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文档简介
小儿惊厥病例分析 病历介绍 o女,2岁 o主因“间断咳嗽3天,发热1天伴抽搐2次”入院。 o现病史: 患儿于入院前3天出现流涕、轻咳,家长自服“小儿感冒 冲剂”,流涕消失,咳嗽略有加重,有痰,入院前2天加服“儿 童咳液”好转不明显,入院前1天出现发热,最高体温39.1 ,口服“泰诺林”体温下降不明显,并于入院前6小时抽搐1次 ,表现为双眼上吊,咬牙,颜面口唇发绀,四肢发硬抖动,呼 之不应,持续约2分钟缓解,缓解后入睡,醒后精神反应稍弱 ,间隔4小时后再次如上抽搐1次,抽后体温38.8,急来我 院,以“发热抽搐原因待查”收入院。 患儿病以来精神稍弱,进食少,无呕吐,睡眠好,二便正 常。 o围生期:G1P1,足月顺产,生后哭声响亮,无患病及抢救史 。新生儿期黄疸不重。 o生长发育史:无特殊,智力体力发育同正常同龄儿童。 o既往史:8月至1岁8月共有3次热性惊厥,抽时体温38.5 以上,1-3分钟缓解。平时脾气大,有情绪诱因时大哭后有呼 吸暂停,颜面发绀,头后仰,四肢发硬现象,数秒-半分钟缓 解。 o家族史:舅舅、父亲年幼时有热性惊厥史,堂哥有“癫痫”, 现服药治疗。 入院查体: oT 38.2,R 30次/分,P 120次/分。神志清,精神稍弱, 热面容,抱入病房,查体欠合作。全身皮肤未见异常,浅表淋 巴结未及。面纹对称,眼球运动灵活到位,咽红,扁桃腺不大 。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。呼吸促,口周稍青,未 见鼻扇及三凹征,双肺呼吸音粗重,闻及少量痰鸣音及细湿罗 音。心音有力,律齐,心前区未闻及杂音。腹软,肝脾不大。 四肢活动无异常,肌力肌张力正常,生理反射正常引出,病理 反射阴性,脑膜刺激征阴性。 o辅助检查: n血常规:WBC 11.6*109/L, N62%, L37%,M 1%,Hb 124g/L,Plt 193*109/L n胸正位片:双肺纹理粗多,右下肺少许片影,心影不大。 提问1 o本病例特点? n2岁幼童 n急性发病 n咳嗽3天,2天后高热抽搐,为全面性发作,共两次 ,间期精神反应可,无呕吐。 n查体: T 38.2,神志清,精神稍弱,咽红,呼吸 促, R 30次/分,口周稍青,双肺呼吸音粗重,闻及 少量痰鸣音及细湿罗音。心腹查体无异常,神经系统查 体未见异常体征。 n既往:有发热惊厥史 n有癫痫及热性惊厥家族史 n辅助检查:血常规:白细胞增高,分类以中性细胞 为主;胸片提示双肺纹理粗重,右下肺少许片影。 提问2 o本病例初步诊断? n发热抽搐原因待查 n支气管肺炎 提问3: 关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些? o中毒性脑病 n支持点: o患儿于呼吸道症状加重期出现惊厥症状 o查体:精神稍弱,呼吸促,口周稍青,双肺闻 及少量痰鸣音及细湿罗音。 o辅助检查:血象高,中性分类为主;胸片提示 肺炎改变。 n不支持点: o病情极期无呕吐、惊厥间期无精神烦躁等颅压 增高表现。 o查体:精神稍弱,余神经系统未见异常体征。 n进一步鉴别检查 o脑脊液检查 中毒性脑病 是儿童时期比较常见的一种中枢神经系统病变 表现类似脑炎 与感染中毒及过敏有关,而非病原体直接侵入脑组织。 临床表现:在原发病的过程中,突然出现的中枢神经系统症状。原 发病常为败血症、中毒性菌痢等。 病理改变脑实质有充血、水肿、广泛的小出血点,少数病例有脑小 血管损害,无明显炎病表现。 神经系统无定位症状。 脑脊液:压力稍高,有时蛋白稍增高 提问3: 关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些? o中枢神经系统感染 n支持点: o表现为发热抽搐 o查体:精神稍弱 n不支持点: o惊厥间期无明显烦躁或嗜睡、呕吐症状 o查体除精神稍弱外,无明确神经系统阳性体征 o既往有热性惊厥史 n进一步检查 o脑脊液检查 o头影像学检查 提问3: 关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些? o高热惊厥 n支持点: o既往有热性惊厥史 o有热性惊厥家族史 o本次于高热时出现惊厥,间期精神反应尚可,不伴有颅 高压症状 o查体:脑膜刺激征阴性 n不支持点: o惊厥间期精神稍弱 n进一步检查: o头影像学 o脑电图 提问3: 关于本患儿惊厥的主要病因考虑有哪些? o感染诱发癫痫发作 n支持点: o有癫痫家族史 o感染诱发多次惊厥发作 o查体未见明确神经系统阳性体征 n进一步检查: o脑电图 提问4:为进一步明确惊厥诊断,需要完善那些化 验检查?所做检查目的? o血液生化检查 n目的:了解有无电解质失衡及其他代谢异常导致惊 厥发作。 n结果:血糖、血氨、电解质、肝肾功能正常 o头部影像学检查 n目的:了解有无先天脑发育异常、感染性疾病导致 惊厥发作。 n头MRI:脑内结构未见明确异常,脑实质未见异常 信号,双侧海马对称。 提问4:为进一步明确惊厥诊断,需要完善那些化 验检查?所做检查目的? o脑脊液检查 n目的:除外神经系统感染性疾病 n结果: o常规:外观清亮,细胞数10*106/L,N46%, L54% o生化:糖8.6mM/L,氯化物116mM/L,蛋白 0.4g/L o病毒抗体检测:HSV-IgM, EB-IgM, CMV- IgM,Cox-IgM均阴性 o脑电图检查 n目的:协诊是否存在癫痫 n结果: o入院常规EEG:背景活动慢波增多,余未见异常。 o体温正常后2周常规EEG:睡眠期双侧额、顶散在中高波 幅尖波。 目前诊断: o热性惊厥 o支气管肺炎 提问5: 热性惊厥的分型原则是什么?本患儿分型? o热性惊厥简单型和复杂型的鉴别 n首次发作年龄:6月-5岁? n惊厥发生时间:发热24小时之内? n惊厥时体温:38.5以上? n惊厥持续时间:15分钟以内? n惊厥频率:?次/1次热程或?次/年 n惊厥时表现:全面或局部? n神经系统查体:有无阳性体征? n体温正常2周后脑电图:是否有痫样放电? o本患儿分型? n高热惊厥复杂型 提问6: 热性惊厥和癫痫的关系是怎样的? o热性惊厥具有显著的遗传倾向,并与癫痫有共 同的遗传因素。 o一般人群的癫痫发生率:0.3%-0.5% o热性惊厥患者约2-10%发展为癫痫 提问: 热性惊厥发展为癫痫的高危因素是什么? o高危因素: n神经发育异常 n复杂热性惊厥 o具备1项者,其癫痫发生率为6%-8% o2项者为17%-20% o3项者达50% n癫痫家族史 n热性惊厥发作时发热持续时间:越短危险性越高 o有统计显示无上述任何危险因素者7岁时癫痫发生 率为1%;具一项危险因素者为2%;具2 项-3项危 险因素者达10%。 提问7: 惊厥、痫样发作与癫痫的关系如何? 惊厥(convulsion)是由于多种原因使大脑神经元暂 时性功能紊乱的一种表现,发作时全身或局部骨骼肌 群突然不自主收缩(阵挛、强直、强直阵挛等),常 伴有不同程度的意识障碍。 o癫痫(epilepsy)是多种原因所致的慢性脑功能异常综 合征。由于大脑反复性、阵发性的异常放电,导致临 床上重复出现的临床发作。因此,癫痫具备反复发作 性,短暂性,刻板性和多样性的基本特征。 o痫样发作(epileptic seizure,seizure, attack) 是癫痫的症侯,是由于大脑过度或同步 神经元异常放电引起的一过性体征或/和症状,大 脑放电部位和皮层结构特点决定临床发作的表现 。 n痫样发作包括惊厥和非惊厥性发作 n只有长期、反复的痫样发作才能诊断为 癫痫。 抽搐、惊厥、痫样发作与癫痫的关系 痫性发作 癫痫 非惊厥发作 抽搐 惊厥发作 提问8: 惊厥与类惊厥发作如何鉴别? 屏气发发作惊厥 明显诱显诱 因有无 发发作时间时间清醒时时日夜均可出现现 呼吸暂暂停全出现现不一定 紫绀绀与惊厥的关系先紫绀绀后惊厥先惊厥后紫绀绀 角弓反张张常见见到偶可见见到 脑电图脑电图正常异常 提问9: 本患儿如入院后再次惊厥,如何处理?如何用药 ? o一般处理: n去枕平卧通畅气道 n患儿有肺炎,注意痰堵必要时吸痰 n口腔放置压舌板防咬伤 o止惊:按压人中 o必要时紧急用药: n有静脉通道:安定3-6mg/次静脉缓慢推注,速度为 1mg/分,注意呼吸、脉搏和血压 n无静脉通道: o10%水合氯醛6ml+6ml生理盐水灌肠 o苯巴比妥60mg肌肉注射 提问9: 本患儿
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