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文档简介
安 全 防 范 工 程 质 量 检 验 申 请 表 工 程 名 称 申请检验单位 法人签字 (加盖公章)填报日期: 年 月 日辽宁省公共安全技术防范设施质量检验站印制注 意 事 项1按要求用正楷字填写申请表一式一份(可打印)。2封面法人签字处应由法人亲自签写。3联系人应是企业法人授权的、具有全权处理有关检验事宜资格的人员。必要时,企业法人应在检验申请表中注明检验报告领取人。4申请单位应向检验站提供下述技术文件:工程合同、正式设计文件、系统配置框图、设计变更文件、更改审核单、工程合同设备清单、变更设备清单、隐蔽工程随工验收单、主要设备的检验报告或认可证书。5通讯地址:单位名称:辽宁省公共安全技术防范设施质量检验站地 址:辽宁省沈阳市皇姑区蒲河街七号帐 户:国家消防电子产品质量监督检验中心开 户 行:中国银行黄河分理处帐 号:831360413808091001电 话 真政编码:110031申 请 工 程 概 况(由申请检验单位填写)工程名称工程地址工程总造价竣工日期建设单位名称、法人及联系人姓名、电话、传真设计、施工单位名称、法人及联系人姓名、电话、传真当地公安技防管理部门意见 (加盖公章)工 程 检 验 情 况报检技术资料接收 检验站接收人员签字: 年 月 日工程应收检验费 应收检验费合计人民币: 核算人员签字: 年 月 日 复核人员签字: 年 月 日检验费收费通知 发放人员签字: 年 月 日工程实收检验费 受理人员签字: 年 月 日检验站负责人安排主检人员 检验站负责人签字: 年 月 日主检人员制定检验方案、联系现场检验主检人员签字: 年 月 日现场工程检验 检验人员签字: 现场检验: 年 月 日至 年 月 日工程是否复验复验人员签字:现场检验: 年 月 日至 年 月 日检验报告签发工程检验结论:检验站负责人签字: 年 月 日检验报告领取检验报告领取人签字: 年 月 日工程技术资料移交领取人员签字: 年 月 日工程技术资料存档存档人员签字: 年 月 日 注:此页由检验站负责填写检 验 方 案(合 同)评 审 记 录检验申请受理人受理时间
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