神经阻滞技术在临床疼痛中的应用.ppt

病例,患者男性，58 岁，因左前胸壁、背部带状疱疹后遗神经痛 5年入院，期间服用各种止痛药、针灸等治疗，效果不佳。昼夜疼痛不止，严重影响睡眠饱受精神折磨。 查体：疼痛范围以左侧乳头为中心、呈带状分布的皮疹瘢痕伴电击样疼痛。 诊断：带状疱疹后遗神经痛 治疗：予以星状神经节阻滞12次， 硬膜外阻滞 3次，皮下阻滞8次 治疗效果：不明显 下一步治疗方案？,神经阻滞技术在临床疼痛中的应用,四川医科大学附属中医医院 麻醉科 张英 教授,目录,神经阻滞的定义 适应症、并发症、禁忌症 分类 神经阻滞的操作 病例回顾,什么叫神经阻滞？ 采用化学（包括局麻药、神经破坏药）或物理（加热、加压、冷却）的方法，作用于神经，使其传导功能被暂时或永久阻断的技术。,目录,神经阻滞的定义 适应症、并发症、禁忌症 分类 神经阻滞的操作 病例回顾,适应症,诊断性神经阻滞 治疗性神经阻滞 预后判定性 临床麻醉,诊断性阻滞,确定疼痛的解剖学部位、传导通路 鉴别周围性、中枢性疼痛 鉴别体表性疼痛与内脏性疼痛 确定与疼痛相关的交感神经系统的作用 区别局部病变与反射性神经失调所致的肌肉痉挛性病变，如斜颈、梨状肌综合征,治疗性神经阻滞,禁忌证,全身感染性疾病 糖尿病、严重高血压、心脏病等 有出血倾向者 低血容量者 局麻药过敏 局部皮肤感染、畸形,并发症,毒性反应 全脊髓麻醉 气胸或血气胸 神经损伤 局部及全身感染 出血或血肿,预防,缓慢注射,与患者保持言语交流,经常回抽,严禁快速注入药物,监护,备好复苏设备和药物,注意注射的准确性,使用推荐剂量,注意最低中毒剂量,血管收缩药物,目录,神经阻滞的定义 适应症、并发症、禁忌症 分类 神经阻滞的操作 病例回顾,分类,暂时性神经阻滞 将局麻药注入到神经传导路径上的任何部位或其周围，使疼痛的神经传导暂时性受阻断。 永久性神经阻滞 使用神经破坏药，或物理破坏的方法，使有关神经传导路径上的任何一个部位传导中断，使疼痛的神经传导永久或长期性的阻断。,局部麻醉药,可逆性的阻断神经细胞膜上的电压门控性na+通道（voltage-gated na+ channels），使传导阻滞，产生局麻作用。 常常配合神经营养药，激素等进行神经阻滞治疗。,神经毁损治疗,用药物或者物理手段，选择性的将神经毁损，从而不可逆的、永久的阻断神经信号的传导。 主要用于各种用一般方法不能缓解的顽固性疼痛，例如：癌痛、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛和交感神经相关疼痛等。,神经毁损治疗,药物毁损：利用药物的细胞毒性作用或细胞破坏作用，比如阿霉素、无水乙醇、酚甘油 物理毁损：射频热凝、高强度聚焦超声等 我科主要使用阿霉素 （多柔比星）,目录,神经阻滞的定义 适应症、并发症、禁忌症 分类 神经阻滞的操作 病例回顾,操作,使用神经刺激器、超声、ct等方式引导穿刺针到达靶神经附近后，注入药物。,上肢神经阻滞,臂丛神经阻滞 桡神经阻滞 正中神经阻滞 尺神经阻滞 指根神经阻滞,臂丛的解剖,c5t1前支 3干： - 上干： c5c6 - 中干：c7 - 下干：c8t1,臂丛的解剖,外侧束 - 上、中干的前支 -正中神经的外侧支和肌皮神经 中间束 - 下干的前支 - 正中神经的内侧支和尺神经 后束 - 三束的后支 - 腋神经和桡神经,臂丛阻滞入路,肌间沟入路 腋路 锁骨上入路 锁骨下入路,锁骨上入路,锁骨下入路,腋路臂丛阻滞,下肢神经阻滞,腰大肌间隙阻滞 股神经阻滞 股外侧皮神经阻滞 隐神经阻滞 骶旁阻滞 坐骨神经阻滞 踝和足阻滞,坐骨神经解剖,坐骨神经阻滞的定位,头面躯干神经阻滞,三叉、舌咽、牙槽等神经阻滞 肋间神经神经阻滞 颈丛神经阻滞 椎旁神经阻滞 腹股沟神经阻滞,椎旁神经阻滞,椎旁神经阻滞,对操作者的要求,1.了解阻滞疗法的优缺点、适应证、禁忌证和并发症 2.具有熟练的操作技术和基础知识： 1）解剖学； 2）药理学 ； 3）副作用、并发症的 预防和处理。,患者的准备,1.了解病史、体格检查特别是神经系统的检查； 2.掌握患者的心理状况； 3.让患者了解、配合 治疗。,注意事项,1.阻滞时应有助手在场，以协助治疗和处理并发症 2.抢救用品应放置在方便的部位 3.治疗期间应测定血压、心率、呼吸，并不断与患者交谈 4.应用较大剂量局麻药时准备静脉通路，以备抢救 5.特殊穿刺时应取得合作，避免患者突然 移动身体而致折针、损伤或定位不准 6.严格无菌操作,阻滞后处理,1、阻滞后应常规观察1530分钟，严禁让马上离开，因为小剂量局麻药也可能发生过敏反应、虚脱、毒性反应等。 2、治疗恢复期间和回家期间给予适当照顾，以免意外。,目录,神经阻滞的定义 适应症、并发症、禁忌症 分类 神经阻滞的操作 病例回顾,病例回顾,常规