《急性腹痛病例》PPT课件.ppt

由临床病例看急性腹痛 的诊断 安徽医科大学第一附属医院消化内科 韩 玮 概述 n急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内 、外脏器病变而导致的腹部疼痛 n起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 n病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身 疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾 病及会诊 n常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情、人财浪费 急性腹痛常见腹部原因 感染/炎症穿孔/破裂梗阻/扭转 胃肠道疾病 急性胃（肠）炎、急性出血坏 死性肠炎、结肠憩室炎、 Meckel憩室炎、炎症性肠 病、急性阑尾炎、急性肠 系膜淋巴结炎 消化性溃疡穿孔、胃癌穿 孔、急性肠穿孔 急性肠梗阻、急性胃扭 转 肝脏、胆道、胰 腺、脾脏疾病 急性肝炎、肝脓肿、急性胆囊 炎、急性胆管炎、急性胰 腺炎、胰腺脓肿 肝脏破裂/出血、脾脏破 裂/出血 胆道蛔虫症、胆石绞痛 、急性胆囊扭转、 急性脾扭转 泌尿系统疾病 急性肾盂肾炎肾、输尿管结石 妇产科疾病 急性输卵管炎、输卵管积脓、 子宫内膜炎 异位妊娠破裂、卵巢囊肿 破裂、子宫破裂 卵巢扭转、妊娠子宫扭 转 腹壁、腹膜疾病 急性腹膜炎（原发、继发）、 急性盆腔炎 腹部血管病变 肠系膜动脉急性阻塞、肠系膜动脉粥样硬化、肠系膜静脉血栓形成、急性门静脉血 栓形成、急性肝静脉血栓形成、脾梗塞、肾梗塞、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤 急性腹痛常见腹部外原因 胸部疾病 肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包 炎、急性右心衰、下叶肺炎、气胸、肺梗死 血液系统疾病 急性溶血、镰状细胞危象、急性白血病 神经系统疾病 带状疱疹、脊髓痨、神经根压迫、腹型癫痫 代谢障碍疾病 糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、Addison病危象 、尿毒症、急性血卟啉病、原发性高脂血症、低钙 血症与低钠血症 变态反应及结缔组织病 腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病 药物相关性疾病 铅中毒、铊中毒、麻醉药物戒断 诊断要点 n完备的病史采集 n仔细的全身体检 n合理的辅助检查 n良好的诊断思路 n必要的动态观察 病史采集 n年龄、性别、婚否、职业、月经史（女） n既往史和起病诱因 n症状发生的时间顺序 n腹痛的部位 n腹痛的性质与强度 n加重或减轻的因素 n伴随症状 体格检查 n最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征 ，注意有无休克、脱水的征象 n注意病人姿势、表情 n注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称；有无隆 起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块 n触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张的 部位、范围和程度 n叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的改变 n听诊肠鸣音的活跃/亢进、减弱/消失，有无振水音等 n必要时，行直肠指检 辅助检查 n三大常规，尤其是血常规 n肝功能 n血尿淀粉酶 n尿HCG（育龄女性） nX线检查，尤其是腹部立位平片 nEKG(高危人群) nB超 nCT、CTA n诊断性腹腔穿刺 n内镜、腹腔镜等 诊断思路 n定性诊断 是内科还是外科疾病引起的急性腹痛？ n定位诊断 是哪个脏器病变引起的急性腹痛？ n定因诊断 是哪种病理生理机制引起的急性腹痛？ 定性诊断 临床表现内科急性腹痛外科急性腹痛 起病情况不定急骤 前驱症状有一般无 腹痛 由重到轻、间歇发作、 含糊而不固定 由轻到重、由含糊到明确、 由局限到弥漫 全身中毒反应先于腹痛出现后于腹痛出现 腹膜 刺 激 征 压痛 反跳痛 肌紧张 腹膜刺激征演变片断、减轻或消失持续、进展 其他部位体征常有无 部位腹内病变腹外病变 右上腹肝脏：肝脓肿破裂、肝癌破裂等 胆囊与胆管：胆道蛔虫、急性胆囊炎和胆管炎、胆石绞痛、胆囊扭转 结肠肝曲：结肠癌梗阻 右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性 心梗、急性右心衰 左上腹脾：脾梗死、脾破裂、脾扭转 结肠脾曲：结肠癌梗阻，结肠脾曲缺血 左膈胸膜炎、左肋间神经痛 右下腹阑尾：急性阑尾炎 回肠：末端回肠炎、回肠憩室炎、克罗恩病 卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎 肾脏、输尿管：右侧肾结石、输尿管结石、右侧肾盂肾炎 脊柱病变（脊髓痨、椎间盘突出、 胸腰椎压缩性骨折等）、右侧骶髂 关节积脓、带状疱疹等 左下腹结肠：急性乙状结肠憩室炎、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝、溃疡性结肠炎 卵巢、输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢破裂、左侧输卵管炎 肾脏、输尿管：左侧肾结石、左输尿管结石、右侧肾盂肾炎 左侧骶髂关节积脓等 上中腹胃十二指肠：急性胃肠炎、急性胃扩张、急性胃扭转、消化性溃疡急性穿孔、胃癌急 性穿孔 胰腺：急性胰腺炎、胰腺脓肿 小肠：急性出血坏死性小肠炎、 肠系膜：肠系膜动脉急性梗阻、肠系膜静脉血栓形成、急性肠系膜淋巴结炎 腹主动脉和门静脉：腹主动脉瘤、夹层动脉瘤、急性门静脉或肝静脉血栓形成 急性心梗、急性心包炎 下腹部急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经 弥漫性 或部位 不定 腹膜：急性原发性或继发性腹膜炎 肠：急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、肠缺血性病变 大网膜：大网膜扭转 铅或铊中毒、尿毒症、急性血卟啉 病、糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏 性紫癜、腹型癫痫、神经性腹痛等 定位诊断 定因诊断 n感染/炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部 位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加 重而扩展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升 高，脉搏加快，白细胞总数和中性粒细胞均增高 n穿孔/破裂/出血：腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性 剧痛，常伴有休克；腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失 ，并可有气腹和腹腔渗出液；结合原发病史，急性腹膜炎 体征腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等化验白细胞计数高， 超声、X线和CT等检查，诊断可以确立 n梗阻/扭转：起病急，腹痛呈持续性阵发性加剧，有腹胀 、恶心呕吐、肛门停止排便排气。腹痛剧烈，常伴有轻度 休克；可扪及有明显疼痛的包块；早期无明显腹膜刺激征 ，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和 中毒性休克。结合病史和各种化验超声X线和CT检查可做 出诊断 n血管病变：患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史， 起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，早期症 状与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克等表现。CTA 、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断 动态观察 n对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例，情况允许者，可 行动态观察，进一步搜集诊断资料 n观察期间给予适当治疗，如禁食、输液、胃肠减压、抗炎 等处理 n通过观察和治疗，有些病例可能得到缓解；有些病例往往 随着时间推移，病变进展，症状和体征变得明显或典型 n可反复多次实验室、X线、超声等检查的发现和必要时再 行其他特殊检查，诊断最终将得以明确或修正 诊断时应注意的原则 n关注高危人群 n认真识别高危征象 高危人群（1） n老年患者 对疼痛敏感性低，反应差 容易发生心脏、血管相关的疾病 基础疾病较多 ，与腹痛相影响、相互混淆 n妊娠期患者 与妊娠有关：胎盘早剥、子宫破裂、先兆子痫毒血症，HELLP综 合征等 与妊娠无关：症状及体征可能会因为妊娠期的原因而发生变化 高危人群（2） n免疫力低下的患者（包括艾滋病患者） 小肠结肠炎，伴有大量腹泻及明显脱水 可因巨细胞病毒引起的大肠穿孔 可因Kaposis 肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻 可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患 某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎 高危征象（1） n体温 体温升高常常提示患者存在感染 有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反应能力的降 低，体温不但不升高反而降低，常提示病情危重 n休克 休克的出现提示病情危重 由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、体 液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素吸收中毒等原因都可导 致休克的发生 需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所以应仔细、 动态观察患者的生命体征 发现愈早，预后愈好 高危征象（2） n腹膜炎的征象 外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病 情危重的一个重要标志 体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现 压痛、反跳痛和腹肌紧张 压痛和反跳痛始终存在，常遍及全腹而以原发 病灶部位最为显著。而腹肌紧张程度则随病因 和病人全身情况的不同而有轻重不一 高危征象（3） n腹胀 不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一个征象 腹胀可以由肠道气体增多引起，也可以由腹腔积液引 起 病例1 n男性，72岁，突发上腹痛1天 n入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适， 闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，腹痛加 重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗，无腹 泻，无肛门停止排便排气，无发热。 n既往有胆囊炎，高血压病史 n体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征 辅助检查 n血常规、肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常 n尿常规、尿淀粉酶：正常 n全胸片及腹部立位平片 未见异常 n腹部B超未见异常 诊断思路 n定性：腹痛轻重反复，腹部轻压痛，血象正常-内科疾病 n定位：中上腹，常规腹部立位平片、腹部B超正常腹外 疾病？ n结合老年患者，有高血压基础病，在排除常见消化系统急 腹症的基础上，需排除心血管系统疾病 n心肌酶谱 CK800 U/L，AST210U/L，CKMB96U/L n心电图 、avF导联ST段升高，呈单向曲线，房早 诊断：急性下壁心肌梗死 该病例诊断启示 n关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 n关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症 高危疾病 n急性心肌梗死 n急性重症胰腺炎 n急性梗阻性化脓性胆管炎 n脏器破裂/穿孔/出血 n腹部血管病变所致腹痛（包括腹主动脉瘤、主动脉夹层和 肠系膜缺血） 病例2 n男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时 n患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛 ，疼痛持 续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样 大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收 住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热 n既往：高血压病史5年 n体检：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹软，中 上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块， Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在， 肠鸣音稍弱 辅助检查 n血常规： WBC 10.5109/L,N% 78.1% n血清淀粉酶、心肌酶谱 、电解质、血糖正常 n血BUN 15umol/L,Cr189umol/L n腹部立位平片 肠管明显扩张，未见气液平 n心电图 左室高电压，T波变化 诊断思路 n定性：腹痛剧烈，但腹部轻压痛，腹膜炎征象不明显，血 象轻度增高-内科？外科？ n定位：中上腹胃肠道？胰腺？肠系膜？腹部血管？ n定因：起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹部体征不严重，“症 征不符”腹部血管性疾病？ n结合老年患者，有高血压基础病，在排除急性胰腺炎、急 性心肌梗塞等的基础上，需排除腹部血管疾病 CTA 诊断：降主动脉夹层动脉瘤 该病例诊断启示 n关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 n关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症 n采用“排除法”，多考虑常见病，再分析其他少见急腹症 n尽可能“一元论”,用一种疾病解释所有出现的症状和体征 n女性，51岁 n阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天 n糖尿病史 5年 n查体：中上腹压痛, 肠鸣音略活跃 n血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket +。大便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个 病例3 初步诊断：糖尿病、糖尿病酮症 急性肠炎(细菌性痢疾可能） n予以补液、胰岛素降糖消酮治疗，予左氧抗感染治疗，腹 痛无缓解 nCT示小肠扩张，积液、肠系膜动脉栓塞 n转入外科，急症剖腹探查术 n术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000 mL 墨绿色臭 味脓液，Treitz 韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄， 盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠 系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠 肠系膜动脉闭塞为主症，糖尿病血管病变是动脉闭 塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果 ！ n诊断困难原因：糖尿病史；尿糖、酮体+腹 绞痛、呕吐 n诊断思维缺陷： 糖尿病酮症能否解释腹泻、血便？ -不能完全解释需扩大诊断思路 病例4 n男性，19岁，阵发性腹痛1周 n1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续 性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便 停止，伴低热，体温最高37.4。 n体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未 触及包块，移动性浊音（-） 初步诊断：急性阑尾炎 n抗感染治疗后，体温正常，但腹痛无缓解，以“急性阑尾 炎”行“阑尾切除术”，术中阑尾炎症不明显 n术后第3天，患者再次出现腹痛，同时出现腹泻，大便检 查有红细胞、白细胞，OB+，予抗生素抗感染、肠道益生 菌调整肠道菌群治疗，腹泻好转，但大便仍有红细胞、白 细胞 nCT示小肠扩张，增厚，予激素治疗，腹痛及腹泻有所好 转 n腹痛3周后 诊断：过敏性紫癜 急性腹痛 检查生命体征（T、HR、BP、R）,尤其注意血流动力学是否稳定 是否 体格检查， 注意腹部体征，腹肌是否紧张 建立静脉通道，快速补充血容量，保持呼 吸道通畅、吸氧 是 腹部立位平片 腹部B超 普外科会诊 否 腹痛位置是否局限 是否 按腹痛部位进行 检查 注意排除 主动脉夹层，必要时 腹部CT检查 穿孔梗阻非特异性 转外科手术或观 察 寻找少见致腹肌紧 张的原因 进一步检查、治疗 无法解释 上腹部 左上腹部 右上腹部 左下腹部 右下腹部 转外科手术或观察 考虑下列疾病可 能： 早期肠梗阻 早期阑尾炎 肠系膜血栓 急性肠炎 急