新的医院评审标准.ppt

新的医院评审标准护理考评办 法解读 现场考核与准备 肿瘤科 文莹莹 医院评审概述 护理考评程序解读 如何准备现场考核 存在的共性问题 评审体会与思考 第一部分 医院评审概述 医院常态监管体系建设-同质化服务 医疗服务同质化就是医疗服务手段和方法 的日益趋同，导致服务特性差距缩小。我国医 疗服务同质化，有着深厚的历史背景、体制背 景和文化背景，以及技术创新周期性的原因。 医疗服务市场的激烈竞争。使医疗服务发展呈 现多元化的趋势。竞争的现实，要求医护人员 改善心智模式，适应市场需求，实行差异化服 务，努力保持医疗服务市场竞争的持续优势。 马部长讲话 “现阶段医院评审工作要紧密结合医改 要求，不断吸取新经验、形成新思路、探 索新方法、引导新方向，要穿新鞋，走新 路，逐步与国际先进经验接轨。” 评审标准特点 服务内容、服务流 程、实施方法、评 价原则 医院发展规划、制 度保障、管理过程、 结果评价 “以人为本， 以病人为中心” 强调 质量持续改进 强调 系统、全面、 健康、可持续 精细化、数据化、 资源效益、成本可 控 应急能力 评审方式变化 思维方式变化 系统、整体、发展地评价医院管理 强调总体质量、安全、效率，不评价单 项 检查方式变化 追踪方法查看管理衔接点，重在执 行过程 结果判定变化 运用PDCA来看解决问题能力和医院 发展潜力 完善评判的方法 减小评审员个人裁量权 人人签字 D A条款要全体评审员 讨论达成共识 形成团队共识 评审员均为独立评审员 一个结论多维度检查 杜绝一人说了算 评判方法 整个评审标准 横看是一章一章内容 纵看是一个一个系统 标准ABCD均有递进关系 章与章之间均有内在联系 系统与系统之间均有系统性关联 四个维度评价力求真实客观 医院评审申请书 医院自评报告书 行政核查报告书 书面评价 病案首页数据 全部样本分析 质量监测系统 （HQMS） 医疗信息 统计评价 PDCA的实践与检验 程序化标准化管理 坚持质量持续改进 现场评价 患者满意度测评 职工满意度测评 政府满意度测评 社会评价 现场评价 PDCA的实践与检验 程序化标准化管理 坚持质量持续改进 评审章节条款分布 章 节 条 款 核心条款 第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章 医院服务 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章 医院管理 11 60 107 6 合计 67 342 636 48 重点/核心标准 具备单项否决作用 结果表达方式 优秀 良好 合格 不合格 完全达到 一般水平以上 一般水平 一般水平以下 持续改进 有监管有结果 有制度且能 仅有制度或规 章 成效良好 有效执行 或流程，未执 行 P D C A P D C P D 或全无 确定A持续改进有成效 质量改进计划形成的科学性： 寻找和分析问题过程、运用管理工具进行问题 分析。 质量改进活动过程的有效性： 针对寻找出来的问题进行的干预和总结。 改进效果的稳定性： 问题得到解决，且有数据和事实证明有效， 持续6个月以上的稳定。 第二部分 护理考评程序解读 湖南省等级评审 （一）检查组构成 综合组 医院管理组 医疗服务 管理组 医疗护理质量 管理组 辅助医疗 管理组 分组 5组，各2人 分为3组 一组：综合管理 3人 二组：医疗药事 3人 三组：护理院感组 3人 国家等级评审 （二）现场考评时间安排 湖南等级评审 2天 国家等级评审 4天 （三）检查方法 访谈法 追踪法 传统法 （四）检查重点内容 检查重点 确保患者安全提高护理质量提升服务品质 第三部分 如何准备现场考核 现场如何准备？ 一、资料准备 以要素为块 以条款为块 二、病房（区）现场核查 （一）核查内容重点 第五章2个核心条款的落实优质护 理服务、整体护理 基本方法 以查找问题和亮点为基本方式：看/问/查/ 追 区域覆盖率高 抽样达到可信覆盖 看/问/查/追 看到什么问什么 听到什么查什么 查到什么追什么 访谈主题：相关岗位工作职责、医院授 权情况、医院培训情况、医院规划等。 访谈人员：院长、党委书记、医疗副院 长、后勤办正副主任、人力资源部正副主 任、资装办正副主任、教务部副主任、院 办主任和干事、宣传板副主任、财务部正 副主任、医务部副主任和干事。检验科、 药剂科、放疗科工作人员各1人，护士长 ，护士。 追踪法 是国际医院评审方法 广泛使用的方法 是从患者的角度审视医院，而不是从医院 自身角度 追踪病人到每一个环节 追踪医生护士到每一个工作环节 追踪病人到整个流程 追踪一项工作到整个流程 个案追踪与系统追踪 -以标准为轴心 检验 检查 病理 病历 病人追踪 急诊 病房 ICU 手术室 病房 出院 门诊 药品管理与使用 院内感染管理 数据管理与质量管理 设施设备管理 系统追踪 考核（理论与技能） 基本理论：提前统一进行，按一定比例随机抽取医护人员（省级等 级评） 基本技能： 徒手心肺复苏 鼻饲流质 压疮预防 防跌倒 除颤 洗胃 基础及专科护理技术、共性项目：洗手、PNC皮试、翻身、 心电监护仪器 使用、测血压、术后及康复锻炼、呼吸囊使用、医护配合CPR、灭 火器使用 国家评审 熟悉标准 掌握标准 理解标准 要通读-不良事件管理相关评审标准 编 号 标 准 内 容 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。 每百张床位年报告20 件。 3.9.3.1 对重大不安全事件进行根本原因分析。 4.15.6.1 有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。 建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件 统 一管理。 4.19.3.5 输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分 血 型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。 5.4.3.1 有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。 6.9.7.1 加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管 理。 有不良事件监测与报告制度与程序。 6.4.5.1 有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。 悟理念 全面质量管理 全员 全过程 全系统 （三）责任明确、计划可行 明确问题 明确任务 明确分工 明确解决问题路径 明确解决问题期限 （四）千斤重担人人挑，人人头上 有指标 （五）保持常态，不断完善（摘选 ） 扁平式弹性排班 绩效考核 护士巡视制度 满意度调查与分析 出院随访 （六）科学质量管理 熟悉和运用现代管理方法 PDCA原理 最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称“戴 明环” 全面质量管理所应遵循的科学程序 适合于任何一项合乎逻辑的工作程序 PDCA四个过程是周而复始地进行 一个循环解决了一部分的问题，尚未解决的和 新问题，入下一次循环 手术患者围手术期住院死亡帕累托图 又名为80/20法则。即通过对20%范围问 题的解决，减少80%的问题原因 排序问题出现的顺序位置和比率 找出问题项目，确定解决问题切入点 制定质量改进计划进入PDCA循环 如何评价管理工具使用情况 是否有 院-科两级质控组织是否建立有效地监测指标。 怎样用 数据采集、工具选择、问题整合、提出建议、 取得效果。 改进点 数据通过信息系统显示， 事实通过满意度显示。 第四部分 存在的共性问题 （一）落实不到位-问题突出 工作不落实难 工作落实不难 容易吗？不容易 不容易的症结 不落实 制度缺失 案例 医院有手术核对制度 术后病人 麻醉师有签字 手术室护士有签字 但医师没签字 没有明确监管制度 （二）所做无依据较普遍存在 说、写、做 案例 ICU 重病室 给病人上束缚带 无制度（约束告知、记录。） 案例 各种岗位均要培训 培训要有记录 （三）拘泥一点一事 系统问题重视 不够 案例： 有的护理单元空 护士闲 护士负荷过轻 有的护理单元加床 护士忙 护士负荷过重 患者不安全 反应出： 医院管理系统问题： 粗放 不计成本 床单位管理不科学：造成资源不足与浪费 并存 护士人力资源浪费与不足并存 不能以患者为中心科学调配护士 举例： 医院床位数 医院住院人数 医院员工数 一个医院多个数据 垃圾数据 管理问题圾数据 （四）团队合作不好值得关注 案例： 患者4天未大便 护士不报告 医生仍写二便正常 说明医院基础医疗质量存在问题 案例 护理做得好 疼痛评估 营养评估 过敏评估 医生不知晓 医护沟通配合重要 不是为评审而做 案例 不良事件 无法体现多部门合作 以患者为中心要落实 （五）为评审而评审应纠正 为评审而评审 为评审而做 为评审而干 评审不是非要你怎么干 而是查你怎么干 才能确保患者安全 质量 服务 以评促改 以评促建 评建结合 重在内涵 第五部分 评审体会与思考 体会 怎么做： 落实落实再落实 将迎评的标准落实到日常工作中去，形成 常态。 将简化书写与评审要求相结合，制定一套 完善的护理。 书写规范，以达到提高书写质量和减少书 写时间的双重目的。 指导科室制定专科特色的质量监测指标， 提升专科护理水平。 体会与思考 追踪病人就医轨迹，检查各就医环节（衔接 ）的科学性，如120送来的急诊病人入急诊，看 120与急诊的交接，病人到急诊至静脉通道。 开通需要多少时间，相关专科应对流程等 ，以此了解绿色通道的“快”与“通”。 评审核心：安全与质量，评审内容与标准都 是围绕最基本的工作，没有任何高深和神秘。 体会与思考 一切护理行为皆来源于制度，做你所 “写的”。 制度必须来源于最新的、最权威的行 业标准。制度与流程应该落在实处，具有 可操作性，而不是放在墙上或者本子上给 他人看的。 岗位履职 每一个人都应该清楚自己 的岗位职责、遵守本岗位所有的规章制度 与流程，并清楚