髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用.ppt

髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用 同济大学附属同济医院骨科 俞光荣 踝关节的新认识 德国上、下踝关节的概念 上踝关节：胫腓距关节 下踝关节：距下关节 上下踝关节万向关节 使人适应站立或行走在畸屈不平的路面 预测踝关节融合后10年内距下关节必然发生骨关节炎 一般融合位置 功能位，为直角中立位即90o位 背屈小于5o、中立位至5o外翻、外旋0一 15o、中立位或者轻微后移效果最好，并 避免内翻畸形 融合 90o容易发生邻近关节骨性关节炎 特殊情况融合的位置 农村妇女以固定于跖屈0一 l0o位 城市女性跖屈10一15o位； 男性以0 一5o位为宜 肢体短缩马蹄足，可以跖 屈些 下垂足可以背屈些 髓内钉固定的优缺点 优点 符合生物力学原理，固定可靠，利于愈合 软组织损伤轻，避免伤口愈合问题 提高病人的耐受力 并发症的发生率低 缺点 价格昂贵 损伤距下关节 髓内钉固定主要适应证 踝关节伴有距下关节骨性关节炎 创伤性踝关节和距下关节炎 距骨坏死的胫跟融合 肿瘤切除后的骨缺损炎 失败的关节置换/ 失败的踝关节融合 类风湿性关节 踝关节脆性骨折 Charcot关节病 严重失神经或失动力性的足部麻痹性瘫痪 严重获得性平足畸形 手术禁忌症 该手术禁忌症很少，因为许多这样的病人正考虑或 已接受膝下截肢作为最好的重建措施 血液循环障碍可能需要在术前再血管化。 关节内或骨折部位的现有感染或原有针道感染最好 采用清创或外固定器治疗。 术前准备 结合临床检查、影像学特征及患者症状，评估后足 关节的病变和畸形程度 临床评估：主要为手术部位软组织、血供以及是否 存在神经病变 术前准备 踝关节负重正侧位及踝穴摄片 Brodens位摄片：有助于距下关节和跗横关节评估 胫距跟骨轴线位摄片：评估后足的力线情况 依据X片模板来选择合适的植入物 AP LP Mortise Brodens位片 Broden位指下肢伸直，踝微屈曲，足内旋与暗盒约成45，以 下胫腓联合为投照中心，球管向头侧倾斜10、20、30、40摄 片，可显示后距下关节由后向前的不同部分。 术前准备髓内钉选择 专家级后足融合髓内钉 EHAN(Expert Hindfoot Arthrodesis Nail) De-puy公司versaNail后足髓内钉 普通股骨髓内钉 术前准备 体 位：仰卧位，术侧臀下垫沙袋呈半侧卧位 麻 醉：全身麻醉 止血带：麻醉成功后上大腿止血带 手术方法 外侧切口：由外踝尖近侧5 10cm开始沿腓骨向下作外侧 切口，延伸过外踝后向前弯曲 至第4跖骨底。此切口可以同 时显露踝关节和距下关节 切口前后分别为腓浅神经和腓 肠神经。 做全厚皮瓣，显露腓骨骨膜 和趾短屈肌 在踝关节水平以上34cm 以450角截断腓骨，截骨时 注意保护两侧软组织 畸形较轻者不用截除腓骨， 但要清除干净剩余的关节面 对于畸形严重者，还需游离 距骨和跟骨，整复足部纵向 排列 跟骨前突 跟骨后侧面 腓骨远端 胫骨前面 距骨 腓骨切除后清除显露解剖结构 内侧切口 在踝关节前内侧，沿胫前肌腱 内侧做一35cm纵行切口，暴 露内侧踝关节 用Cobb挺挺开踝关节间隙，用 薄层撑开器从内侧撑开关节间 隙，剥离清创胫距关节外侧半 关节面。然后将薄层撑开器置 于外侧关节间隙，对内侧半关 界面剥离清创 关节面清理胫距关节 用摆锯切除胫骨远端关节面 。截骨时应考虑畸形特征 切除时由外向内、由前向后 ，应避免造成内踝骨折和后 侧软组织损伤。 关节面清理 用骨刀清除内侧剩余的关节 面，清创时从内侧间隙截去 1cm厚度的骨，内踝和距骨上 关界面内侧各5mm 胫骨远端关节面 内踝 骨刀 距骨 关节面清理距下关节 将切除的胫骨远端关节面 取出 此步完成后以平行方向用摆 锯行距骨关节面截骨 在踝关节清理完成后，用撑 开器置于跗骨窦，撑开距下 关节面，将关节软骨清理干 净，直至健康的软骨下骨 关节面清理- 注意事项 用刮匙或高速电动磨头清理关节面时，避免过度刮除关节面 的硬化区域，以免导致较大骨缺损，降低关节融合的成功率 在关节面清理时用冰盐水冲洗以防止骨热坏死 对于畸形较严重的患者，用摆锯或骨凿切出平行的横行胫距 关节面，用3.5mm钻头打通道，以促进融合 尽量避免切除全部内踝，以降低损伤三角支动脉的几率 骨缺损较多导致患肢缩短2cm，需植骨填补骨缺损 关节面清理完成，并对位 良好后，用克氏针由外上 斜向内下临时固定踝关节 和距下关节 导针较中线靠前，避免妨 碍距骨中部和胫骨髓腔 关节准备好后，取踝关节背/跖屈中立位，相对于胫骨脊 5度外旋，后足5度外翻，保持跖行足。另外，相对于胫骨 中轴将距骨内移。避免距骨过度后移 足底切口 用C臂机摄跟骨和足 底侧位片，在跟骨底 脂肪垫约前中1/3交 界处确定螺钉的位置 植入位置因患者的足 型而异，弓形足患者 稍近，而外翻畸形者 稍远。因个体差异， 植入位置需通过外侧 位透视片确定 足底切口 在足跟中线处做34cm纵行切口。（2、3跖骨中间垂线 ，交点在跟骨脂肪垫前中1/3处）直接切开足底筋膜，剥离 至跟骨 用较窄的霍曼牵引器轻柔的将神经血管束（包括足底外侧 神经和动脉）向内牵开 将导向器沿导针放入，使导向器的前端竖直抵于足底跟骨 皮质 插入导针 沿导向器用电钻打入导 针至胫骨髓腔内。通过 正侧位透视确定导针在 胫骨轴线上 对于髓腔较大的患者， 确定导针的位置在髓腔 内即可 插入导针 透视评估髓内钉的位置和长度 手动扩孔至胫骨远端骨骺。在 透视下调整好套管的位置 对于骨质硬化的患者，需用 8.5mm的扩髓器扩大髓腔 近端弹性扩髓 透视下更换球头导丝插入胫骨髓腔 。透视确保球头导丝在胫骨中央 以每次0.5mm的变化，逐渐增加铰 刀的直径，直到最终直径髓内钉 直径0.5mm 在扩孔时注意保持后足良好的对线 。因为在扩孔时术足有跖屈的倾向 ，避免髓内钉插入时发生马蹄足 导向加压装置插入 将选好的髓内钉装于 加压导向装置 在插入髓内钉前先在 体外用核实导向器的 准确性 导向加压装置插入 沿导丝手动插入髓内钉，直到插 入受阻，然后拔出导丝 用锤敲击锤垫使髓内钉继续插入 。如果阻力过大需扩髓，避免强 行插入导致的胫骨干骨折。 不要直接敲击靶向装置 导向加压装置插入 如置入过程中后足发生对 线不良，应取出髓内钉继续 扩髓。一般髓径每扩大 1mm对线就会纠正23度 如果插入过程中发生骨折 ，更换为较长的髓内钉 髓内钉最终定位 经透视确定远端钉孔在跟骨和距骨内 最好远端两个钉孔在 跟骨，第三个 钉孔在距骨。侧位远端第二钉孔 位 于载距突 最好髓内钉远端应与跟骨皮质持平或 被覆盖。特别是扁平足患者，髓内钉 远端应该高于跟骨最低点5mm。 如果髓内钉远端高于跟骨负重面也可 以接受 植骨 如髓内钉的位置确定，用植骨填补较大的骨缺损 植骨材料：腓骨颗粒、同侧近端胫骨、髂骨和/或人 工骨 以上植骨材料可合并使用富血小板血浆促进骨愈合 和融合 远端螺钉固定 髓内钉位置确定后，用 图中紫色装置固定远端 5.5mm皮质螺钉 在透视下通过正侧位片 确保螺钉位置正确 手动加压 远端螺钉置入，植骨填充好关节间隙后用锤敲击锤 垫23次加压 拆除导向装置 在远端螺钉固定好之后，按住导向装置“肘部”的按钮解开装置 长臂。 旋转导向装置的长臂至术肢内侧，直到位置锁定 加压靶向装置固定 在加压钉插入前，逆时针彻底松解加压旋钮，并评估术肢旋 转情况，因为存在内旋趋势 在近端加压钉架的远侧孔做穿刺。将套针通过靶向装置插入 直至骨面 自远向近分别打入2根自钻自攻钉，避免过长 。 加压 将Tommy棒插入加压旋钮孔内顺时钟旋转来对胫距关 节轴向加压。通过校准窗完成加压可达10mm 近端固定 确保导向加压装置上的绿色架 子位置恰当 相应部位作3mm长的纵行切口 。用合适长度的4.5mm螺钉固 定近端 在另一个钉孔置入第二枚近端 螺钉锁定髓内钉 关闭切口 在正侧位透视胫骨全长和后足，确保髓内钉对线和 螺钉位置良好，且无医源性胫骨干骨折 评估满意后，用扳手去掉加压钉和加压靶向装置， 在髓内钉远端加上钉盖。 对于髓内钉远端埋于跟骨皮质内，需加盖钉帽 外侧切口放置引流后逐层缝合。 术后处理 根据对皮肤坏死风险性的估计，用棉垫包裹伤口并 用U形夹板固定57天 如果肿胀许可，则改为非负重的短腿管型石膏固定 术后23周拆线，更换石膏。继续不负重步行6周 然后改为行走石膏再保护46周，逐渐增加负重 术后2W、4W、6W和12W复诊时X线检查 并发症 深部感染清创、翻修或膝下截肢 延迟愈合、不愈合继续非负重管型制动，再次植 骨或附加内固定 畸形愈合轻度可保守处理，重度需矫正胫骨远端 干骺端截骨和再次内固定 应力骨折简单固定并调整负重情况 内固定失败取出内固定，抗生素联合坚强的外固 定，有些情况需行膝下截肢 EHAN （Expert Hindfoot Arthrodesis Nail） 主 钉 10mm, 12mm 和 13mm 三种直径 150mm, 180mm 和 240mm 三种长度 分左/右侧，外偏弧度设计 锁定内植物 5.0mm 锁定螺钉 / 26 mm - 100 mm 6.0mm 锁定螺钉 / 48 mm - 125 mm 螺旋刀片 45mm 100mm 尾帽，分标准或螺旋刀片锁定尾帽 手术方法进针点 与胫骨髓腔一致（侧位片） 跟骨外侧柱的中心（正位片） 图中 为传统髓内钉进针点 EHAN优点 防止损伤跖外侧神经及动脉 增加跟骨内稳定性 恢复足3050外翻，改善步态 防旋钉可以分散跟骨内应力，适用骨骨质疏松患者 跟骨6mm锁定钉由后向前为跟骰关节融合提供