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多囊卵巢综合征 （polycystic ovarian syndrome，PCOS） 第一临床医学院妇科教研室 陶莉莉 问题 1、多囊卵巢综合征三高一抵抗指的是什么？ 2、多囊卵巢综合征的临床表现是什么？ 3、多囊卵巢综合征仅是内分泌紊乱疾病吗？ 【目的要求】 1. 掌握多囊卵巢综合征定义、辨证论治。 2. 熟悉多囊卵巢综合征的诊断；西医治疗原则。 3. 了解多囊卵巢综合征治疗的临床思路及中西医 治疗进展。 定 义 多囊卵巢综合征(Stein-Leventhal综合征）是 发病多因性，临床表现多态性，以高雄激素、高黄体 生成激素、高胰岛素及胰岛素抵抗等为其内分泌学特 征，以闭经或月经稀少或功血、卵巢多囊改变、不孕 、多毛、肥胖及黑棘皮征为其临床表现的一种内分泌 综合征。 “月经后期”、“闭经”、“崩漏”、“不孕” “癥瘕” PCOS患病率 发病年龄：青春期、育龄期；高峰：2030岁。 育龄期妇女发病率：3.5%7.5%。 nPCOS是一种十分常见的妇科内分泌疾病. n妇科内分泌疾病中约占20%-60%，闭经妇女中 占25% n无排卵不育症妇女中约占1/3，辅助生育技术 助孕的病人中约占50% 【病因和病理生理 】 一、西医病因病理 （一）西医病因 n1肾上腺功能初现时功能过盛 nPCOS常起病于青春期。月经初潮之前两年 ，肾上腺开始分泌雄激素，肾上腺功能初现 ，标志着生长发育的开始。此时肾上腺功能 旺盛，分泌较多的雄激素，如持续到成年不 变或进一步加强即形成PCOS。 2胰岛素抵抗和高胰岛素血症 胰岛素促进器官、组织和细胞吸收、利用葡 萄糖的效能下降时称胰岛素抵抗。为维持正常的血 糖水平，机体代偿性分泌更多的胰岛素，形成高胰 岛素血症。高水平的胰岛素与卵巢内的胰岛素样生 长因子系统协同作用，是卵泡膜细胞产生雄激素增 多，导致高胰岛素血症。 3遗传因素 n部分PCOS患者存在明显的家族聚集性，主 要以常染色体显性方式遗传。 （二）西医病理生理 1下丘脑垂体卵巢轴调节功能紊乱 2胰岛素抵抗 3肾上腺功能异常 4. 其它 相关酶的调节机制异常，生长激素、类胰岛素样生长因 子及其受体也与PCOS的发病或病理生理的形成有关。 【病因和病理生理 】 一、西医病因病理 1、下丘脑垂体卵巢轴调节功能紊乱 雄激素 雄烯二酮 E1 外周脂肪组织 E1E2 无主导卵泡 E2 低水平 下丘脑 负 反 GnRH脉冲分泌亢进 馈 多毛 卵泡膜细胞 痤疮 雄激素 LH FSH相对不足 （高雄激素血症） 间质细胞 多囊卵巢 卵泡发育到一定程度即停滞 卵巢甾体激素的分泌周期 2、胰岛素抵抗 卵泡膜细胞过度增殖 高胰岛素血症 雄激素 间质细胞过度增殖 抑制肝脏 E1 LH 性激素结合球蛋白 游离性激素增加 PCOS FSH相对不足 3、肾上腺功能异常 n 肾上腺P450c17等酶的调节机制异常可能 是雄激素增多的原因，促肾上腺皮质激素的 靶细胞敏感性增加或功能亢进可能与此有关 。 4、其他 卵巢卵泡膜细胞P450c17等酶的调节机制 也可能存在异常，导致雄激素增多。此外，研究提 示生长激素、类胰岛素样生长因子及其受体和结合 蛋白、瘦素、内啡肽等的分泌或调节的失常也与 PCOS的发病或病理生理的形成有关。 各种因素之间的关系 （三）病理 主要是双侧卵巢囊性增大及子宫内膜增殖。 1卵巢改变 两侧卵巢增大，白膜增厚，多个不成熟阶段 的卵泡与闭锁卵泡，呈囊性扩张，无排卵迹象，颗粒细胞相 对少。 2子宫内膜改变 n 卵泡发育 雌激素 子宫内膜：增生变化 n 增生期增生过长子宫内膜癌可能。 【病因和病理生理 】 一、西医病因病理 在妇科检查时可摸到增大的卵巢，病理可 见卵巢均匀增大，卵巢白膜均匀增厚，多 个直径1cm的囊性卵泡。 通过B超、腹腔镜等手段可协助测量卵巢大小。 子宫内膜改变,表现为无排卵型子宫内膜.可表现为 增生期/囊腺型或腺型增生过长 二、中医病因病机 先天不足 肾虚 天癸迟至,冲任不足 早婚房劳 阳虚痰滞胞中 素体肥胖 恣食厚味 痰湿 壅塞胞脉 冲任不通 肝木侮土 情志不畅 肝郁化火 火炼津为痰 七情内伤 气滞血瘀 瘀滞胞宫 PCOS 诊断要点 一、病史 二、症状 1.月经失调：月经稀发、量少或闭经，少数患者表现为 月经过多或不规则出血。 2.不孕 3.多毛、痤疮 4.肥胖 5.黑棘皮症 6.远期合并症 (1)肿瘤：子宫内膜癌和乳腺癌发病率增加。 (2)心血管疾病：冠心病、高血压等。 (3)糖尿病：隐性糖尿病或糖尿病。 【诊断与鉴别诊断 】 诊断要点 三、体征 妇科检查：外阴阴毛浓密，甚至布及肛门周围 ，子宫正常大小，双侧附件可无异常，或单侧、 双侧扪及增大的卵巢，且富弹性柔韧感。 指面部或躯体表面毛多。PCOS患者中发生率约70%（17%- 83%） 多毛分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、 耻骨上、大腿根部等处，性状粗硬而长、着色深。 多毛 肥胖 黑棘皮症 当有胰岛素抵抗合并雄激素过多时常出 现黑棘皮症。可发生于颈背部、腋下及阴唇 ，呈灰褐色，皮肤增厚。 四、辅助检查 1内分泌检查 (1)血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮水平升高，性激素结合蛋白 (SHBG)水平下降，部分患者表现为血清总雄激素水平不高、但血清 游离睾酮升高。由肾上腺产生的脱氢表雄酮或硫酸脱氢表雄酮正常 或轻度升高。 (2)FSH、LH测定：LH/FSH2 (3)尿17-酮皮质类固醇正常或轻度升高，升高时提示肾上腺功能亢 进。 (4)雌二醇正常或稍升高，无周期性改变，无排卵前后升高现象， El/E2比值1。 (5)高胰岛素血症：肥胖患者明显，行葡萄糖耐量试验时，血胰岛 素反应高亢。 (6)10%30%患者PRL轻度升高。 2超声检查 双卵巢增大，包膜回声增强，间质丰富。未成熟 卵泡呈“轮辐状”，无优势卵泡及排卵。子宫内膜增厚或回声异 常。卵巢基质血流明显增加。 3孕激素试验 阳性 4基础体温 单相型 5. 诊断性刮宫 子宫内膜呈增生或增殖改变。 6腹腔镜 7代谢的变化 糖耐量试验异常、高密度脂蛋白水平降低，低 密度脂蛋白水平升高。 四、辅助检查 诊断 2003年欧洲人类生殖协会和美国生殖医学协会共同 推荐的诊断标准是： 临床出现持续无排卵或偶发排卵； 临床和/或生化指标提示存在高雄激素血症，并 排除其它可能导致高雄激素的因素； 卵巢呈多囊样改变； 符合上述三项中的两项者可诊断。 【诊断与鉴别诊断】 （一）西医诊断要点 （一）2003年鹿特丹会议（Potterdam标准），使 PCOS诊断更加标准化，并提出新的研究方向 1、稀发排卵或无排卵。 2、有高雄激素血症的临床和/或生化学特征。 3、多囊卵巢 排除其它原发性疾病（先天性肾上腺皮质增生、 分泌雄激素的肿瘤、柯兴氏综合征、甲状腺功能紊乱 、促性腺激素低下和卵巢早衰，高泌乳素血症等） 符合以上三条中的二条即可。 【诊断与鉴别诊断】 鉴别诊断 1卵巢多囊样改变 2卵泡膜细胞增殖症 3卵巢雄激素肿瘤 4肾上腺皮质增生或肿瘤 5高催乳素血症 6甲状腺功能亢进或低落 7抗胰岛素综合征 8遗传性多毛症 （二）中医辨病与辨证要点 1辨病要点： 根据病史、症状辨别月经后期、闭经或不孕症 等。 可从月经后期逐渐发展为闭经。 育龄期多数引起不孕。 妊娠后可发生胎漏、胎动不安或堕胎、小产。 2辨证要点：重在辨明虚、实。虚者以肾虚或 脾肾两虚为主，实者以痰湿、肝经湿热、气滞 血瘀多见。 【治疗】 一、中医治疗 （一）辨证论治 1.肾虚 妇科证候：月经初潮晚，月经后期，经量少，色淡，质稀，渐至闭经，偶 有月经先后无定期或经期紊乱。婚久不孕。 全身证候：肾虚（阳虚为主）证候。 舌脉：舌质淡胖或边有齿印，苔薄白，脉沉细无力。 治 法：温补肾阳，化痰调经。 方 药：右归丸。 制附子 肉桂 熟地 山药 山茱萸 枸杞 菟丝子 鹿角胶 当归 杜仲 方以制附子温肾助阳、补命门之火，肉桂宣通血脉而辛温行血，杜仲、 菟丝子补助肾气，鹿角胶温肾养精固冲任，熟地、山茱萸、枸杞、当归补 养精血，山药健脾补肾。 2.痰湿 妇科证候：月经量少，经行延后甚或闭经，婚久不孕，或带下量多。 全身症状：头晕头重，胸闷泛恶，四肢倦怠，或喉间多痰，纳差便溏，形 体肥胖，多毛。 舌脉：舌苔白腻或薄腻，脉弦滑。 治法：健脾燥湿化痰。 方药：苍附导痰丸（叶天士女科诊治秘方） 苍术 香附 胆南星 枳壳 神曲 茯苓 半夏 陈皮 甘草 生姜 方以二陈汤（茯苓 法半夏 陈皮 甘草）化痰燥湿、和胃健脾， 香附、枳壳理气行滞，南星燥湿化痰，生姜温中和胃，具有燥湿健脾除痰 之效，使痰湿消除而经水得通。 3、肝郁化火 妇科症状：月经稀发、量少，或闭经，或月经先后无定期，或月经频 发，经量增多，或经行无期，经前乳房胸胁胀痛，或有溢乳，婚久不孕 。 全身症状：性情急燥，口干喜冷饮，大便秘结 舌脉：舌红或边尖红，苔薄黄，脉弦数。 治法：疏肝解郁，清热调经。 方药：丹栀逍遥散 柴胡 丹皮 栀子 当归 白芍 白术 茯苓 炙甘草 煨姜 薄荷 方以柴胡疏肝解郁，丹皮、栀子助柴胡清泻肝经郁热，当归、白芍 和营养血，柔肝调经，白术、茯苓、甘草、煨姜健脾和胃，薄荷疏肝， 全方疏肝健脾、解郁热清则月经自调。 4、气滞血瘀 妇科症状：月经延后，或量少不畅，经行腹痛拒按，伴有血块，块出 痛减，甚者闭经不行。偶或崩漏，或月经量多，婚后不孕。 全身症状：精神抑郁，胸胁胀满。 舌脉：舌质黯紫，边尖瘀点，脉弦或涩。 治法：理气活血，化瘀调经。 方药：膈下逐瘀汤 当归 川芎 赤芍 桃仁 红花 五灵脂 枳壳 丹皮 乌药 香附 甘草 延胡索 方以枳壳、乌药、香附理气调肝，当归养血和血，川芎、赤芍、桃 仁、红花、丹皮活血行瘀，延胡索、五灵脂化瘀止痛，甘草缓急调和诸 药。 【治疗】二、西医治疗 1降低LH水平 (1)短效避孕药(妈富隆:炔雌醇30g和地索高诺酮150g ) 或( Diane-35：含炔雌醇0.035mg及醋酸环丙孕酮2mg)等， 周期性服用。 反馈作用降低LH的高频高幅异常分泌，使卵巢源性雄激素 减少，缓解多毛和痤疮。 对抗雄激素，抑制内源性雄激素与受体结合及5a还原酶 的活性，抑制毛囊雄激素受体生成而减少毛发生长。 子宫内膜周期性剥脱，预防子宫内膜癌。 1降低LH水平 (2)促性腺激素释放激素类似物(GnRH-A)： 降调节垂体Gn分泌，下调细胞膜GnRH受体，使垂 体LH分泌明显减少，抑制卵巢源性的雄激素分泌 【治疗】二、西医治疗 2改善PCOS的胰岛素抵抗状态 (1)降低体重 (2)二甲双胍(甲福明metformin) ： 抑制肝糖输出，抑制糖 异生，促进糖酵解，促进外周组织对葡萄糖的利用，抑制游离 脂肪酸(FFA)释放，从而提高外周组织对胰岛素的敏感性，减 少胰岛素过度分泌，减轻高胰岛素血症，改善胰岛素抵抗，进 而对类固醇激素合成起作用，减少雄激素合成，减弱对HPO轴 的负反馈，LH/FSH下降，促进排卵。 用法：10001500mg/天。餐中口服。 主要的副作用：恶心、腹泻。 (3)噻唑烷二酮类(Thiazolidinediones，TZDs，格列酮类) ：主要包括罗格列酮和吡格列酮，新一代的胰岛素增敏剂。 选择性过氧化物酶体增殖激活受体( PPAR）激动剂， 通过对PPAR的激活，加强胰岛素受体底物、葡萄糖转运体 的表达，减少FFA的产生，提高外周组织对胰岛素的敏感性， 减轻高胰岛素血症，从而改善胰岛素抵抗，纠正雄激素和LH 过渡升高，促进排卵。 对人和动物卵巢甾体激素合成有直接调节作用，罗格列酮 可直接抑制P450c17a-羟化酶和3羟甾体脱氢酶活性，从而直 接抑制雄激素合成。 3降低雄激素水平及其受体活性 螺内酯 (spironolactone) 4促排卵 5处理各种代谢紊乱，预防和监测远期并发症的 发生。 6手术治疗 【治疗】二、西医治疗 腹腔镜下卵巢打孔术 药物促排卵治疗无效时 腹腔镜下卵巢 【临床思路】 早期诊断、早期治疗，防止子宫内膜癌发生 中西医结合治疗： 恢复排卵性月经、助孕、改善症状。 1高胰岛素血症、胰岛素抵抗伴有糖耐量异常的肥胖PCOS患者 ，中医辨证多属肾虚、痰湿证。若中药治疗效果不佳，可服用二 甲双胍36个月，待内分泌得到纠正时再用促排卵治疗。 2非肥胖型PCOS患者，月经稀发或闭经、子宫内膜无明显增厚 且伴有高雄激素血症、高LH血症，多见于青春期少女，中医辨证 多属于肝郁化火，如对中药治疗效果不佳，可先用Diane-35治疗 ，待内分泌异常得到纠正后，再使用促排卵治疗。 【临床思路】 n3对PCOS不孕患者，着重促排卵，助孕。注 意卵巢过度刺激综合征。治疗期间必须密切观察 ，如发生卵巢过度刺激综合征，出现腹水或胸腔 积液时，应及时处理。中西医结合促排卵治疗可 减少西药的用量，且临床疗效更好。 【临床思路】 n西药或中西医结合促排卵均疗效不佳者， 可选择腹腔镜单极电凝卵巢打孔。 n目前，辅助生育技术，如体外受精-胚胎移 植等，亦为解决难治性PCOS病人生育问题的 另一种有效途径，对各种促排卵药物配伍方 案的研究，仍是今后该领域的主要课题。 n4PCOS的结局超出了生殖健康的范畴。PCOS 与糖尿病、高血压、心血管疾病、子宫内膜癌等 之间的关系使得PCOS的防治日益受到重视。 【预后与转归】 n妇科的疑难病之一。通过各种治疗可达到恢复 排卵性月经，受孕，减轻多毛、肥胖等症状，但 这仅是切断病理生理的不同环节，而不能去除根 本的病因。如未得到恰当处理，PCOS可引起一系 列内分泌、代谢疾患，可影响妇女的一生。 小结 1.PCOS内分泌特征 2.临床表现 3.诊断 4.治疗 5.预后 【复习思考题】 1、PCOS的诊断标准是什么？ 2、PCOS的内分泌特征、临床特点和治疗要点是 什么？ 3、P