国家基本药物与合理用药2017.pptx

国家基本药物与合理用药 药学部 内容 1 1 2 2 背景与概念 基本药物目录 2.2. 3 3 基本药物的合理应用 一、背景与概念 2002年，WHO将基本药物定义为：“基本药物（ Essential Drug）是满足社会公众重点卫生保健需要的 药物。基本药物的选择要考虑到公共卫生实用性、效 率和安全方面的依据以及相对的成本效益。在运转良 好的卫生系统中，应当能随时获取足够数量、适当剂 型、质量有保证并具有充分信息的基本药物，其价格 能够被个人和社会接受”。 4 “适应基本医疗卫生需求”是指优先满足群众的基本医疗卫 生需求，避免贪新求贵； “剂型适宜”是指药品剂型易于生产保存，适合大多数患者 临床使用； “价格合理”是指个人承受得起，国家负担得起，同时生产 经营企业有合理的利润空间； “能够保障供应”是指生产和配送企业有足够的数量满足群 众用药需要； “公众可公平获得”是指人人都有平等获得的权利。 6 n 国家基本药物制度（National Essential Drug System,NEDS）是 对基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、 支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。 n 其目的是满足公众的重点卫生保健需要，合理有效利用有限的医药卫 生资源，保障公众用药安全、有效、合理。 n 国家基本药物制度涉及药品的生产、供应和使用的每一个环节，是国 家药物政策的核心内容。 十三、建立基本药物优先和合理使用制度。政府举办的基层医疗 卫生机构全部配备和使用国家基本药物。其他各类医疗机构也要 将基本药物作为首选药物并达到一定使用比例，具体使用比例由 卫生行政部门确定。 医疗机构要按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集 ，加强合理用药管理，确保规范使用基本药物。 十六、基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例 明显高于非基本药物。具体办法按医疗保障有关规定执行。 关于建立国家基本药物制度的实施意见 卫药政发【2009】78号 二、基本药物目录 2012版目录的特点： 增加了品种数量（520vs307） 结构调整：补充抗肿瘤、血液病和儿童用药 规范了剂型、规格 2012版目录充分注重了与其他政策的衔接 与WHO EML衔接 与医保支付能力衔接 与常见病、多发病及妇女儿童用药衔接 坚持中西药并重 与重大疾病保障用药衔接 保基本、强基层、建机制 医保、医药、医疗“三医”互联互动 国家基本药物目录 国家基本药物处方集 国家基本药物临床应用指南 三者紧密结合，引导临床将常见疾病的诊断、治 疗、处理、用药等标准化、规范化，使医疗机构， 特别是基层更准确、合理地对常见病进行诊断、治 疗，能够科学、合理地选择基本药物，加强药品不 良反应监测，减少药源性疾病的发生，保证民众用 药的有效性和安全性 动态性 基本药物不是一成不变 的，而是一个动态化药物 集合。对待基本药物需要 辩证的发展的观点看待。 相对重要性 WHO设计基本药物制 度是建立在“药物在重要 性方面存在差异”的假设 基础之上，基本药物设计 初衷在于通过保证相对重 要的药物可及，满足大部 分国民的需求。 强制性 WHO建议发展中国家提出基 本药物目录并且围绕目录保证生 产、供应、使用。设定医疗机构 医师的处方权限。 基本 药物 强制性 相对重 要性 动态性 第一条 基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适 宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的 药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使 用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使 用基本药物。 第二条 国家基本药物目录中的药品包括化学药品、 生物制品、中成药和中药饮片。化学药品和生物制 品主要依据临床药理学分类，中成药主要依据功能 分类。 第三条 国家基本药物工作委员会负责协调解决制定和实施国 家基本药物制度过程中各个环节的相关政策问题，确定国家 基本药物制度框架，确定国家基本药物目录遴选和调整的原 则、范围、程序和工作方案，审核国家基本药物目录，各有 关部门在职责范围内做好国家基本药物遴选调整工作。委员 会由国家卫生计生委、国家发展改革委、工业和信息化部、 财政部、人力资源社会保障部、商务部、国家食品药品监管 总局、国家中医药局、总后勤部卫生部组成。办公室设在国 家卫生计生委，承担国家基本药物工作委员会的日常工作。 第四条 国家基本药物遴选应当按照防治必需、安全 有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保 障、临床首选和基层能够配备的原则，结合我国用 药特点，参照国际经验，合理确定品种（剂型）和 数量。 国家基本药物目录的制定应当与基本公共卫生服 务体系、基本医疗服务体系、基本医疗保障体系相 衔接。 第五条 国家基本药物目录中的化学药品、生物制品 、中成药，应当是中华人民共和国药典收载的 ，国家食品药品监管部门、原卫生部公布药品标准 的品种。除急救、抢救用药外，独家生产品种纳入 国家基本药物目录应当经过单独论证。 化学药品和生物制品名称采用中文通用名称和英 文国际非专利药名中表达的化学成分的部分，剂型 单列：中成药采用药品通用名称。 第六条 下列药物不纳入国家基本药物目录遴选范围 ：（一）含有国家濒危野生动植物药材的； （二）主要用于滋补保健作用，易滥用的； （三）非临床治疗首选的； （四）因严重不良反应，国家食品药品监管部门明 确规定暂停生产、销售或使用的； （五）违背国家法律、法规，或不符合伦理要求的 ； （六）国家基本药物工作委员会规定的其他情况。 第九条 国家基本药物目录在保持数量相对稳定的基础上，实行 动态管理，原则上3年调整一次。必要时，经国家基本药物工作 委员会审核同意，可适时组织调整。调整的品种和数量应当根据 以下因素确定： （一）我国基本医疗卫生需求和基本医疗保障水平变化； （二）我国疾病谱变化 （三）药品不良反应监测评价 （四）国家基本药物应用情况监测和评估 （五）已上市药品循证医学、药物经济学评价 （六）国家基本药物工作委员会规定的其他情况 第十条 属于下列情形之一的品种，应当从国家基本药物目录中 调出： （一）药品标准被取消的； （二）国家食品药品监管部门撤销其药品批准证明文件的； （三）发生严重不良反应，经评估不宜再作为国家基本药物使 用的； （四）根据药物经济学评价，可被风险效益比或成本效益比更 优的品种所替代的； （五）国家基本药物工作委员会认为应当调出的其他情形。 一、抗微生物药 （一）青霉素类 （六）其他抗生素 （二）头孢菌素类 （七）磺胺类 （三）氨基糖苷类 （八）喹诺酮类 （四）四环素类 （九）硝基咪唑类 （五）大环内酯类 （十）硝基呋喃类 国家基本药物目录2012年版 （一）青霉素类 （二）头孢菌素类 1 青霉素 8 头孢唑林 2 苄星青霉素 9 头孢拉定（片剂、胶囊） 3 苯唑西林 10 头孢氨苄 4 氨苄西林 11 头孢呋辛 5 哌拉西林 12 头孢曲松 6 阿莫西林 13 头孢他啶 7 阿莫西林克拉维酸钾 国家基本药物目录2012年版 一、抗微生物药 （三）氨基糖苷类 14 阿米卡星 15 庆大霉素 （四）四环素类 16 多西环素 （五）大环内酯类 17 红霉素 18 阿奇霉素片剂、胶囊、肠溶（片剂、胶囊）颗粒剂：0.1g(10万单位) 19 地红霉素 20 克拉霉素片剂、胶囊、颗粒剂 国家基本药物目录2012年版 一、抗微生物药 （六）其他抗生素 21 克林霉素 22 磷霉素 （七）磺胺类 23 复方磺胺甲唑 24 磺胺嘧啶 （八）喹诺酮类 25 诺氟沙星 26 环丙沙星 27 左氧氟沙星 国家基本药物目录2012年版 一、抗微生物药 （九）硝基咪唑类 28 甲硝唑 29 替硝唑片剂、胶囊 30 呋喃妥因肠溶片：50mg 39 氟康唑片剂、胶囊：50mg、100mg氯化钠注射液 ：100ml:0.2g 40 制霉素片剂：10万单位、25万单位、50万单位 以上共32种 国家基本药物目录2012年版 一、抗微生物药 三、基本药物的合理应用 n n 20%20%20%20%以上的药品是以不恰当的处方、调配或销售以上的药品是以不恰当的处方、调配或销售以上的药品是以不恰当的处方、调配或销售以上的药品是以不恰当的处方、调配或销售 n n n n 30%30%30%30%的患者未能正确使用药物的患者未能正确使用药物的患者未能正确使用药物的患者未能正确使用药物 n n n n 全世界死亡患者中，有全世界死亡患者中，有全世界死亡患者中，有全世界死亡患者中，有1/31/31/31/3死于用药过度、用药错误等的死于用药过度、用药错误等的死于用药过度、用药错误等的死于用药过度、用药错误等的 不合理用药。不合理用药。不合理用药。不合理用药。 n n n n 自自自自1998199819981998年到年到年到年到2009200920092009年，短短年，短短年，短短年，短短11 1111 11年间，中国输液产量增长了年间，中国输液产量增长了年间，中国输液产量增长了年间，中国输液产量增长了 4 4 4 4倍多，人均水平超出国外两倍以上。倍多，人均水平超出国外两倍以上。倍多，人均水平超出国外两倍以上。倍多，人均水平超出国外两倍以上。 World Health Organization: Promoting rational use of medicines : core components 2002 全球不合理用药现象普遍存在：全球不合理用药现象普遍存在：全球不合理用药现象普遍存在：全球不合理用药现象普遍存在： p 正确的药物选用 p 严格掌握适应症 p 用药个体化 p 合理的剂量、给药途径和疗程 p 注意药物相互作用 p 注意药物的不良反应 p 患者对治疗的依从性 合理用药要求考虑患者临床需求而给予恰当的药品，考虑足够的疗程而给予个体化的 剂量，并且对患者及其社会具有最低的成本。 WHO conference of experts, Nairobi 1985 1. 循证标准治疗指南 2. 基于治疗需求的基本药物目录 3. 医院药物与治疗委员会 4. 基于问题的药物治疗培训 5. 把医学继续教育作为获得行医执照的基本要求 6. 独立的药物信息，如公告和处方集 7. 监督、监测和反馈 8. 药品的公共教育 9. 避免错误的经济激励 10. 恰当且强有力的药品法规 Source: WHO Policy Perspectives no.5 合理用药管理工作的具体做法合理用药管理工作的具体做法合理用药管理工作的具体做法合理用药管理工作的具体做法 宏观 层面 微观 层面 合理用药动态监测预警，把握整体水平： 药占比、次均药费、次均费用 抗菌药物使用率、使用强度 药品用量动态监测 微观 层面 处方/医嘱点评，精确定位质量问题，持续改进： 门急诊处方点评 抗菌药物专项点评 医嘱专项点评 PIVAS + 给药时间 药药品类别类别药药品名称 抗高血压药氨氯地平、依那普利、贝那普利、氯沙 坦、缬沙坦、索他洛尔 肾上腺皮质激素泼尼松、泼尼松龙、地塞米松 利尿药呋塞米、螺内酯 抗抑郁药氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明 驱虫药阿苯达唑、甲苯达唑、哌嗪、噻嘧啶 泻药硫酸镁盐类 降糖药格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、罗格 列酮 钙磷调节药阿伦磷酸钠、丙氨磷酸二钠 收敛药鞣酸蛋白 最佳给药时间为最佳给药时间为最佳给药时间为最佳给药时间为 清晨清晨清晨清晨 给药时间 药药品类别类别药药品名称 促胃动力药甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利、莫 沙必利 抗菌药头孢拉定、头孢克洛、氨苄西林、阿奇 霉素、克拉霉素 广谱抗线虫药伊维菌素 最佳给药时间为最佳给药时间为最佳给药时间为最佳给药时间为 餐前餐前餐前餐前 给药时间 药药品类别类别药药品名称 降糖药二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲 抗真菌药灰黄霉素 助消化药酵母、胰酶、淀粉酶 非甾体抗炎药舒林酸、吡罗昔康、美洛昔康、奥沙普嗪 肝胆辅助药熊去氧胆酸 抗血小板药噻氯匹定 减肥药奥利司他 分子靶向抗肿瘤药甲磺酸伊马替尼 抗结核药乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠 最佳给药时间为最佳给药时间为最佳给药时间为最佳给药时间为 餐中餐中餐中餐中 给药时间 药药品类别类别药药品名称 非甾体抗炎药阿司匹林、贝诺酯 、对乙酰氨基酚、吲 哚美辛、尼美舒利、布洛芬、双氯芬酸 维生素维生素B1、维生素B2 H2受体阻断剂西咪替丁、雷尼替丁 利尿药氢氯噻嗪 催眠药水合氯醛、咪达唑仑、司可巴比妥、艾 司唑仑、地西泮 平喘药沙丁胺醇、二羟丙茶碱 最佳给药时间为最佳给药时间为最佳给药时间为最佳给药时间为 餐后餐后餐后餐后 给药时间 药药品类别类别药药品名称 血脂调节药辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐 他汀 抗过敏药苯海拉明、异丙嗪、氯苯那敏、赛庚 啶、酮替芬 钙剂碳酸钙 缓泻药比沙可啶、液状石蜡 最佳给药时间为最佳给药时间为最佳给药时间为最佳给药时间为 睡前睡前睡前睡前 患者有药物过敏史 对对对对有磺胺有磺胺有磺胺有磺胺药药药药物物物物过过过过敏史的患者敏史的患者敏史的患者敏史的患者, , , , 下列下列下列下列药药药药物的化学物的化学物的化学物的化学结结结结构中均含有磺构中均含有磺构中均含有磺构中均含有磺酰酰酰酰基基基基, , , , 磺胺磺胺磺胺磺胺过过过过敏敏敏敏 者禁用。者禁用。者禁用。者禁用。 磺酰脲类降糖药：如甲苯磺丁脲、格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（瑞易宁、 美吡达）、格列喹酮（糖适平）、格列美脲（亚莫利）、格列齐特（达美康）等 ，消渴丸含格列本脲也应禁用; 吲达帕胺：具有利尿和钙拮抗作用，为一种氨苯磺胺的衍生物，磺胺过敏者禁用; 丙磺舒：治疗痛风和高尿酸血症的药物，和磺胺类药物具有交叉过敏反应; 砜类药物：治疗麻风病的首选药物，常用的如氨苯砜，作用机制与磺胺类相似; 利尿剂：如呋塞米、氢氯噻嗪，磺胺过敏者此类药物也可能过敏，应慎用; 环氧化酶-2抑制剂：如塞来昔布（西乐葆）为一种解热镇痛抗炎药物，含有磺胺 基团禁用; 碳酸酐酶抑制剂：如乙酰唑胺及布林佐胺（派立明）为治疗青光眼的常用药物， 具有和磺胺类药物所共有的副作用。 肝肾功能不全者患者 联合用药不适宜 p 理解要点：理解要点：理解要点：理解要点： uuuu 产生拮抗作用的药物联合输注；产生拮抗作用的药物联合输注；产生拮抗作用的药物联合输注；产生拮抗作用的药物联合输注； uuuu 同类药物联用输注后加重药物不良反应的；同类药物联用输注后加重药物不良反应的；同类药物联用输注后加重药物不良反应的；同类药物联用输注后加重药物不良反应的； uuuu 同类药物联用输注后减弱药物治疗作用的；同类药物联用输注后减弱药物治疗作用的；同类药物联用输注后减弱药物治疗作用的；同类药物联用输注后减弱药物治疗作用的； uuuu 不需联合用药而采用联合输注的情况；不需联合用药而采用联合输注的情况；不需联合用药而采用联合输注的情况；不需联合用药而采用联合输注的情况； uuuu 有配伍禁忌的联合配伍使用。有配伍禁忌的联合配伍使用。有配伍禁忌的联合配伍使用。有配伍禁忌的联合配伍使用。 （1）产生拮抗作用的药物联合使用 如散瞳药与治青光眼药。 （2） 联用后加重药物不良反应如 氨基糖昔类药 物与呋塞米联用, 导致耳、肾毒性增强; 头孢唑 啉钠与阿米卡星联用增加对肾 功能的损害； 丙戊酸钠与美罗培南联用,美罗培南会使丙戊酸钠的血药浓 度降低, 导致癫痫发 作; （3）联用后减弱药物治疗作用如 左氧氟沙星与琥珀酸亚铁联 用, 会减少铁的吸收; 注射用阿奇霉素与含铝和镁的制酸剂会降低阿奇霉素的血清峰浓度 (即吸收速率); 抗菌药与微生态制剂(肠道活菌)联用, 可能会降低微生态制剂的作 用,因为如果抗菌药可杀灭该 微生态制剂中的活菌, 则不能联合使 用。 （4）无指征联用不需联合用药而采用联合用药 如: 中耳炎患者乙酰半胱氨酸与氨溴索联用,两种药均为粘液溶解药, 均可降低 粘液粘度, 只需一种即可。 （5）有配伍禁忌或不良相互作用 配伍能发生理化反应药物配伍使用时, 能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色 等外观异常的现象等理化反应。如: 头孢曲松和含钙注射剂配伍后静脉注射, 产生沉淀; 头孢米诺注射液与阿昔洛韦注射液, 前者pH 为4.0-6.0, 后者pH 为10.5-1.5 , 配伍后发生酸碱中和黄色沉淀。 药品配伍使药品的稳定性降低 如: 青霉素与5 %葡萄糖联用, 葡萄糖使青霉素的稳定性显著降低, 应为氯 化钠 。 溶媒选择、 量不当 用药剂 量不当 药物配 伍不当 医嘱录 入不当 超适应 证用药 抗菌药 物问题 静脉输液中常见问题 溶 媒 选 择 p 注射用奥美拉唑钠，pH 值高低是影响它稳定性的主要因素。 在碱性条件下是稳定的，而在酸性条件下不稳定，容易变 色。所以选用pH 值较高的0.9% 氯化钠注射液中比在酸性的 5% 葡萄糖注射液中更为稳定。因此使用时应选用 0.9%NS100mL，且放置时间宜短，最好即配即用。 药液过浓 p病例 患者，女性，44岁。因咽痛、发热，给予克 林霉素磷酸酯注射液1.8g加入生理盐水150ml中静脉 滴注，输注后约1小时，患者出现血尿，为全程血尿 ，尿内无血丝血块，伴腰酸、尿少，次日查肌酐 459.5umol/L(44-133)，诊断为急性肾功能衰竭。 克林霉素说明书中有 关药液配制明确提示 ：药物浓度不超过 6mgml。 药品不良反应信息通报（第药品不良反应信息通报（第2020期）期） 2009.3.242009.3.24发布发布 p 医嘱： 氯化钾10mL(1g) 稀释在250mL 生理盐水中。 应该 用5%-10%葡萄糖液500mL稀释。钾浓度不超过 3.4g/L p 血必净注射液要求加入0.9% 氯化钠注射液100 mL 静脉滴 注，在30 -40 min 内滴毕，而不合理医嘱是使用250、500 mL 的输液量。 p 银杏叶提取物注射液要求与溶剂的混合比例为110，即若1 次剂量是2 支(10mL) ，需要的输液量为100 mL 以上。 配 制 浓 度 p 医嘱：10% 葡萄糖250 mL 与注射用七叶皂甙钠30 mg 。最 大日剂量为20 mg，如使用更大剂量则可能出现急性肾衰 竭。 p 醒脑静说明书上的用量为静脉滴注1 次10 20mL，不合理 医嘱的剂量增加为30 mL。 用 药 剂 量 速度过快 病例 某患者静脉滴注左氧氟沙星0.4g， 滴速为50滴 min-1,导致用药后患者较为严 重的恶心、呕吐症状。 左氧氟沙星说明书中明确规 定：0.4-0.6g d-1，用5%GS 或0.9%NS100ml稀释后静滴 ，时间为100ml至少60 min ， 即不得超过33滴/min 中国药房2007，18（17）：1281-1282 如何控制输液速度 p1.根据患者病情和年龄 通常：成人为6080滴 min ； 儿童 2040滴 min； 限制体液或维持血压者20滴 min； 心肺、肾功能不全患者不超过30滴 min 大出血严重脱水患者要迅速滴入 ， 控制在90 滴min； 滴 速 调 节 原 则 年龄成人4060滴/分 儿童2040滴/分 病情 年老体弱、婴幼儿、心肺疾患者宜慢 休克、脱水、脑水肿者快速 药物高渗药、钾盐、升压药、降压药慢滴 利尿剂、脱水剂快滴 配 伍 l l l l 痰热清痰热清痰热清痰热清+ + + + 氯化钾，中药注射剂由于成分复杂，其稳定性更易受氯化钾，中药注射剂由于成分复杂，其稳定性更易受氯化钾，中药注射剂由于成分复杂，其稳定性更易受氯化钾，中药注射剂由于成分复杂，其稳定性更易受 配伍药物的影响，宜单独使用。配伍药物的影响，宜单独使用。配伍药物的影响，宜单独使用。配伍药物的影响，宜单独使用。 l l l l 脂肪乳脂肪乳脂肪乳脂肪乳+ + + + 氯化钾或门冬氨酸钾镁，电解质不能直接加入脂肪乳氯化钾或门冬氨酸钾镁，电解质不能直接加入脂肪乳氯化钾或门冬氨酸钾镁，电解质不能直接加入脂肪乳氯化钾或门冬氨酸钾镁，电解质不能直接加入脂肪乳 剂，以防乳剂破坏而使凝聚脂肪进入血液。剂，以防乳剂破坏而使凝聚脂肪进入血液。剂，以防乳剂破坏而使凝聚脂肪进入血液。剂，以防乳剂破坏而使凝聚脂肪进入血液。 l l l l 维生素维生素维生素维生素b6 + b6 + b6 + b6 + 葡萄糖酸钙，二者的葡萄糖酸钙，二者的葡萄糖酸钙，二者的葡萄糖酸钙，二者的pH pH pH pH 值分别为值分别为值分别为值分别为2.5 2.5 2.5 2.5 4.0 4.0 4.0 4.0 和和和和4.5 4.5 4.5 4.5 7.57.57.57.5，差别较大，不宜配伍。，差别较大，不宜配伍。，差别较大，不宜配伍。，差别较大，不宜配伍。 p 以葡萄糖注射液作为溶媒时，常常添加胰岛素以抵消糖分， 但胰岛素是一个双链肽，与其他药物合用时易发生变性。有 时会显著降低胰岛素的疗效甚至失效。 p 胰岛素与中药注射液配伍用药。中药注射剂中有些成分如蛋 白质、生物大分子等具有抗原性或半抗原性，在与胰岛素注 射剂配伍( 因胰岛素注射剂也是大分子蛋白质)后，相互作 用后或在其代谢过程中，极有可能产生抗原性物质，这些物 质与机体作用后就可能引起过敏反应。中药注射剂应单独使 用。 维生素C +维生素K1 维生素K1 与维生素C、维生素B12、右旋糖酐混合易出现混浊 （VC属于强还原剂） 甘露醇+地塞米松 两药pH 相差较大，且甘露醇属于过饱和溶液，易析出结晶 脂肪乳+氯化钾 电解质会引起脂肪乳的破乳 维生素C+三磷酸腺苷二钠 维生素C 的pH 为5.0 7.0，三磷酸腺苷二钠的pH 为6.0 7.5，两药合用会降效，甚至产生沉淀。 硫酸镁+葡萄糖酸钙 硫酸镁与葡萄糖酸钙配伍用可产生浑浊、沉淀、变色 氨溴索注射液+肌苷 肌苷注射液pH8.8，而氨溴索注射液不能与pH6.3以上的溶 或氨茶碱注射液 液混合，否则产生氨溴索游离碱沉淀。 林格、转化糖电解质（田力） 林格，田力（500mL含氯化钾0.93g）中含有钾离子，再加入氯 +氯化钾 化钾会增加药品中钾的含量 p 中药注射液与其他药品接滴瓶时，应使用相应的输液先冲洗 输液管道或采用更换滴管的方式。说明书中明确指出，血必 净注射液与其他注射剂同时使用时，要用50 mL0.9% 氯化钠 注射液间隔，不宜混合使用; p 痰热清注射液如与其他注射剂合并用药，在换药时需先冲洗 输液管; 输注生脉注射液前后，应用适量稀释液对输液管道 进行冲洗，避免输液的前后2种药物在管道内混合，引起不 良反应。 p 间隔液应使用本次输液所用液体。 p超说明书用药 指适应证、给药方法或剂量在指适应证、给药方法或剂量在指适应证、给药方法或剂量在指适应证、给药方法或剂量在 CFDACFDACFDACFDA批准的药品说明书之外的用法。批准的药品说明书之外的用法。批准的药品说明书之外的用法。批准的药品说明书之外的用法。 p 是临床用药的现实情况，应建立专门管理制度，履行管理 程序。 p 超适应证(二甲双胍用于减肥) A类：在孕妇中进行的研究无危险性； B类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物 中有毒性，人类研究无危险性； C类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可 能利大于弊； D类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大； X类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。 借鉴美国FDA发布关于ACEI的忠告:与母体未曾使用任何抗高血压药的婴 儿相比，在妊娠初始3个月暴露于ACEI下的婴儿，有出生缺陷的风险。 早期研究发现，ACEI在妊娠后6个月可能影响胎儿发育。所有ACEI说明书 都强调妇女在妊娠后6个月应尽可能避免胎儿暴露于ACEI下，否则可能造成胎 儿发育异常，尤其是肾组织发育异常。在妊娠用药分级目录中，后6个月使用 被列入目录D，初始3个月使用被列为C。 抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国FDA分类) 药物分类药物分类药物分类 氨基糖苷类D利奈唑胺C磺胺药/TMPC 内酰胺类B大环内酯类B四环素类D 氯霉素C克拉霉素C万古霉素C 喹诺酮类C甲硝唑B两性霉素BB 克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C 磷霉素B吡咯类C 哺乳期用药交代哺乳期用药交代哺乳期用药交代哺乳期用药交代 抗生素：青霉素和头孢类头孢类 （可能会对婴对婴 儿的肠肠道有 影 响，注意观观察宝宝是否有腹泻症状，哺乳不需要等 待 时间时间 ） 哮喘：布地奈德粉吸入剂剂（直接通过过口腔作用于肺 部，全身吸收比较较少，进进入乳汁的量就更少，不太可 能影响到宝宝） 外用药药：尽量选择选择 哺乳期安全的药药使用，而且尽 量 避开乳头头位置。 儿童用药交代儿童用药交代儿童用药交代儿童用药交代 p 服药时药时 不要随时时加糖 p 西药药不要用果汁送服 p 不要用茶水、牛奶喂服 p 不要在孩子哭闹闹、嬉戏时戏时 喂药药 儿童用药，有哪儿童用药，有哪“ “四不要四不要” ”？ 老年患者用药交代老年患者用药交代老年患者用药交代老年患者用药交代 药师药师 在用药药交代后，可以试试探性地询问询问 一下患者： “我说清楚了吗？” “要不我把必要的注意事项在您的药品说明书上划一下或是用纸 给您写上？” “您能复述一下具体的服药方法和疗程吗？” 质子泵抑制剂使用 p 病例诊断为“腹痛待查”、“输尿管结石”、“肺部感染”等给 予注射用奥美拉唑钠40mg iv bid或泮托拉唑钠40mg ivbid ，质子泵抑制剂主要用于消化性溃疡出血、幽门螺杆菌、 应激状态时预防胃粘膜损伤等，若将使用指征放宽，不但 副作用增加，还会加重患者的经济负担。 应激性溃疡防治用药 pp 应激性溃疡的高危人群：应激性溃疡的高危人群： pp （1 1）高龄（年龄）高龄（年龄6565岁）；岁）； （2 2）严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、）严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、 腹部复杂，困难大手术等）；腹部复杂，困难大手术等）； （3 3）合并休克或持续低血压；）合并休克或持续低血压； （4 4）严重全身感染；）严重全身感染； （5 5）并发）并发MODSMODS、机械通气、机械通气3d3d； （6 6）重度黄疸；）重度黄疸； （7 7）合并凝血机制障碍；）合并凝血机制障碍； （8 8）脏器移植术后；）脏器移植术后； （9 9）长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营）长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营 养；养； （1010）1 1年内有溃疡病史；年内有溃疡病史； 药物预防： 1.抑酸药：术前预防：可在围手术前一 周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃 pH值。常用的药物有：质子泵阻滞剂（PPI ）奥美拉唑20mg,1次/d；组胺受体阻滞剂 ：法莫替丁20mg,2次/d；雷尼替丁150mg,2 次/d,西咪替丁400mg,2次/d。 对严重创伤、高危人群的预防：应在疾 病发生后静脉滴注PPI，使胃内pH迅速上升 至4以上，如奥美拉唑（40mg,2次/d）。 2.抗酸药有：氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳 酸氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内 pH4。 3.粘膜保护剂有：硫糖铝、前列腺素E等， 用药时间不少于2周。 中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志,2002,82(14):1000-1001 华法林 注意华法林的起效时间滞后 (1)华法林的作用为抑制羧基化酶，但对已活化的凝血因子、 无影响，须等上述因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应。 (2)华法林在体内开始起效须依赖于体内已合成的凝血酶原因子明显下 降，而凝血酶原因子的半衰期为72h。所以,口服华法林真正起作用至 少需要3天，抗凝的最大效应时间为7296h，抗血栓形成的最大效应时 间为6天。因此，对急需抗凝者应同期优先选用肝素或低分子肝素，一 般在全量肝素已出现抗凝作用后，再以华法林进行长期抗凝治疗。同时 其疗效于给药57日后才可稳定，对维持量的足够与否须观察57日才 能加以判断。 监护华法林的初始剂量 增加华法林的初始剂量并非能加速已合成的因子清除，高剂 量反而会因为蛋白C和蛋白S的合成减少和迅速清除而致初始阶段呈 高凝状态，甚至出现血栓。因此，华法林初始剂量为510mg，目前 国内多推荐为3mg。如需快速抗凝可同时给予肝素，两者至少重叠使 用4日，达到治疗标准2日后停用肝素。对华法林敏感者、老年人、 出血高危倾向者，起始剂量应相应减少。华法林的吸收、药动及药 效学受食物、遗传、疾病状态多因素影响，因此服后要通过监测凝 血酶原时间(PT)及国际标准化比(INR)来保证治疗安全性。 华法林 注意华法林所致的出血 华法林过量易致出血，INR4时出血危险性增加，INR5时 危险性急剧增加。如出现抗凝过度、INR超范围，高危出血倾向， 应将华法林减量或停服，监测INR降至目标范围再从小剂量开始应 用。如有高危出血倾向，需将INR在24h内降至正常，可给予维生素 K1口服12.5mg。紧急纠正应缓慢静注维K1510mg(30min，静 注后恢复凝血功能需4h)。当有严重出血或INR20时，可应用维 K110mg、新鲜血浆和凝血酶原复合物缓慢静注。但高剂量维K1能引 起华法林抵抗，重新使用华法林时应同时给予肝素，直至患者恢复 对华法林敏感性。 华法林 注意监测国际标准化比率 华法林在治疗初期应每日监测国际标准化比率 (INR）， 稳定至少2日后可每周23次至第4周。研究表明华法林在治疗 开始的612周内出血的发生率最高，最好每周查1次。即使 INR稳定者，监测间期也不应超过46周。 华法林 华法林药物相互作用 该药在体内经细胞色素该药在体内经细胞色素P450P450氧化酶进行生物转化，为细胞色素氧化酶进行生物转化，为细胞色素P450 1A2P450 1A2、2C92C9、 2C192C19、3A43A4酶系统底物，应注意与经该酶系统代谢的药物共同使用时可能存在药酶系统底物，应注意与经该酶系统代谢的药物共同使用时可能存在药 物相互作用。物相互作用。 阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎宁、依他阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎宁、依他 尼酸、甲苯磺丁脲、甲硝唑、别嘌醇、红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗生尼酸、甲苯磺丁脲、甲硝唑、别嘌醇、红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗生 素、头孢菌素类、苯碘达隆、西咪替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨素、头孢菌素类、苯碘达隆、西咪替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨 基酚等基酚等增强增强本品的抗凝作用。本品的抗凝作用。 苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、维生素苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、维生素K K类、类、 氯噻酮、螺内酯、扑痛酮、皮质激素等氯噻酮、螺内酯、扑痛酮、皮质激素等降低降低本品的抗凝作用。本品的抗凝作用。 不能与本品合用的药物：盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素不能与本品合用的药物：盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素B B12 12、间羟胺、缩宫 、间羟胺、缩宫 素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等。素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等。 本品与水合氯醛合用，其药效和毒性均增强，应减量慎用。维生素本品与水合氯醛合用，其药效和毒性均增强，应减量慎用。维生素K K的吸收障碍的吸收障碍 或合成下降也影响本品的抗凝作用。或合成下降也影响本品的抗凝作用。 华法林 规避华法林的禁忌证 (1)严重肝肾功能不全、未控制的高血压、凝血功能障碍、近期颅内出 血、活动性溃疡、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、过敏和外 伤者禁用。 (2)于近日择期手术和术后3日及行脑、脊柱和眼科手术者禁用。 (3)对维生素K严重缺乏者，需及时停药。 (4)华法林易通过胎盘屏障致畸，导致流产和死胎率高达16%，妊娠早 期服用可致“胎儿华法林综合征”；妊娠晚期服用可引起母体和胎 儿出血、死胎。对先兆流产、妊娠期妇女禁用。 华法林 安全合理使用中成药 67 2 恰当选用恰当选用 含毒性药含毒性药 材中成药材中成药 1 正确使正确使 用药品用药品 说明书说明书 3 安全使安全使 用中药用中药 注射剂注射剂 68 n 药品说明书包含了药品安全性、有效性的重要科学信息，是指导医师 和药师用药的法律依据。同时药品说明书也是广大患者自我药疗，购 买和使用非处方药品的主要依据。 n 仔细阅读药品说明书给出的各项信息，学会使用药品说明书，以保证 安全、有效、合理地用药，尽可能避免和减少药品不良反应。 正确使用药品说明书 n 注意剂量疗程：有毒药、剧毒药在安全剂量范围内是某些疾病的有 效治疗药物，但如果治病求愈心切而一味地提高药物的剂量和延长 用药的时间，就容易引起严重的后果。诸多中药的不良反应都与超 剂量、长期使用有关。 n 注意用药方法：服用含乌头类的中成药时，常因冒受风寒、