室性心律失常的治疗.ppt

室性心律失常的治疗策略 重庆市心律失常治疗中心 l室性心律失常可从心电图图形、发作时间、有 无器质性心脏病、预后等方面分类，但均不能 涵盖室性心律失常的所有特点。但近年来已明 确合并于器质性心脏病者，特别是合并于缺血 和心功能不全的患者有预后意义，应作为临床 治疗的依据 重庆市心律失常治疗中心 （一）室早的临床意义： 可参考以下情况判断，一般而言，如有下述情况应予重视。 1. 有器质性心脏病基础，如冠状动脉疾病（ 冠心病）、急 性心肌梗塞、心肌病、瓣膜疾病等。 2. 心脏功能状态，如有心脏扩大，左室射血分数3个出现，或在 急性心肌梗塞或QT 延长基础上发生R on T 现象。 室性早搏（室早）的临床对策 重庆市心律失常治疗中心 室性心律失常的治疗策略 （二）室早的治疗对策 目的：治疗室早的目的是预防室速、室颤和猝死 1. 无器质性心脏病亦无明显症状的室早，不必使用抗心律 失常药物治疗。 2. 无器质性心脏病，但室早频发引起明显心悸症状，影响 工作及生活者，可酌情选用美西律、普罗帕酮。心率偏 快、血压偏高者可用受体阻滞剂，如阿替洛尔或美托 洛乐。 3. 有器质性心脏病伴轻度心功能不全（LVEF 40-50%) ， 原则上只处理基础心脏病，不必用针对室早的药物。但 室早引起明显症状者，可用药治疗。 室性早搏（室早）的临床对策 重庆市心律失常治疗中心 4. 有器质性心脏病并有较重的心功能不全，尤其是有成对 或成串室早者，宜选用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪、 奎尼丁、胺碘酮、普鲁卡因胺。以上药物无效时，可短 期慎用丙吡胺或安搏律定。在紧急情况下可静脉用药。 必要时考虑联合用药。 5. 急性心肌梗塞早期出现的室早，宜静脉使用利多卡因； 利多卡因无效者，可用普鲁卡因胺。晚期及陈旧性心肌 梗塞出现室早需要处理。 室性早搏（室早）的临床对策 重庆市心律失常治疗中心 6. 室早伴发于心力衰竭、低血钾、洋地黄中毒、感染、肺 源性心脏病等情况时，应首先治疗上述病因。 对有器质性心脏病发生室早者，可作体表信号平均心电 图（SAECG）检查，初步参考其临床意义。SAECG阳 性或有非持续性室性心动过速（ 室速）者，应争取作心 内电生理检查，如能诱发持续性单形性室速，应使用筛 选的抗心律失常药物以预防再发。 室性早搏（室早）的临床对策 重庆市心律失常治疗中心 二、单形性室速的类型及治疗对策 单形性室速指室速发作过程中保持一种恒定的QRS波形， 但从临床、发病机制，预后及治疗反应观察，单形性室速 不是单一的心律失常，至今尚无一致通用的分型。为便于 估计不同单形性室速的预后和制订相应的治疗对策，从实 用的角度把单形性室速分为以下三类。临床诊断需要结合 临床表现、心电图等检查，在有条件的单位还应做心电生 理检查。 （一）预后较好的单形性室速：指（1）多无明确器质性 心脏病依据，即使有某种基础心脏病，但心功能良好； （2）室速发作时维持良好的泵血功能；（3）室速无加速 倾向，几乎不恶化成心室纤颤（室颤）。符合此类室速的 有以下几种： 重庆市心律失常治疗中心 二、单形性室速的类型及治疗对策 1. 反复型单形性室速：一串5-6 次室早或维持数秒，属非 持续性室速，QRS 波多呈左束支阻滞图型，SAECG阴 性，心室程序电刺激（PES）不诱发，静脉滴注异丙肾 上腺素可诱发，可能属非折返所致。 治疗对策：常由疲劳、失眠、情绪紧张引起，故应镇静 休息；受体阻滞药或美西律有效。 重庆市心律失常治疗中心 二、单形性室速的类型及治疗对策 2. 特发性单形性室速：为一组原因不明的持续性室速。无器质性心脏病 证据，好发于年轻人，有复发倾向。根据QRS波形和心内膜标测：（ 1）好发于左室心尖膈面者，V1的QRS波呈右束支阻滞图型，电轴左 偏；（2）好发于右室流出道者，V1呈LBBB 型；QRS波均不甚宽（ 0.12秒左右）。SAECG阴性。PES可诱发，但也有不能诱发者。在 右室流出道单相动作电位可记录到晚期后除极电位（DAD），其发病 机制可能与浦氏纤维网折返或触发活性有关。 治疗对策：（!）维拉帕米或普罗帕酮静脉注射能有效地终止发作； (2）防止复发可选用维拉帕米或普罗帕酮口服；药物难以控制复发， 定位明确者可选用消融或手术治疗。 重庆市心律失常治疗中心 二、单形性室速的类型及治疗对策 3. 束支折返型室速：室速发作为束支间大折返，希氏束电图示V-V间 有H波，VH、HV 均延长，故心速率不快，QRS波宽0.12 秒左右， PES可诱发，常自发终止，但易复发。 治疗对策：（!）无症状者可不治疗；（2）静脉注射普鲁卡因胺或普 罗帕酮有效；（3）反复发作者消融右束支可根治。 4. 平行心律性室速：心室内平行节律点伴传出阻滞，或频率低于窦性 节律即使无传出阴滞亦多将构成平行收缩性室早。平行节率可变动 于20-400次分，如高于窦性心率夺获心室，则构成平行性室速。 治疗对策：（1）无症状者可不必治疗；（2）构成短阵或持续室速者 可用普罗帕酮、普鲁卡因胺、胺碘酮等，增加传出阻滞比例，使短 阵室速转成偶发平行性室早，使持续性室速转成短阵室速或平行性 室早。企图完全抑制平行起搏点活性甚难。 重庆市心律失常治疗中心 二、单形性室速的类型及治疗对策 （二）具潜在危险性的单形性室速：指（1）多起自器质性心脏病尤其 是心功能不全者；（2）室速发作伴有症状，血压偏低；（3）有恶化 成室颤倾向，但处理适当和及时治疗可以纠正。符合此类室速者有两种 。 1. 阵发性持续性室速：常见于心肌梗塞急性期，但更多见于陈旧性心 肌梗塞。各型心肌病中也较常见，但扩张型心肌病更易发作；致心律失 常源性右室发育不良、二尖瓣脱垂等，也是该室速的常见病因。偶有药 物中毒引起者。此类室速起自心室内局部折返，但少数也可能由DAD 引起。室速多为持续性，具反复发作倾向，心速率多在160-200次/分， 发作时血压下降，QRS波宽0.12-0.14 秒，电轴偏左或偏右，心速率快 者体表心电图上甚难见到房室分离、夺获或融合，与QRS波增宽的室 上性心动过速不易区别，但食管心电图有助二者鉴别。当区别有困难时 应按室速治疗。 重庆市心律失常治疗中心 治疗对策： （1）终止缺血性室速，利多卡因为首选药物。终止其他病 因者可首 选普罗帕酮、利多卡因、普鲁卡因胺等。 由药物中毒引起者，除停用该药物外，可首选利多卡因； （2）室速伴低血压者可首选同步直流电复律，即能有 效； （3）预防复发，口服普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪、胺碘酮、普鲁卡 因胺等均可有效； （4）药物不能控制复发，又有室颤倾向或室颤发作者，宜置入心脏自 动复律除颤器（ICD）； （5）消蚀或手术治疗。 二、单形性室速的类型及治疗对策 重庆市心律失常治疗中心 室性心律失常的治疗策略 （三）恶性单形性室速：此指预后严重而言，而不是指一 种单独类型的室速。包括（1）室速率230次/分；（2）发 作时伴严重血液动力学障碍，表现休克、左心衰；（3）无 论持续性或非持续性室速，甚至数个室早均易恶化成室颤 者。 治疗对策：（1）立即同步直流电复律；（2）药物不能有 效防治复发者，为降低猝死率宜置入ICD；（3）消除导致 恶化的诱因，如纠正心功能不全、低血钾、不适当的洋地 黄或抗心律失常药物或体力负荷过重等。 二、单形性室速的类型及治疗对策 重庆市心律失常治疗中心 室性心律失常的治疗策略 三、多形性室速的类型及治疗对策 多形性室速指心电图显示室速伴连续变化的QRS形态，节 律不规则，频率200次/分，常持续10个心动以上者。由 于室速频率快，可进展为室颤，必须积极治疗。本组室速 包括多种电生理机制，按室速发作前基础QT间期长度可分 为以下二类。 （一）多形性室速伴发于QT间期延长：即尖端扭转型室速 。临床常见，分为获得性与先天性二种，以前者为多。 （二）多形性室速伴发于正常QT间期 重庆市心律失常治疗中心 室性心律失常的治疗策略 三、多形性室速的类型及治疗对策 1.获得性多形性室速：病因包括电解质紊乱、某些影响心室复极药物、 心 动过缓、中枢神经系统病变、自主神经不平衡等。发病机理与心室 复极障碍，引起多环路或不规则形折返或解发活动、早期后除极有关 。本类室速具特征性心电图表现，并常有以下心电图始发现象：（1） 室速发作由-长-短间歇诱发，即长间歇后的提早心搏引起发作；（2） 长间歇后心动显示!“ 进一步延长、“ 或 波增宽，随后室速发作。以上 符合长间歇依赖型特征。临床上以反复发作性晕厥为特征，可进展为 阿%斯综合征而死亡。 治疗对策：（1）纠正或解除病因。（2）提高基础心率（ 110次/分） ，可用异丙肾上腺素、阿托品或心房、心室起搏。（3）静脉补钾、补 镁（硫酸镁2g，稀释40ml后缓慢静脉注射，然后8ml/分静脉滴注）。 （4）禁用Ia、Ic及类抗心律失常药，可试用Ib类药。（5）持续发作 者，以直流电击终止。 重庆市心律失常治疗中心 室性心律失常的治疗策略 1. 先天性多形性室速：与基因遗传有关，包括以下三种： (1)Jervell和Lange-Neilsen综合征，系常染色体隐性遗传，伴先天性神 经性耳聋； （2）Romano-Ward综合征，系常染色体显性遗传，听力正常； （3）散发性，无家族史，听力正常。 本类室速的发病机理与心室交感神经张力不平衡或与触发活动（ 延 迟后除极）有关。心电图表现与获得性者相同，但通常并非由长间歇及长 联律室早诱发，而由情绪，应激、 受体兴奋或心率增快至一定水平而诱 发，符合儿茶酚胺依赖型特征。临床上有反复晕厥，可致心脏性猝死。发 作以儿童、少年为多，随年龄增长发作减少。 治疗对策：（1）受体阻滞药为首选。（2）阿托品或心房、心室起搏治 疗。（3）禁用儿茶酚胺类及延长复极药物。 （4）持续发作需直流电击终止。（5）药物无效可作左侧交感神经节切除 。（6）反复发作可置入ICD。（7）也可试用卡马西平治疗。 三、多形性室速的类型及治疗对策 重庆市心律失常治疗中心 室性心律失常的治疗策略 （二）多形性室速伴发于正常QT 间期：有以下两种。 1. 多见于冠心病，室速发作可伴或不伴发于急性心肌梗 塞。发病机理多数与折返活动有关。 表现特征： （1）室速呈多形性，基础心律时QT、T 或U 波正常。 （2）起搏对预防发作无效。 （3）异丙肾上腺素可使病情恶化。 （4）治疗药物与持续性单形性室速相同（包括I、III类药）。 （5）必要时ICD治疗。 （6）不宜作心内标测指导下的外科治疗。 （7）心肌血管再造术或抗心肌缺血药物对预防发作有助。 三、多形性室速的类型及治疗对策 重庆市心律失常治疗中心 室性心律失常的治疗策略 三、多形性室速的类型及治疗对策 2. 多形性室速伴发于极短联律间距。发病机理与触发活动（早期后除极 ）有关。临床表现为心悸、眩晕、晕厥，反复发作可致死亡。 主要特征： （1）反复发作多形性室速，但并无器质性心脏疾病证据。 （2）不论单一或诱发室速的室早均显示有极短联律间距，通常在280- 320毫秒之间。 （3）基本心律中T 或U 波形态及QT间期均正常。 （4）交感神经兴奋药无效且可能加重发作。 （5）静脉或口服维拉帕米对终止及预防发作十分有效。 （6）I、II、III类抗心律失常药通常无效。 重庆市心律失常治疗中心 室性心律失常的治疗策略 四、非药物治疗方法的选择与前景 药物治疗室速无效，不能控制复发又危及生命、属猝死 高危患者宜选用非药物治疗。 1. 手术治疗：室速手术治疗现多为冠心病，尤其伴室壁瘤者，手术 具多种方法，但必须顾及保全左心功能。手术有：室速灶或室壁瘤 切除，室速灶心内膜全部或部分环切，或心内膜切除（8-25 cm2） ，进而改成心内膜冷冻或激光光凝，尽可能地维护左心功能。手术 成功的关建在于发展心内膜、心外膜、心肌层的标测技术，达到室 速起源点的精确定位。现尚无规范化的标测技术，手术方法亦各异 ，故手术疗效和死亡率统计差别甚大。 重庆市心律失常治疗中心 2. 消蚀治疗：对顽固性室速尚可选用直流电、射频、化学等方法消 蚀室速起源点。直流电消蚀应用最早，但获得治愈率50%。射频消 蚀临床使用不久，治愈率也不甚高，此可能都需在改进心内膜标测 技术前提下，才能提高治疗效果。对持续性室速，有采用以心室内 标测到孤立的舒张期电位作起搏标测，如获得与室速自然发作相同 的QRS波形，则