导管相关性血流感染---1.ppt

导管相关性血流感染 中山大学附属第三医院特诊病区 龙红霞 导管相关性血流感染状况 在美国： vCRBSI院内最常见的感染之一(1020%)，ICU病人 有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天（ 2.530/1000中心导管天） v估计有10万40万例导管相关性血流感染 v一项调查分析结果显示： 2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI 的死亡率为19%； 金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著 高于其它细菌引起者； 凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率 为0.7%，显著低于其它细菌引起者； 2011年WHO估计，中低收入国家（包括中国） v显著增加治疗费用：大约$40000/生还者 v显著增加住院时间： 414天 v显著增加患者病死率：增加34倍 导管相关性血流感染的后果 导管相关性血流感染的定义1 导管相关性血流感染的诊断2 预防导管相关性血流感染的套餐行动4 导管相关性血流感染的治疗5 导管相关性血流感染的危险因素3 导管相关性血流感染定义 导管相关性血流感染(Catheter Related BloodStream Infection) 指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者 出现菌血症或真菌血症,并伴有发热（38）、寒颤或低 血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。 实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳 性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结 果的致病菌。 血管内导管类型简介 导管类型 穿刺部位 导管 长度 备 注 外周静脉导管 通常在前臂和手部静脉 3cm长期留置可引起静脉炎， 很少引起血流感染 外周动脉导管 通常做桡动脉穿刺，也 可穿刺股、腋、肱、胫 后动脉 3cm发生感染危险的小，很少 引起血流感染 经外周中心静脉 导管（PICC) 经贵要、头、肱静脉插 入，导管进入上腔静脉 20cm 非隧道式中心静脉导管中 ，感染发生率较低 中心静脉导管 经皮穿刺进入中心静脉 （锁骨下、颈内、股静 脉) 8cm大多数CRBSI与此类导管 相关 ，占全部CRBSI的 90% 肺动脉导管 Teflon导丝引导经中心 静脉（锁骨下、颈内、 股静脉）插入 30cm通常使用肝素封管，血流 感染发生率与CVCs相似， 经锁骨下静脉插入时感染 发生率低 CRBSI的常见致病菌 致病菌1986-1989 （%） 1992-1999 （%） 革兰阳性菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌 51 27 16 8 63 37 13 13 革兰阴性菌 大肠埃希菌 肠杆菌属细菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 19 6 5 4 4 14 2 5 4 3 假丝酵母菌88 关于血培养的正确观念 v 采血时间：预计寒战高热时 v 采血次数： 1.每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份 2.每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统 对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可清除 关于血培养的正确观念 接种血液数量 1.血液量是使血培养得到最佳 灵敏度的唯一最重要的因素 2.对于大多数2份血培养瓶，每 份应至少为10ml血液，最好为 20ml血液，分注在两个血培养 瓶内。2份血培养（4个血培养 瓶）应至少接种20ml血液，最 好为40ml血液 导管相关性血流感染的诊断 临床诊断标准（符合下列情况之一） v 静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑 v 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所 致） v 经血管介入性操作，发烧体温大于38，寒战或低血压， 无其他原因可解释 导管相关性血流感染的诊断 实验室诊断（保留导管） 一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管 内，两份血源的采血时间应接近且同时送检 导管外周静脉 条 件 结果判断 + CRBSI +导管较外周报阳时间快 120分钟或者导管细菌 浓度较外周高5倍 CRBSI -+培养为金葡菌或念珠菌属，并缺 乏其他感染的证据则提示可能为 CRBSI +-导管定植菌或污染菌 -非CRBSI 导管相关性血流感染的诊断 实验室诊断（不保留导管） 从独立外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪 下导管尖端5cm或近心端，送细菌室培养 导管尖端外周静脉1外周静脉2结果判断 +/-CRBSI -+/-培养为金葡菌或念 珠菌属，并缺乏其 他感染的证据则提 示可能为CRBSI +-导管定植菌或污染 菌 -非CRBSI Company Logo 导管相关血流感染危险因素（外在因素） 导管留置时间敷料的选择 导管留置部位 医护人员因素 静脉高营养治疗 导管的选择 外在因素 Company Logo 导管相关血流感染危险因素（内在因素） 原发疾病 的严重度 年龄 自身免 疫功能 营养状态 合并糖 尿病 内在因素 原发疾病 的严重度 年龄 自身免 疫功能 营养状态 合并糖 尿病 内在因素 Company Logo 预防导管相关性血流感染的套餐行动 置管后的预防 置管前的预防 最大化无菌屏障 手卫生 医护人员的培训 健康教育 Company Logo 手卫生-最佳的临床实践 Company Logo 手卫生-最佳的临床实践 容易产生遗漏容易产生遗漏 手掌手掌手背手背 Company Logo 手卫生-最佳的临床实践 Company Logo v 临床实验证实，有效的手卫生能够 显著降低耐药菌的影响，尤其对于耐药金黄 色葡萄球菌的影响 v在接触插管部位前后及插入、重置、触碰 时，均应严格执行手卫生程序。在对插管部 位进行消毒处理后，不应该触摸该部位 v更换导管操作时，在接触新的导管前，应 更换无菌手套 手卫生-最佳的临床实践 v 在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作 v 进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触 置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套 v 置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套 v 当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌 手套 v 更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可 手卫生-最佳的临床实践 Company Logo 最大化无菌屏障 在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最高级别防护 ，包括佩戴帽子、口罩或无菌手套，穿无菌手术衣，对 患者全身铺无菌单。 Company Logo CRBSI的置管前预防 v插管部位皮肤的准备 v插管部位的选择 v插管方法的选择 v穿刺套装的选择 Company Logo 插管部位皮肤准备 v 在进行周围静脉置管前，使用杀菌剂（如70%酒精、碘酒 或葡萄糖酸洗必泰等）进行皮肤消毒。 v 在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用 0.5%洗必泰进行皮肤消毒。若患者不宜使用洗必泰，则 可选用碘剂或70%酒精。 v 使用消毒剂后，应充分干燥后才行操作。 Company Logo 插管部位的选择 外周及中心导管 v成人应该选择上肢部位进行插管 v儿童上肢、下肢或头皮（新生儿或婴儿）部位均 可 v当治疗持续时间超过6天时，应使用中心导管或 经外周中心静脉导管（PICC） Company Logo 中心静脉导管 v 对于成人，应避免选用股静脉 感染风险：股静脉颈内静脉锁锁骨下静脉 v 当对成人放置非轨道式CVC时，应选择锁骨下静脉而非颈 静脉或股静脉 v 血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉 v 须接受透析的慢性肾功能不全患者，应采用造瘘等方式而 非放置CVC v 插管部位应尽可能远离开放伤口 插管部位的选择 锁骨下静脉、颈静脉和股静脉3种不同插管部位导管 相关感染、血栓和机械并发症发生率的差别 v导管相关感染并发症：与锁骨下静脉组比较，股静 脉组总的感染并发症是其4.57倍 v减少感染和血栓并发症风险的角度来看，非隧道中 央导管插管应尽可能避免选择股静脉，因为股静脉相 关感染和血栓并发症的风险均远远高于锁骨下静脉。 v有可能，应尽可能选用单腔中央导管，否则应密切 关注导管相关感染的发生 插管部位的选择 Company Logo 插管方法的选择 v 使用超声引导进行中心静脉置管（如果技术允许），以减 少反复插管试探次数和机械损伤并发症。超声引导技术仅 供接受过全面培训的人员使用。 v 当无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应 尽快更换导管，即48小时内。 Company Logo CRBSI的置管后预防 v穿刺点的观察 v插管部位敷料应用 v导管维护 v导管接头的消毒 v导管冲洗 Company Logo v 使用无菌纱布或无菌的透明、 半透明敷料覆盖插管部位 v 若患者易出汗或插管部位有血 液或组织液渗出，应选用纱布 覆盖，直至本问题解决 v 当敷料潮湿、松弛或明显污染 时，应及时更换 v 对于短期CVC置管部位，每3天 更换纱布敷料 插管部位敷料应用 Company Logo v 对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应该每7天更换敷 料。除非是患儿，因为移动导管的风险可能大于替换敷料 的收益。 v 更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若 患者有触痛、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感 染，应在彻底检查置管部位后更换敷料。 插管部位敷料应用 v 外周留置针 成人3-5天更换一次，儿童有临床指征时更换 v CVC,PICC,及透析导管 不常规更换导管，有临床指征时更换 v动脉导管和压力传感器 不常规更换动脉导管 v输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始 输注24小时内更换输液管 v根据制造厂的建议，输注异丙酚时应每6或12小时 更换输液瓶时更换输液管 导管维护 用力擦拭输液接头！ 导管接头的消毒 v使用无针连接系统接入静脉输液管 v使用无针连接系统时，分隔膜式输液接 头要优于机械阀输液接头，因为机械阀 接头可增加感染风险。 Company Logo 导管接头的消毒 Company Logo 导管接头的消毒 Company Logo 导管功能评估冲管封管 A-AssessC-ClearL-Lock A-C-L导管冲洗最佳实践标准 导管冲洗 v 抽回血-每次输液治疗前应检测导管的回血情况 穿刺期间-评估短外周导管是否已被恰当放置 留置期间-评估留置导管的开放情况 无回血则说明导管功能丧失 v 观察输液速度 v 冲、封管是否困难 导管功能的评估 Company Logo 湍流 层流 推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效 果 冲管方法 Company Logo v冲管装置的选择 一次性预冲式导管冲洗器 Company Logo 方法1（普通肝素帽） 推封管液至剩余0.5ml， 边推注药液边退针的方法拔出 注射器的针头 方法2（无针接头） 推封管液至剩余0.5ml 夹输液夹：一手持小夹子，一 手快速将延长管（拿捏输液接 头一端）推至输液夹底部 。 封管方法正压封管 Company Logo 夹闭导管 v维持导管腔内的正压效果，预 防血液回流至管腔 v断开或者置换输液器、延长管 、附加装置、无针接头等 Company Logo 宜采用专业护理包 Company Logo 医护人员的培训 v 教育医护人员明确血管内导管的应用指征、置入和维护导管的正确操 作、以及血管内导管相关感染的正确预防措施。 v 对进行血管内导管置管和维护的全体人员进行定期的知识和依从性评 估。 v 仅指定经过培训且有能力进行外周和中心血管内置管和维护的人员从 事本操作。 v 确保重ICU具有适当的护理人员水平。观察性研究表明，在护士对患 者的CVC进行管理的ICU，较高比例的“非专科护士”或较高的病人/ 护士比与ICU的CRBSI相关 。 Company Logo 健康教育 加强对患者的健康教育的力度 Company Logo 导管相关性血流感染的治疗 在决定CRBSI的治疗时，是否需要拔管是最重要的决策。 不拔管 由低毒力病原菌 引起的无并发症 CRBSI常不引起 深部感染，对抗 菌药物有效者 拔管 由中、高毒力病 原菌引起CRBSI 及有严重基础疾 病或免疫障碍者 伴有导管相关性 并发症者 拔管决定 导管相关性血流感染的治疗 CRBSI的抗菌治疗 v经验治疗：尽可能覆盖可疑致病菌降阶梯治疗 v疗程：抗菌素反应好，无并发症者10-14天； 导管已拔除仍持续菌血症、合并心内膜炎 、脓栓者抗菌药物维持4-6周； 合并骨髓炎者需6-8周。 展望 v 医务人员的合理操作：多个指南指出，监控和预防是今后 研究的重点和努力方向。 v 导管本身：虽然有些临床证据显示防污染抗定植导管能降 低CRBSI的感染率，但其是否常规应用于临床尚无定论。 练习题 1. 导管相关血流感染的定义（ ） A 带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症， 并伴发热（38.5）、寒战或者低血压等表现，除血管导管外没有其他明 确的感染源 B 带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症， 并伴发热（38）、寒战或者低血压等表现，除血管导管外没有其他明确 的感染源 C 带有血管内导管或者拔除血管内导管24h内的患者出现菌血症或真菌血症， 并伴发热（38）、寒战或者低血压等表现，除血管导管外没有其他明确 的感染源 D 带有血管内导管或者拔除血管内导管24h内的患者出现菌血症或真菌血症， 并伴发热（38.5）、寒战或者低血压等表现，除血管导管外没有其他明 确的感染源 2.为预防中心静脉导管引起的相关感染，哪项措施不正确（ ） A置管部位铺大无菌单，严格无菌操作 B置管人员戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术