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2016年高血压指南 心内科 刘敏 2017.08 2014年中国心血管病报 告数据 全国有心血管病患者2.9 亿： 高血压2.7 亿 脑卒中至少700 万 肺原性心脏病500 万 心力衰竭450 万 心肌梗死250 万 风湿性心脏病250 万 先天性心脏病200 万 中国高血压患病率 不断升高 % % % 中国居民营养与慢性病状况报告（2015） 我国2次高血压患者 知晓率、治疗率和控制率调查 n=950356 15岁 n=272023 18岁 我国15组人群 知晓率、治疗率和控制率变化 知晓率 治疗率 控制率 近20年来，我国高血压患者的 检出，治疗和控制都取得了显著的进步 中国高血压流行病学变化趋势 高血压与心血管风险 不论采用哪种测量方法，诊室血压、动态 血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠 心病事件的风险均呈连续、独立、直接的 正相关关系。 与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关 系更为密切。 目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍 是我国高血压人群最主要的并发症。 脑卒中风险随血压上升迅速升 高 80-89岁70-79岁 脑卒中死亡率(95%CI) 收缩压 脑卒中死亡率(95%CI) 60-69岁50-59岁 舒张压 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 我国脑卒中高 发，发病率为 250/10万， 是冠心病事件 发病率的5倍 高血压是卒中的首要可控危险因素 1.JNC-7。 2.2010中国高血压指南 3. ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23. 高血压是我国心脑血管疾病 首要危险因素 JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 20 20 6 7 3 39 9 3 4 4 5 54 4 1 1 35 13 4 4 2 4 0 10 20 30 40 50 60 70 (%) CHD 缺血性卒中出血性卒中 CVD 高血压吸烟 高 TC低 HDL糖尿病肥胖 我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果 纳入30121名年龄35-64岁的受试者 高血压与哪些因素 有关? 高血压的诊断性评估 确定血压压水平及其它心血管危险险因素 判断高血压压的原因，明确有无继发继发 性高 血压压 寻寻找靶器官损损害以及相关临临床情况 高血压定义及测量方法 高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总 体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危 险因素的综合干预 血压测量目前主要有三种方式 诊室血压不能代表整体血压状况 反应不同时段血压的总体水平，诊断晨 峰高血压和夜间高血压，评价短时血压 变异 观察数日、数周甚至数月、数年血压长 期变异情况，评价长时血压变异 2010中国高血压防治指南 高血压的定义 诊室血压：在未用抗高血压药的情况下，非同日 次测量，收缩压和（或）舒张压 ，可诊断为高血压。患者既往有高血压 史，现正在服抗高血压药，虽血压 ，仍诊断为高血压。 家庭血压。 动态血压白天平均值，或 平均值诊断为高血 压。 家庭自测血压 了解患者生活常态下的血压情况 鉴别白大衣性高血压 改善治疗依从性 推荐使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计 （ESH, BHS, AAMI），逐步淘汰汞柱血压计。 如何正确测量血压 2. 选择合适大小袖带，至少覆 盖上臂臂围的80%。袖带与心脏 处于同一水平。将袖带紧贴缚 在被测者上臂，袖带下缘应在 肘弯上2.5cm。将听诊器胸件置 于肘窝肱动脉处 1.被测量者坐在靠 背椅上，精神放松 ，上肢置于桌上， 暴露上臂，无紧束 衣物 3.水银柱垂直放置， 充气阻断脉搏，缓慢 放气2-6mmHg/秒。收 缩压读数取柯氏音第 时相，舒张压读数 取柯氏音第V时相。 所有读数均应以水银 柱凸面的顶端为准； 读数应取偶数 首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。 血压测 量注意事项 测血压前30分钟不吸烟、饮酒、喝茶、喝咖啡，排空 膀胱，至少休息5分钟；测压时患者务必保持安静，不 讲话。 初诊、血压未达标及血压不稳定的高血压患者，每日 早晚各测1次，每次连续测量血压23遍，每遍间隔1 min，取两遍血压的平均值记录，因为第一遍测量的血 压值往往因突然加压刺激而偏高。 12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢 进、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音 第V时相（变音）为舒张压。 分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 正常血压 3.3mmol/L （130mg/dL）或HDL-C38mv或Cornell2440mmmms 超声心动图LVMI男125,女120g/m2 颈动脉超声IMT 0.9mm或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用） 踝/臂血压指数133mol/L (1.5mg/dL);女性 124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（ 300mg/24h） 外周血管疾 病 视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病空腹血糖7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后2h 血糖11.1 mmol/L( 200mg/dL）、糖化血 红红蛋白（HbA1c） 6.5% 高血压治疗的基本原则 l高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心 血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临 床疾患，需要进行综合干预。 l抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患 者需长期、甚至终身坚持治疗。 l定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能 实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。 提出了高血压是“心血管综合征”的概念 l标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用 本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够 控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他 的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有 效干预。 l基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用 国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物 ，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能 控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾 病进行有效干预。 高血压的治疗目标 根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标 血压目标 针对不同人群，细化降压目标值 2010年指南 一般高血压患者80次/分)的中青年患者中或合并心绞痛时。 l高血压合并心绞痛心肌梗死后、快速心律失常、 充血性心力衰竭。 l与二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果 及减少副作用。 -受体阻滞剂 副作用: l常见：疲劳、头痛、头晕、肢体寒冷，常 见于非选择性受体阻滞剂。 l少见：对哮喘患者可能诱发支气管痉挛， 心力衰竭加重，睡眠障碍。 l罕见：房室传导时间延长、肌肉痉挛、血 小板减少、皮肤过敏、阳萎及性功能减退等 。 -受体阻滞剂 注意事项: l用药前心率低于55次/分、度以上房室传导阻 滞时，禁用受体阻滞剂。 l停用受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在 缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。 l应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用 ，但若心率低于50次/分，应减量或停药。 l哮喘、严重慢性阻塞性肺病的患者禁用。 固定配比复方制剂： l是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压 药组成，也称为单片固定复方制剂。 l与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的 依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。 l对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。 l应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。 固定配比复方制剂 传统复方制剂 新型复方制剂 降压药与非降压药物 组成的复方制剂 复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压 片等 ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂； 二氢吡啶类CCB ARB；二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾 利尿剂 二氢吡啶类CCB 他汀、ACEI+叶酸 固定复方制剂 a受体阻滞剂单药应用 -受体阻滞剂 作用机制： 选择性阻滞中枢神经系统释放的儿茶酚胺与 突触后1-受体相结合，通过扩张血管产生 降压效应。 -受体阻滞剂 临床应用指征： l主要用于轻、中度高血压。 l该药最大优点是没有明显的代谢不良反应 ，可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂 血症的高血压患者。 -受体阻滞剂 副作用： 主要的副作用为体位性低血压，尤其多见 于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者 ，故应用过程中应监测立位血压。 -受体阻滞剂 注意事项： l为防止体位性低血压，首剂应减半，并在 入睡前服用。 l由于受体阻滞剂常见恶心、呕吐、腹痛 等胃肠道症状，所以高血压合并胃炎、溃疡 病患者慎用。 F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+ C A D B C A D B 确诊高血压 血压90%。 2002 年卫生部全国居民营养与健康状 况调查资料显示，我国60岁人群高血 压的患病率为49%，显著高于中青年 人群。 老年高血压的临床特点 收缩压增高为主 脉压增大 血压波动大 易发生体位性低血压 常见血压昼夜节律异常 常与多种疾病并存，并发症多 诊室高血压 继发性高血压容易漏诊 老年高血压合并脑卒中 急性缺血性脑卒中发病24小时内降压治疗 应谨慎，一般先处理焦虑、疼痛、恶心呕 吐和颅压增高等情况。若血压持续升高 200/110mmHg，可选择静脉降压药物缓慢 降压（24小时降压幅度20%。 晨峰血 压 起床后2h内的收缩压平均值夜间 睡眠时的收缩压最低值(包括最低 值在内1h的平均值)，35mmHg为 晨峰血压增高。 老年高血压的临床特点 收缩压增高为主 脉压增大 血压波动大 易发生体位性低血压 常见血压昼夜节律异常 常与多种疾病并存，并发症多 诊室高血压 继发性高血压容易漏诊 1. 收缩压增高为主 老年人收缩压水平随年龄增长升高，而舒 张压水平在60岁后呈现降低的趋势。 老年人群收缩压增高更常见，ISH是老年高 血压最常见类型，60岁以上占65%,70岁以 上约90% 。 大量流行病学与临床研究显示，收缩压与 心脑肾等靶器官损害的关系更为密切，收 缩压水平是心血管事件更重要的独立预测 因素。 2. 脉压增大 脉压是反映动脉弹性功能的指标，脉压增 大是老年高血压的重要特点。研究表明， 脉压增大是重要的心血管事件预测因子。 Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人 高血压研究显示，60岁以上老年人的基线 脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和 冠心病发病均呈显著正相关。 我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压 水平与脑卒中复发密切相关。 3.血压波动大 随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降 低，而动脉壁僵硬度增加，血管顺应性降低，随 情绪、季节和体位变化血压易出现较明显波动。 老年人血压波动范围大，影响血压总体水平和治 疗效果的评价，增加降压治疗的难度，在选择降 压药物需特别谨慎。 老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失 常、冠状动脉以及颅内动脉病变等，血压急剧波 动时，可显著增加严重不良心血管事件的危险。 4.易发体位性低血压 体位性低血压定义：从卧位改变为直立体位的3分 钟内，SBP下降20mmHg或DBP下降 10mmHg ，同时伴有低灌注的症状。JNC-7的定义：由卧 位转为直立位后SBP下降10mmHg且伴有头晕或 晕厥等脑循环灌注不足的表现。 老年人自主神经系统调节功能减退，尤其当高血 压伴有糖尿病、低血容量，或应用利尿剂、扩血 管药物及精神类药物时更易发生体位性低血压。 老年人高血压的诊断与疗效监测过程中需要测量 立位血压。 5. 常见血压昼夜节律异常 健康成年人的血压水平表现为昼高夜低型，夜间 血压水平较日间降低10%-20%（即杓型血压节律 ） 老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常，表 现为夜间血压下降幅度20% （超杓型），甚至表现为夜间血压不降反较白天 升高（反杓型），使心、脑、肾等靶器官损害危 险性显著增加。 老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以 上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与 血压的昼夜节律关系更为密切。 6. 常与多种疾病并存，并发症多 老年高血压常伴发动脉粥样硬化性疾病，如冠心 病、脑血管病、外周血管病、缺血性肾病，及血 脂异常、糖尿病、老年痴呆等疾患。 若血压长期控制不理想，更易发生或加重靶器官 损害，显著增加心血管死亡率与全因死亡率。 老年患者中脑血管病变较常见，应注意筛查评估 ，若患者存在70%的双侧颈动脉狭窄或伴有严重 颅内动脉狭窄，过度降压治疗可能会增加缺血性 卒中的危险。 7. 诊室高血压 又称为白大衣高血压。老年人诊室高血压 更多见，易导致过度降压治疗。 对于诊室血压增高者应加强监测血压，鼓 励患者家庭自测血压。 必要时动态血压监测评估除外诊室高血压 。 8.继发性高血压 老年高血压患者继发性高血压较常见，如肾血管性高血压 、肾性高血压、嗜络细胞瘤以及原发性醛固酮增多症。 老年人血压在短时内突然升高、原有高血压突然加重、或 应用多种降压药物治疗后血压仍难以控制，应注意除外继 发性高血压。 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS) 可导致或加重老年人 的高血压，表现为夜间睡眠及晨起血压升高，血压昼夜节 律改变。 老年人