慢阻肺致颅内静脉窦血栓形成10例临床分析.doc

KKME-专业医学搜索引擎/慢阻肺致颅内静脉窦血栓形成10例临床分析作者：杨梅，刑林 作者单位：济南市第三人民医院急诊科，济南 250101 【关键词】 慢性阻塞性肺病；颅内静脉窦血栓 颅内静脉窦血栓形成是脑血管疾病中一种特殊类型，多由颅内感染、口服避孕药等引起，过去认为发病率低，临床很少见，随着近年影像学的发展，诊断率逐渐增加；而慢性阻塞性肺病(COPD)是一种临床常见疾病，除发作时合并感染外，部分病例由于合并缺氧性肠病往往有胃纳差、水电解之紊乱、消耗状态等，易致血液高凝状态。本文观察到COPD并发颅内静脉窦血栓形成病例，并对本院近5年收治的资料完整的10例进行总结分析如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 男6例，女4例，年龄最小55岁，最大78岁，平均66.4岁；发病到入院时间最短2天，最长40天，平均14.8天。COPD急性发作8例，伴有纳差5例，伴有发热5例，腹泻后发病2例，有高血压病史2例，肺癌术后1例，长期大量吸烟1例，无明确病因1例。 1.2 症状及体征 不同程度头痛8例，伴恶心、喷射性呕吐3例，视力下降2例，双眼同向偏盲1例，抽搐呈癫痫持续状态2例，病程中合并左下肢深静脉血栓形成1例，单侧眼球突出伴活动受限逐渐累及对侧1例，双眼外展不全2例，偏瘫4例，项强、双侧克尼格征阳性5例，不同程度意识障碍4例，尿便障碍2例。 1.3 辅助检查 眼底视乳头水肿6例，腰穿脑脊液压力均升高，脑脊液化验正常8例，白细胞升高1例280106/L，多核大于单核，脑脊液涂片检菌及细菌培养均阴性。血性脑脊液1例。血常规白细胞升高1例16.9109/L，中性细胞比率85%；血小板升高1例480109/L，甘油三酯升高2例，分别为11.8mmol/L、14.0mmol/L；纤维蛋白原升高1例6.2g/L，头颅CT发现双侧放射冠区多发小片状低密度灶，双颞、顶叶小片状高密度出血灶4例，进一步查头颅MRI发现上矢状窦血栓。直接MRI检出矢状窦血栓1例，海绵窦血栓2例。头颅CT发现一侧小脑片状低密度灶伴片状高密度出血灶，MRV示窦汇、横窦和乙状窦部分血栓1例，MRV直接检出直窦血栓1例，DSA示直窦血栓1例。 2 治疗及结果 首先针对病因治疗，感染时给予足量的抗生素，必要时联合应用。对脱水病人给予补液。没有出血而纤维蛋白原升高的给予降纤治疗，纤溶酶首次200IU隔日100IU共7天，结束后给予抗凝，监测血液化验指标。血小板升高的病例给予抗血小板聚集，血脂升高给予降脂治疗。无出血倾向的均给予抗凝治疗，低分子肝素钠5 000AxaIU 每12小时1次，腹部皮下注射，监测血液化验指标，如无异常连用15天20天。有少量出血的谨慎抗凝。降颅压，持续用药14天28天。住院最长32天，最短28天，癫痫持续状态2例自动出院后死亡。半年后随访死亡1例，双目失明1例，视力好转1例，头痛缓解5例，2例头痛减轻，恶心、呕吐症状缓解。偏瘫4例均好转，生活可自理。 3 讨论 阻塞性肺病患者由于缺氧和感染，继发性红细胞增多，红细胞膜骨架蛋白发生质和量的改变，粘弹性降低，从而导致红细胞变形性减退，红细胞的聚集性也增强。加之缺氧使毛细血管痉挛通透性增加，体液外渗，血液浓缩。肺组织慢性损伤导致血纤维蛋白原升高，长期反复感染导致免疫球蛋白升高，易致血液粘度升高。在急性发作期，上述变化更为明显，使全血高切粘度、全血低切粘度、血浆粘度均明显增高。导致血液凝固性增加成为血栓前状态，易在各脏器发生微血栓引起MODS。本组资料显示高粘度血症者并发MODS的发病率为31.8%，无高粘血症者仅为20.5%，差异具有显著性意义。现主张使用低分子右旋糖酐或6%羟乙基淀粉，同时加用肝素等抗凝治疗，可改善COPD患者的高粘高凝状态，有助于降低MODS的发生。 颅内静脉窦血栓与动脉血栓有很大不同，静脉窦血栓起病形式多慢性起病，亚急性次之，即使突然抽搐发病的病人，如果仔细追问病史也能发现抽搐发病前已有头痛症状，临床表现复杂多样，诊断困难，缺乏特异性1。本组8例有明确的病因，另外2例中1例未查到明确病因，1例除有长期大量吸烟外，无其他原因，吸咽可加速动脉的退行性变，是否对静脉窦有直接作用有待进一步研究。本组病例以头痛（80%）最多见，依次为视力下降、各种眼症、轻偏瘫、抽搐等，而动脉血栓起病突然，呈卒中样，临床症状典型，有与血栓相应部位一致的明确的神经系统定位体征。对头痛的病人要详细检查眼底，测脑脊液压力，对疑似病例特别是原因不明的高颅压患者可首选CT扫描，排除其他情况，了解有无出血，指导下一步治疗，必要时查MR。对临床拟诊静脉窦血栓形成的应首选MR扫描，应用MRI加MRV技术进行综合判断，较之DSA更方便更有优势，欲行介入溶栓治疗时可行DSA检查。治疗方面：（1）积极查找病因，针对病因治疗；（2）降颅内压；（3）溶栓、抗凝是主要的治疗原则2，溶栓分全身静脉溶栓和局部静脉及局部动脉选择性溶栓两种，但目前无统一标准；（4）纤维蛋白原高无出血者可降纤治疗。 抽搐呈癫痫持续状态的病例预后差，本组2例均死亡。预后和病情轻重还与颅内静脉窦血栓发生的快慢、侧支循环建立的多少、血栓的范围、程度有关。治疗后大多都留有不同程度的后遗症状和体征，所以颅内静脉窦血栓重在预防。 【参考文献】 1 绕明俐，林世和.脑血管疾病.北京：