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全科医学概论 全科医学概论是全科/家庭医生专业培 训的的核心课程，也是医学本科生全科医 学教育必修课 在各国的全科/家庭医师培训项目中占有重 要地位 重点是全科医学知识、技能、态度、观念 、思维方式的培养 主要内容包括：全科医学概述、以人为本 的健康照顾、全科医生的临床思维、以家 庭 为单位的健康照顾、以社区为基础的健 康照 顾、全科医疗中的预防医学、全科医 疗健康档案等 第一章 全科医学概述 全科医学、全科医疗、全科医生、 社区卫生服务 全科医学产生的基础与发展前景 全科医学的性质与基本原则 第 一 节 全科医学、全科医疗、全科医生 和社区卫生服务 全科医学的定义 全科医学（general practice） 是整 合临床医学、预防医学、康复医学以及人文 社会学科相关内容于一体，以人为中心，以 维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社 区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的 新型医学学科。 是一门临床二级学科，是一门整合传统 生物医学和近代心理社会科学的临床医学。 在美国又称家庭医学（family medicine）。 全科医学诞生于20世纪60年代。它是在西 方国家通科医生长期实践经验的基础上，综合 了现代生物医学、行为科学和社会科学的最新 研究成果，用以指导全科医师第一线服务的知 识技能体系。1968年美国家庭医疗董事会（ America Board of Family Practice,ABFP)成立， 并于1969年成为美国第二十个医学专科董事会 （考试委员会），表明了家庭医疗专业学科的 诞生；这是本学科建立的一个里程碑。这一新 型学科于20世纪80年代后期传入中国大陆， 1993年11月中华医学会全科医学分会成立，标 志着我国全科医学学科的诞生。 全科医学的产生 全科医学的特点 是一门范围宽广、内容丰富的综合性学科。 涉及到许多医学的和相关的学科：基础医学、 临床医学、预防医学、流行病学、医学心理学 、行为科学、社会科学、医学伦理学、医学哲 学等。 具有民族性与地域性的特点。 全科医疗 全科医疗是将全科医学理论应用于病人、家庭 、和社区照顾的一种基层医疗专业服务，除利 用医学专业的知识外，还强调运用家庭动力学 、人际关系、咨询以及心理治疗等方面的知识 提供服务。强调实施人格化照顾、综合性照顾 、持续性服务、协调性服务、可及性服务的以 门诊为主的基层医疗保健。 “一化四性”的服务 全科医疗的特点 强调持续性、综合性、个体化照顾 强调早期发现并处理疾患 强调预防疾病和维持健康 强调在社区场所对病人提供服务 注重协调利用社区内外的其他资源 其最大特点是强调对当事人的 “长期负责式照顾” 全科医疗与专科医疗的主要区别 特特 性性 全科医疗全科医疗 专科医疗专科医疗 服务人口 较少而稳定(1:2500) 大而流动性强 (1.5万50万) 照顾范围 宽(生物心理社会) 窄(系统/器官/细胞) 疾患类型 常见问题 疑难急重问题 技 术 基本技术, 不昂贵 高新技术, 昂贵 责 任 持续性 间断性 服务内容 防治保康教一体化 医疗为主 宗宗 旨旨 健康为中心全面管理健康为中心全面管理 疾病为中心救死扶伤疾病为中心救死扶伤 人为中心人为中心 医生为中心医生为中心 病人主动参与病人主动参与 病人被动服从病人被动服从 全科医疗与专科医疗的联系 各司其职： 大医院 疑难急重问题诊治 高科技研究 社区卫生服务站 基本医疗保健服务 互补互利： 大医院：基层转诊病人的确诊、住院治疗 社区卫生服务站：日常病人的一般健康问 题，发现、筛选疑难病 例， 转诊服务。 “接力棒”式服务：双向转诊、信息沟通、医疗合作 全科医生 全科医生 (general practitioner)是对个人、 家庭和社区提供优质、方便、经济有效的 、一体化的基层医疗保健服务，进行生命 、健康与疾病的全过程、全方位负责式管 理的医生，是执行全科医疗的卫生服务提 供者，又称家庭医生（family doctor） 全科医生的角色 对病人与家庭： 医生常见健康问题的早期发现、干 预、康复与终末期服务等全方位全过程管 理 健康监护人促进健康生活方式、定期 健康检查 发现并干预健康危险因素 咨询者、教育者、卫生服务协调者 对医疗保健与保险体系： 守门人 将大多数病人的问题解决在社区 决定用药、检查、转诊、住院 全科医生的任务 医学诊断和治疗 心理诊断和治疗 对处于疾病任何阶段的各类病人提供持 久的支持 同病人及家属交流关于诊断、治疗、预 防和预后的信息 通过计划免疫、定期筛查、健康教育劝 导和康复等手段预防疾病及残疾 运用社区资源诊断并解决社区健康问题 全科医生的素质 -强烈的人文情感：对人类和社会生活的热爱与 持久兴趣，服务于社区人群、与人交流和相互 理解的强烈愿望。 同情心 责任感 全科医生的基本前提 -出色的管理意识：病人管理、家庭与社区健康 管理，乃至社区卫生服务团队管理。 自信心、自控力和决断力 -执着的科学精神：保持自身的知识技能与现代 医学和相关人文社会科学的同步发展。 “人人享有卫生保健”目标的主要承担者 全科医生应具备的能力 （一）疾病和疾患的诊断处理能力 1、 能快速诊断和处理社区各科急症。如正确判断 病人的病情，稳定病人病情，以便作进一步处理。 2、能诊断和治疗社区常见病、多发病。对于慢性疾 病，全科医生能根据生理、心理和社会因素以及病人 家庭和社区环境，制订全面的连续性治疗方案，并对 方案定期评估，必要时进行修订。 3、掌握临床常规辅助诊断方法。如三大常规、X 线、心电图等。 4、掌握临床常用诊疗操作技术。如洗胃、胸穿、腹 穿等。 5、正确把握会诊、转诊时机的能力。 （二）处理心理和行为问题的能力 能了解从儿童到老年各年龄段的心理特 点，正确评价和处理各种心理和行为问题，帮 助服务对象渡过心理难关，保持健康的心理状 态，养成良好的行为习惯，摒弃不健康的行为 为如吸烟、酗酒、药物成瘾等。 全科医生应具备的能力全科医生应具备的能力 全科医生应具备的能力 （三）处理家庭问题的能力 能熟练地评价家庭的结构、功能、家庭生活周期 和家庭资源状况，善于处理家庭生活周期各阶段常见 心理、社会和家庭生活问题；充分利用家庭内和家庭 外资源处理家庭问题；对有临终病人的家庭要在医 疗、情感、家庭生活等方面予以特别关心和照顾；夫 妻关系问题、子女教育问题和老人赡养问题是自始至 终贯穿于家庭的核心问题，全科医生要具有处理这些 问题的能力。帮助家庭处理不可预见的突发事件和家 庭成员意外死亡、离婚、失业、患严重疾病等等。 全科医生应具备的能力 （四）社区工作能力 能全面评价社区卫生状况，制订和实施社 区卫生规划；能对流行病、传染病、地方病和 慢性病进行有效地监测和控制；能进行初级卫 生保健的组织和实施工作，如营养与安全饮用 水、计划生育、预防接种、环境卫生等。 全科医生应具备的能力 （五）合作精神和领导管理能力 全科医生能与社区其他卫生和政府部门保 持良好的合作关系，并充分利用这些资源为病 人服务；具有很好的合作精神，和同事保持融 洽的工作关系；了解本地区卫生资源状况并参 与管理工作；能组织和开展社区调查，协调政 府部门落实各项卫生改革措施；能清晰全面地 做好病历记录，有效地使用和管理健康档案。 全科医生应具备的能力 （六）社区健康教育能力 全科医生能充分利用其工作在社区、贴近社 区居民的独特优势，开展个人、家庭和社区人 群三个层面上的健康教育工作，将良好的健康 观念结合在具体医疗实践中，加强人们的健康 意识，使他们认识到什么是有益于健康的行 为，什么是不利于健康的行为，以逐渐建立良 好的生活方式和行为习惯。 全科医生应具备的能力 （七）自我发展和继续医学教育能力 全科医生要有现代意识和观念，要了解卫生经济 学、市场经济学的有关知识，熟悉政府的有关卫生的 法律、法规。具有较强的自学能力，能利用多种渠道 不断提高自己的业务水平，更新自己的观念，学习新 的医学知识和诊疗手段，使自己永远与时代合拍。至 少要精通一门外语，能熟练的查阅文献资料，开展相 关的科研工作，特别是利用流行病学方法开展社区相 关问题的科研工作，也要有能力从事教学工作。要热 爱自己所从事的事业，并保持持久的兴趣和热情，不 断完善自己的人格，增强迎接各种挑战和战胜各种困 难的能力。 全科医生与专科医生的区别 全 科 医 生 专专 科 医 生 服务务重点1-2级预级预 防为为主2-3级预级预 防为为主 疾病分类类常见见多发发病、早期未分化疾病疑难难重症 医疗疗模式生物-心理-社会医学模式生物医学模式 人群对对象普通人群按性别别、年龄龄、病种人群 接诊诊地点诊诊所或其它地方医院 医学观观点注重人注重疾病 提供服务务所有疾病及健康问题问题专专科疾病 所需设设置简单简单 医疗仪疗仪 器全套医疗仪疗仪 器 诊诊断手段临临床技能为为主仪仪器依赖赖性诊诊断手段为为主 责责 任全程负责负责仅对仅对 就医时时局限性疾病负责负责 医患地位平等合作式权权威指导导式 医患关系密切、朋友关系、协约协约 式松散、无协约协约 怎样成为全科医生 -全科医师岗位培训（当前重点） 长期在基层工作的医师 脱产、半脱产或业余学习 全科医学概论 诊断学 医学心理学 预防医学 临床常见问题及处理 急诊与急救 参加全科医师资格考试 参加终身医学教育（6-7年一次） 怎样成为全科医生 -全科医师规范化培训（今后核心） 大学基础教育（本科） 全科医学的规范化培训（3-4年） 理论学习 综合性医院临床实践 社区实践 参加全科医师资格考试 参加终身医学教育（6-7年一次） 全科医生的知识结构 （一）基础医学 人体发生学（生物学、遗传学和胚胎学） 人体结构学（人体解剖学和组织学） 人体功能学（生理学、生物化学和免疫学） 医学病原学（微生物学和寄生虫学） 人体病理学（病理解剖和病理生理） 预 防 医 学、流行病学、医学统计学 全科医生的知识结构 （二）临床医学 内科学、外科学、妇产科学、儿科学、急诊 医学、药理学、中医学、护理学基础等。 （三）人文社会科学 医学心理学、社会医学、医学伦理学、医学 法学、医学经济学、卫生事业管理、外语等 （四）全科医学的基本理论与方法 （五）社区常见健康问题及处理技巧 社区卫生服务 社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在 政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以 基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使 用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家 庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、 儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以 解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求 为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育 、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、 方便、综合、连续的基层卫生服务。 社区卫生服务内容 - - 疾病预防疾病预防 - - 常见病与多发病的诊治常见病与多发病的诊治 - - 医疗与伤残康复医疗与伤残康复 - - 健康教育健康教育 - - 计划生育技术服务计划生育技术服务 - - 特殊人群保健：特殊人群保健：妇女、儿童、老年人、妇女、儿童、老年人、 慢性病人、残疾人等慢性病人、残疾人等 我国社区卫生服务的主要特点 (1 )以全科医学服务模式为主，全科化与专科化协同 ； (2 )以全科医生为骨干和技能多样化的护士、公共卫生 人员等的协同团队服务 ； (3 )提供大量医疗服务，但强调预防为主的“六位一体”； (4)以诊治“小病”、预防控制“大病”为主 ； (5)防治结合 ，特别强调服务与生活照料的融合； (6)拦截大量普通健康问题在社区解决 ，又与区域医疗 保健中心协同分工 ； (7)所使用的技术有效、成本经济 、利于控制疾病流行 、 减轻社会医药支出负担的服务 ； (8)符合群众心愿、切中社会热点的服务。 第 二 节 全科医学产生基础 与发展前景 我国卫生服务需求变化 存在与国际上很多国家相似的健康问题 一、人民群众对卫生服务需求增加与供给矛盾 人民群众生活水平提高，卫生服务需求增加，医疗 服务模式落后，社会评价趋后。 医疗服务从看病难、住院难，到看病贵、看病不方 便，费时间、费钱、交通不便、缺少人情味，得不到 综合、连续的服务。 二、人口老龄化进程加快 -老年化比率上升迅猛，每年以老年化比率上升迅猛，每年以3.2%3.2%的速度增长；的速度增长； -我国已进入老龄化社会我国已进入老龄化社会（6565岁以上人口所占比例超岁以上人口所占比例超 过过7%7%），6060岁以上人口到岁以上人口到20002000年达年达1.31.3亿，占总人亿，占总人 口比例口比例10%10%； -今后今后2525年，人口老年化系数（年，人口老年化系数（6060岁及以上老年人占岁及以上老年人占 人口的比例）将由人口的比例）将由10%10%上升到上升到19.7%19.7%。老年人数由。老年人数由 1.291.29亿增加到亿增加到2.882.88亿，是目前的亿，是目前的2.242.24倍。发达国家倍。发达国家 老年人口数量翻番，如瑞典为老年人口数量翻番，如瑞典为8585年，法国为年，法国为115115年年 ，而中国仅为，而中国仅为2727年。年。 人口老龄化的后果 老年人的生理功能衰退、慢性退行性疾病增 加、行为能力减退、自我服务活动及社会交 往活动出现障碍、身心疾患增加、社会地位 和家庭结构变化、心理情感不适应问题增多 社会劳动人口比例下降，老年人赡养系数明 显增大 老年人本身对衣食住行、医疗保健以至自身 发展等方面的特殊需要又要求全社会给予特 别关注 “长寿”与“健康”、“生活质量”矛盾加剧 三、疾病谱和医学模式转变 -疾病谱变化：由传染性疾病、营养不良症向疾病谱变化：由传染性疾病、营养不良症向 慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病转变，高血压、心脑血管转变，高血压、心脑血管 疾病、糖尿病、肿瘤等问题突出。疾病、糖尿病、肿瘤等问题突出。 -与生活行为方式相关的新传染病与生活行为方式相关的新传染病 -医学模式转变：由生物医学模式向生物医学模式转变：由生物医学模式向生物- -心理心理 - -社会医学模式转变。社会医学模式转变。 爱滋病 慢性病的病因与病程 病因与发病机制： 生活方式与行为因子 环境因子 人类生物学因子 卫生保健制度因子 病程特点： 大部分不能治愈，终生带病 慢性病人的医疗服务特点 服务时间：长期而连续 服务地点：以家庭和社区为主 服务内容：生物、心理、社会、环境 服务类型：照顾重于医疗（护理、咨询、教育、干预 ） 服务方式：医患共同参与，强调病人本身 的自觉性与主动性 医学观念（模式）转变 对抗疾病/死亡 促进健康 延长寿命 提高质量 单纯诊治医疗 终生保障 高技术 适宜技术+高情感 高投入 经济有效 追求社会公平 - -生物生物- -心理心理- -社会医学模式社会医学模式 -全科医学和社区卫生服务的兴起全科医学和社区卫生服务的兴起 我国卫生服务存在的问题 一、医疗服务效率下降（2000年与1990年相比） 全国医院总诊疗人次由26亿减少到21亿 卫生部门县及县以上医院医生人均日诊疗人次 由5.5人次下降到4.6人次 医生人均每年诊疗下降了27%，负担住院床日 下降了34% 医院病床使用率由81%下降到61% 二、卫生资源配置和利用不尽合理 -就城乡而言，卫生资源主要集中于城镇， 农村卫生资源不足；就城市而言，卫生资 源主要集中在城市大医院，基层医疗机构 举步维坚。 -大医院和基层医疗机构功能定位不明确， 更降低了资源的使用效率。 资源配置与需要相矛盾 二级医疗机构 三级医疗机构 基层医疗 保健机构 健康人群 亚健康人群 常见健康问题人群 需专科 诊治人群 疑难 病人群 医疗供给呈“倒三角” 人群医疗保健需要呈“正三角” 三、医疗费用过快增长 随着人民生活水平提高，健康意识增强，医 疗服务的需求增高，老龄人口增多，慢性疾病增 多，医学科技进步，先进检查治疗设备和新药的 大量使用。医疗费用上涨幅度超过了同期国民经 济增长速度，超过了城乡居民收入增长水平和国 家、社会和个人的负担能力，导致群众的医疗卫 生需求受到一定程度的抑制。 根据县及县以上医院门诊和住院费用统计， 2000年平均每一个门诊诊疗医疗费用为85.8元（ 其中：药费50.3元），平均每一出院者住院医疗 费3084元（其中：药费1422元、检查治疗费979元 ），与1990年相比，每一门诊费用增加了6.9倍， 每一出院者住院费用增加了5.5倍。年增长率超过 20%，一些地区和医院超过30%。 四、医疗补偿机制不合理 -财政对卫生事业补助增长明显低于国民经济和 财政支出增长速度，卫生事业费占财政支出的 比例越来越低 。 - 补偿机制的不合理，扭曲了医疗服务行为（财 政、服务收费、药品进销差价）。 财政补贴占医疗机构收入的6.9% 21世纪医疗卫生服务的发展趋势 人口总量增加、人口老龄化、疾病谱和死 因谱的变化、医学模式的转变等导致了卫生服 务需求的变化，医疗费用过快增长、卫生资源 配置和利用不尽合理等现实，促成了社区卫生 服务的兴起，并加快了全科医疗、全科医学学 科、全科医生队伍的形成与发展。 世界卫生组织和世界家庭医生组织共同指 出：21世纪，全科医生与专科医生比例为1:1， 平均每二千人有一名全科医生。 世界公认的理想保健体系 以社区为基础的正三角形医疗保健体系 疑难危重病症 须专科诊治问题 常见健康问题 高危人群 健康人群 三级医院 二级医院 基层医疗 以社区为基础的正三角形（又称金字塔形） 医疗保健体系被认为是理想的保健体系，其宽 大的底部是可以被群众广泛利用的、立足于社 区、提供基本医疗保健和公共卫生服务的门诊 机构（诊所与健康中心）；中部是二级医院、 护理院和其他能处理需要住院的常见问题（如 分娩等）的机构；顶部是处理疑难和高技术问 题（如冠脉搭桥等）的少数三级医院。医师人 力有一半以上在基层从事社区卫生服务，体现 了在卫生资源分配上对社区的倾斜；而所有民 众的首诊医疗保健都在基层解决，则体现了卫 生资源利用对社区的注重。 国外全科医学概况 -12-13世纪建立大学以来，欧洲出现经过训练的内科 、外科医师 -17世纪，英、法等国成立了皇家内科学院和皇家外 科学院-出现经过大学正规培训的内科、外科医生 -18世纪，欧美等国适应居民需求，打破内、外科界 限-出现“通科”开业医生-“皇家通科医生学院 ”-培养“通科医生” -20世纪初，医学技术发展、专科化的趋势-医生和 病人向大医院集中-通科医生 -20世纪60年代，人口老龄化、疾病谱改变、医学 模式转变、医疗费用、建立医疗保险-全科医师 /家庭医师（ general practitioner/family physician ） -1968年，家庭医学作为第二十个医学专科在美国 诞生,经三年毕业后规范化培训合格，取得家庭医 师证书 -1972年，澳大利亚墨尔本成立了世界全科医师组 织（WONCA），02年已有正式成员组织60余个，15 万多名全科医师。 衰落：衰落：2020世纪世纪20204040年代年代 “ “马鞍形马鞍形”发展发展： - 与医疗保健事业的重点转移密切相关与医疗保健事业的重点转移密切相关 我国全科医学教育发展过程 bb8080年代全科医学教育概念引入我国年代全科医学教育概念引入我国 bb19891989年召开了第一届北京国际全科医学学年召开了第一届北京国际全科医学学 术会议术会议 bb19931993年年1111月中华医学会成立全科医学教育月中华医学会成立全科医学教育 专业委员会专业委员会 bb首都医科大学等学校成立全科医师培训中首都医科大学等学校成立全科医师培训中 心或培训部，或成立全科医学教研室心或培训部，或成立全科医学教研室 bb国内外交流与合作国内外交流与合作 bb制定地方规章，开展培训制定地方规章，开展培训 国家高度重视全科医学发展国家高度重视全科医学发展 19971997年，年，中共中央、国务院关于卫生改革与中共中央、国务院关于卫生改革与 发展的决定发展的决定 19991999年，十部委文件年，十部委文件关于发展社区卫生服务关于发展社区卫生服务 的若干意见的若干意见 19991999年，卫生部、人事部年，卫生部、人事部全科全科/ /家庭医学专家庭医学专 业中高级专业技术职务评审条件业中高级专业技术职务评审条件 中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定 决定明确提出了：“改革城市卫生服务体系 ，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合 理、方便群众的卫生服务网络”和“加快发展 全科医学，培养全科医生”的战略任务 。 这是我国政府第一次在中央文件中明确规定 ，要把发展社区卫生服务作为今后若干年内 卫生改革的重要内容；而以全科医学为核心 的专业化全科医生培养，则成为成社区卫生 服务人力建设的关键环节。 关于发展社区卫生服务的若干意见 规划目标 %到到20002000年年，构建全科医学教育体系基本构建全科医学教育体系基本 框架。在大中城市积极开展以在职人员转框架。在大中城市积极开展以在职人员转 型培训为重点的全科医师岗位培训工作，型培训为重点的全科医师岗位培训工作， 开展毕业后全科医学教育试点工作。开展毕业后全科医学教育试点工作。 关于发展社区卫生服务的若干意见 规划目标 %到到20052005年年，初步建立起全科医学教育体系，初步建立起全科医学教育体系 。在大中城市基本完成在职人员全科医师。在大中城市基本完成在职人员全科医师 岗位培训，逐步推广毕业后全科医学教育岗位培训，逐步推广毕业后全科医学教育 工作。工作。 关于发展社区卫生服务的若干意见 规划目标 %到到20102010年年，在全国范围内，建立起较在全国范围内，建立起较 为完善的全科医学教育体系。形成一支为完善的全科医学教育体系。形成一支 高素质的以全科医师为骨干的社区卫生高素质的以全科医师为骨干的社区卫生 服务队伍，适应卫生改革与社区卫生服服务队伍，适应卫生改革与社区卫生服 务的需要。务的需要。 发展我国全科医学教育强调 一个核心，一个重点 N长远，以毕业后全科医师规范化 培训为核心 N当前，以在职卫生技术人员转型 培训（岗位培训）为重点 全科医学教育开展情况 截至 2 0 0 1年底 全国已有 2 2个省市转发了卫生部有关文件， 1 3个省市相继成立了以卫生厅长或分管厅长 为组长的全科医学教育工作领导小组，并由 卫生厅科教处具体负责，做到组织健全工作 。 1 5个省市已经制定了本省的全科医学教育 发展规划或实施意见 ，将全科医学教育列入 了工作日程 ，开始落实发展规划。另有 8个 省市召开了全科医学教育工作会议。 全科医学教育开展情况 截至 2 0 0 1年底 全国有 1 6个省市已经建立了省级全科医学教 育培训中心 ,有 8个省市制定了培训基地的设置 标准 ,并按此标准开展培训基地的认定工作 ,已 经获得认定的临床培训基地为 58个 ,社区培训 基地 56个。以卫生部全科医学培训中心为龙头 ,以各省市培训中心为骨干 ,以临床和社区培训 基地为基础的培训网络正逐步形成。 北京市全科医学人才的培训 北京市政府每年拨出100万元用于全科医学 人才的培训 。 北京市从1999年6月开始就启动了全科医生 培训工程。到现在为止，已经到了第五届。 据悉，经过培训中心培训的基层医生达到1万 人，获得全科医生资格的医生有近5000人。 上海培训全科医生为社区配备“健康卫士“ 2004-9-3 新华网 为社区居民配备合格的全科医生，从本月开 始到年月，上海将用三年时间， 培训名全科医生，实现社区卫生服 务中心临床医师全部具有大专或本科学历， 使全科医师占社区临床医师总数的左 右。 上海在全科医生的培养上采取二种方法： 一是规范化培养 参加培训的人员是去年以后医学本科毕业 的医生，培训期为四年。培训的第一阶段为理 论学习；第二阶段在市级大医院轮转学习 个月；第三阶段在社区实践个月，力求使 之培养成具有现代服务理念、具备全科医师思 维能力和诊疗技术的全科主治医师。 二是岗位培训 培训对象是各社区卫生服务中心的临床医师。 培训计划分“三个层次”，分别为全科助理医师、 全科医师、全科主治医师，同时分三个专业，内科、 外科、其他科；分别制定教纲、教材，分班进行培 训，各班培训到学时不等。全科助理医 师、全科医师培训后，需参加全市相应级别的全科医 师专业技术职称资格考试。全科主治医师培训毕后， 需参加卫生部组织的全科主治医师资格考试。全科医 师培训合格后才可以到社区上岗服务。 浙江首批30名全科医生培训结业 从2000年10月开始，浙江率先开展全科医师 规范化培训。2004年11月19日浙江首批30名全 科医生培训结业，并将立即上岗，这是我国首 批全科医师，他们在浙江大学医学院经过了四 年学习。 据浙江省全科医学教育培训中心办公室负责 人介绍，为加快全科医生的培养，浙大医学院 已计划在临床医学七年制学生中选拔部分有志 于全科医学事业的学生，从五年级专科学习开 始，选择全科医学专业定向学习。同时，把五 年制预防医学专业延长至七年制，延长部分实 施全科医学教育。 陕西省首期全科医学教育师资培训班结业 2004年4月23日，我省首期全科医学教育 师资班培训结束，来自全省各市的29名学员 参加了培训，主要培训了：全科医学总论、 全科医学教学方法、全科医学教学管理和实 习基地管理、全科医师管理等四十门课程,共 204个学时。本期培训有以下特点： 一、学员层次较高（30-40岁，以本科为主， 中高级职称占2/3） 二、培训内容全面丰富 当前我国社区卫生服务的 基本情况和难点 我国社区卫生服务改革进展情况 影响社区卫生服务可持续发展的难点 我国卫生服务改革方向 以“用比较低廉的费用提供比较优质 的医疗服务”为目标，以建立竞争机制为 核心，努力满足广大人民群众的基本卫 生服务的需要，破除陈腐观念，大力推 进社区卫生服务。 我国社区卫生服务改革进展情况 全国31个省（直辖市、自治区）全部开展了 试点工作，1999年度试点城市达到152个，占 县级以上城市的23%（总数668个）； 北京、天津、浙江、河北、河南、江苏、青 海、黑龙江、四川、湖南、吉林等20省的政 府有关职能部门下发了省级贯彻指导文件； 卫生部成立了以张文康、彭玉为正、副组长 的社区卫生服务工作协调组；并确定了12个 联系点城市； 2001年 在探索与实践中形成的一些经验和观点 以区域卫生规划为指导，基层医院要树立全方位转轨 的观念。 两个改造：对基层医院要实行结构模式改造；基层医 生要实行观念、知识及技能素质的改造。 以全科服务为基础，但不排斥在既往过程中医院所形 成的特色专科，更不排斥符合社区特点的专科服务。 对社区卫生服务机构实行全行业公开招标，对管理及 专业技术人员向社会分开招聘。 进行产权制度及管理改革试点。实行多元投资，尝试 建立社区所有制。 注重质量，不盲目追求数量及速度，各城市要注意建 立示范性的社区卫生服务机构。 影响社区卫生服务可持续发展的难点 观念问题： 作为一项新生事物，在一些地方政府特 别是卫生行政主管部门，还不能从改革城市 卫生体系的大局来认识社区卫生服务，在不 少地区及部门尚未提到议事日程，名不副实 的情况还相当普遍。为此，卫生行政部门从 观念到体制都有一个率先改革的问题，要率 先树立不当总院长的意识，要率先树立代表 人民利益的意识。 人才问题 城市基层卫生人员总体素质较差，观念 陈旧，知识匮乏，技能欠缺。学历层次低是 基本制约因素。辽宁省对全省县及县以下医 疗机构人员状况的一项调查显示：从职称来 看，高级占1.7%，中级占10.9%，初级人员 占85%；从学历来看，大专以上占11.5%， 中专或高中占64.5%。这一调查在全国具有 代表性。 1998年全国平均每一个综合医院医生学历结构（%） 职职 称本科及以上大 专专中 专专无专业专业 学 历历 全 国 正、副主任医师师68.5324.795.860.82 主 治 医 师师45.4925.3025.243.97 住 院 医 师师50.6122.1622.334.90 医 士2.4521.1061.6914.76 城 市 正、副主任医师师71.5922.595.060.76 主 治 医 师师51.4522.6822.09 3.78 住 院 医 师师58.8019.0717.984.15 医 士 4.2626.8452.3016.59 中国还未形成技术人才市场，上级医疗卫 生机构优秀卫生技术人员流向社区的渠道 没有打通； 缺乏吸引人才的必要条件； 当前基层医生转岗培训已启动，但师资、 培训基地和教材标准不统一； 全科医学教育体制已经启动，但缺少配套 的人事政策。 在社区卫生组织构建过程中，引进竞争机 制不够，缺少机构与人员优化重组的观念 。 财政补助优惠政策有待落实 中央已经明确了对社区卫生服务定额补助 和税收优惠的有关政策，地方要积极予以 落实。 城镇职工基本医疗保险改革尚在启动中， 社区卫生服务“守门人”的地位尚未确立。 社区根据人群需要（老年人、妇女、儿童 、残疾人等），建立适宜的有偿服务机制 还有待探索。 第 三 节 全科医学的性质 与基本原则 全科医学的性质 1、属临床医学学科（具有4个方面的基本要素 特征）： -整体医学观，把病人及其健康看成一个整体 ，为病人提供整体性服务。 -采用整合的生物心理社会医学模式，注 重病人及其健康问题的“背景”和“关系”。 -以病人为中心、以家庭为单位、以社区为范 围的服务方法与手段。 - 主动为居民提供个体化、人性化的连续性、 综合性、协调性、整体性的医疗保健服务。 全科医学的性质 2、综合性的临床医学学科：不仅涉及内、外、 妇、儿等临床医学学科，还涉及其他相关学 科，具有综合性。 3、广度上的医学专科：在一定深度的基础上向 广度发展，采用适宜的技术和方法解决社区 中常见的健康问题，而不是疑难病症。服务 的内容丰富、范围广泛。 全科医学的性质 4、以家庭为单位的医学学科：重视家庭在医疗 保健中的作用，是与其他医学学科相区别的 重要因素，也是将很多国家将全科医学称为 家庭医学的主要原因。 5、一门注重艺术的学科：强调技术发展的同时 ，更注重医疗过程中的艺术水平。研究病人 、理解病人、服务病人、满足病人的需要， 注重人胜于病，人性化的医学学科。 全科医学的研究对象 1、完整的人及其健康问题：以个人的健康为 中心，理解病人作为一个完整人的特征和 需要。 2、个人及其健康问题与家庭的互动关系：以 家庭为单位，理解病人作为一个家庭成员 的特征和需要。 3、社区中的全体居民：以社区为范围，了解 整个社区人群的特征与需要。 4、社区常见健康问题：以预防为导向，理解 作为一个独特医学专科的特征与作用。 全科医学研究的主要目的 真正实现医学模式的转变，建立一 种整体的临床思维方式和一系列独特的 基本原则，以此来指导全科医生社区内 外有限的卫生资源，为社区中的个人及 其家庭提供连续的、综合的、协调的、 个体化和人性化的医疗保健服务。 全科医学的基本原则-1 基层医疗保健（primary medical care） -疾病的首诊与诊疗常见疾病知识、常规诊断学技能 -心理诊断与诊疗精神心理压力、家庭社会背景 -向病人提供个体化的支持-熟知病人 -信息交流-解释咨询 、减轻疑虑和精神负担 -慢性病人照顾-当前最重要的保健任务 -预防疾病和康复-筛查、教育、咨询和危险因素的控制 预防性治疗 首诊服务 公众为其健康问题寻求卫生服务时最先接触、最 经常利用的医疗保健部门的专业服务 全科医生全科医生-“-“守门人守门人”: : Gatekeeper Gatekeeper 全科医疗成为两个体系的基础：全科医疗成为两个体系的基础： 1)1)医疗保健医疗保健( (健康保障健康保障): ): 主动管理健康主动管理健康, ,提高健康水平和生提高健康水平和生 存质量。存质量。 2)2)医疗保险医疗保险( (费用控制费用控制) )：决定用药、检查、转诊、住院：决定用药、检查、转诊、住院 全科医学的基本原则-2 人格化照顾（personalized care） -重视人胜于重视疾病。 -服务对象是“社会人”，不仅仅是疾病的载体。 -以病人为中心的生物心理社会医学模式 -维护服务对象的整体健康，身体、心理、社会的 健康。 -医生和服务对象是朋友、是合作伙伴，调动服务 对象积极主动地参与健康维护与疾病控制过程中 。 人格化服务体现 尊尊重重患者患者的的生命生命价值价值、人格尊严人格尊严和和个人隐私个人隐私 注重注重医院医院文化建设文化建设，融入，融入人文人文文化文化，营造高层次营造高层次的的服服 务理念务理念和和人文关怀人文关怀 加强加强医患间的医患间的沟通沟通，给，给患患者者更多更多治疗治疗之外之外的的服务服务(?) (?) （良言良言一一句三冬暖句三冬暖） 在在细微细微处处下功夫下功夫，使，使患者患者在在就医就医全全过程过程中中感觉方便感觉方便、 舒适舒适、满意、满意 全科医学的基本原则-3 综合性照顾（comprehensive care） -服务对象不分年龄、性别和疾病的类型； -服务内容包括医疗、预防、保健、康复、 健康教育、计划生育技术服务； -服务层面涉及生理、心理、社会各方面； -服务范围覆盖个人、家庭、社区； -服务手段采用适宜技术、调动社区资源。 服务对象：服务对象：所有的人所有的人 服务内容：服务内容：防治保康教一体化防治保康教一体化 医医 疗疗 预预 防防 健康促进健康促进 个个 人人 家家 庭庭 社社 区区 社社 会会 心心 理理 生生 物物 服务角度：服务角度： 生物心理社会生物心理社会 服务单位：服务单位： 个人家庭社区个人家庭社区 综合性服务综合性服务 全方位立体化全方位立体化 全科医学的基本原则-4 协调性照顾（coordinated care） 全科医生是为病人组织利用各类资源的中心和枢纽全科医生是为病人组织利用各类资源的中心和枢纽 - - 家庭资源家庭资源 - - 社区资源社区资源 - - 各种医疗资源各种医疗资源 全科医学的基本原则-5 连续性服务 (continuity of care) 从生前到死后-生命周期 健康-疾病-康复-疾病周期 持续管理责任-随时随地 实现途径：保健合同，固定医患关系 预约就诊，保证见到自己的家庭医生 慢病随访，使慢性患者不失控 电话值班，保证首诊 健康档案，记录和利用健康-疾病资料 全科医学的基本原则-6 可及性照顾（accessible care） - -地理上：地理上：接近接近 - - 使用上：使用上：方便方便 - -关系上：