自愈,调气 则后重自除”的原则,故早期可配以活血行气止痛之 药。而后期多配以凉血开窍之药,禁用镇静安神法 ,以防邪毒滞留。 (二)急救处理 1、针灸 2、刮痧 3、药物灌肠:白头翁汤灌肠;葛根芩莲汤、双黄 连注射液;生大黄30g,急煎15分钟灌肠,有杀菌 作用。 4、针剂:临床应用广泛,可根据病性,选用中药 针剂。 (1)发热、神昏谵语、昏迷为主,宜清热解毒,醒 脑开窍:清开灵、醒脑静 (2)痉厥为主,宜熄风止痉。 (3)面色苍白,四肢厥冷,汗出喘促,脉微欲绝等 内闭外脱症者,宜回阳救逆固脱:参附针、生脉针 。 5、中成药:安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、玉枢 丹、独参汤、参附汤频服。 (三)辨证治疗 1、热毒炽盛 2、热毒内闭 3、热毒动风 (四)中药的现代药理研究:多为单味药研究 马齿苋:有明显的杀灭痢疾杆菌的作用,为首选药物 白头翁:有杀菌作用,且有镇惊、镇痛、抗痉挛的作用。 白头翁汤:黄芩、黄连、黄柏均有抗痢疾杆菌的作用,故临 床首选方剂。 其他药:白芍、苦参、石榴皮临床多例观察 穿心莲、秦艽、山楂、大青叶、金银花、前胡、白木 耳、地锦草、凤尾草、 (五)西医治疗:采用综合性抢救措施 1、抗菌治疗: 氟喹诺酮类:有良好的杀菌作用,毒副少,为首 选。 氨苄西林:常用,近年多用,多联合庆大霉素、 丁胺卡那,用药原则静脉、联合、足量(5-7天 )。 复方磺胺:过去首选,耐药,毒副作用大。 由于抗菌素的广泛应用导致细菌耐药性的产生 ,故在抗菌方面应多发挥中医中药优势。 2、抗休克治疗:主要是感染性休克 微小血管痉挛所致的急性微循环障碍是中毒型菌痢 的发病机理,应使用扩张血管药物。 (1)补充血容量:快速补充,是抢救成败的关键 , GNS、平衡液、低右、代血浆 (2)纠正酸中毒: NaHCO3。 (3)血管活性药物:扩血管药物,首选山莨菪碱 654-2,解除微血管痉挛,改善微循环,10mg静推 或静滴,广泛应用。 阿托品:作用快,但毒性反应大,易阿托品化。 伴呼吸衰竭者,加用莨菪类药物更好。 酚妥拉明5-10mg静滴。 注: 在使用血管扩张剂的初期多出现BP,临床上多 加用血管收缩剂多巴胺或间羟胺以提升BP。 必须补充血容量,否则扩张剂会加剧BP,甚至 加重休克。 必须及时纠酸,一切血管活性药物在酸性环境下 均不能发挥作用。 纳络酮:近年来,国内外文献资料报道,应用该 药治疗顽固性感染性休克取得很好疗效,0.4mg- 0.8mgV推,可重复。 3、治疗呼吸衰竭:脱水剂、呼吸兴奋剂。 4、肾上腺皮质激素的应用:大剂量、短疗程、尽 早使用。 5、降温治疗:迅速降温是防止病情进一步加重的 重要措施,高热易致惊厥,反复持续惊厥导致脑水 肿、呼衰

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