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文档简介

编号:（由工程局填写）工 伤 认 定 申 请 表申请人:中国水利水电第三工程局 受伤害职工:（本人）申请人与受伤害职工关系:合同关系申请人地址:陕西省西安市龙首北路西段22联系电话:029862839398538填表日期:（由工程局填写）劳保社会保障部 制职工姓名性别出生年月日身份证号码工作单位联系电话职业、工种或工作岗位参加工作时间申请工伤或视同工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称家庭详细地址受伤害经过简述（可符页）：时间、地点、受伤部位、事故经过受伤害职工或亲属意见：（同意或不同意）签字年 月 日用人单位意见：情况属实，同意申报（或不同意）（由工程局盖章）法定代表人签字印章 年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章 年 月 日备注：（本表格一式四份，含第一次诊断证明原件、本人身份证复印件。如交通事故，要有当地交警部门责任认定书、事故报告书。从事故发生一刻起24小时内电话报工程局安监办，25日内全部资料上报安监办）
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